Surat Kuasa Kematian [PDF]

Citation preview

SURAT KUASA



Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ............................................................................................ NIK : ............................................................................................ Pekerjaan : ............................................................................................ Alamat : ............................................................................................ Dengan ini memberikan kuasa kepada : Nama NIK Pekerjaan Alamat



: : : :



............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................



Untuk mewakili diri saya selaku ahli waris melakukan pelaporan pencatatan sipil ke Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Kulon Progo mengenai Pencatatan Kematian atas nama : .......................................................................................................................................... Mengingat keadaan diri saya tidak mampu untuk melakukan pelaporan karena : faktor usia, sakit keras, catat fisik, cacat mental, atau sebab lain (coret yang tidak sesuai). Untuk pemegang kuasa ini diberi hak untuk menghadap dan memberikan keterangan di muka pegawai Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Kulon Progo, mengajukan buktibukti dan saksi-saksi yang diperlukan guna kepentingan penyelesaian Pencatatan Kematian. Demikian Surat Kuasa ini saya buat agar dapat dipergunakan seperlunya. ……………………………,



Yang Diberi Kuasa



-



-



Yang Memberi Kuasa Materai Rp.6.000,-



…………………….............................



……………..................................