13 0 42 KB
SURAT PERNYATAAN NIKAH AGAMA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : I.
Nama
:
Tempat, Tanggal lahir:
II.
Usia
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Menyatakan bahwa
:
Nama
:
Tempat, Tanggal Lahir : Usia
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Adalah istri saya yang sudah saya nikahi secara sah menurut hukum agama Islam pada tanggal ............................................dalam keadaan sadar dan tanpa adanya paksaan dari pihak manapun. Demikian pernyataan nikah ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Jika di kemudian hari terjadi hal-hal yang tidak diinginkan, maka saya bersedia untuk bertanggung jawab sesuai hukum yang berlaku.
....................,..............................2021 Yang Menyatakan
(Muryanto)
Saksi I
................
Saksi II
Wali Nikah
.......................
..........................
Penghulu
............................