Surat Pengantar Rujukan Luar Daerah [PDF]

Citation preview

RUMAH SAKIT ISLAM GORONTALO JLN. Prof. HB. Jassin No. 334 Telp. (0435) 8780886



No : /RSIG/I/2017 Lamp : 2 (dua) Lembar Hal : Pengantar Rujukan Luar Daerah



Kepada Yth, Direktur RSU Islam Faisal Di Makassar



Bersama ini kami sampaikan pengantar rujukan pasien untuk dapat ditangani selanjutnya.



Nama



: dr. Dharma Balango



Alamat



: Kel. Dulalowo Timur Kec. Kota Tengah Kota Gorontalo



No BPJS



: 0000139679921



Catatan medis system rujukan terlampir. Mohon penanganan selanjutnya, sebelumnya kami ucapkan terima kasih..



Gorontalo, 17 Januari 2017 Direktur RS Islam Gorontalo



dr. Dachlan Monoarfa



Lampiran 1



RINCIAN BIAYA RAWAT INAP RSIG NAMA PASIEN



: Tn. Yusuf Dungga



RUANGAN



: VIP - A



TANGGAL MASUK



: 26 Maret 2014



TANGGAL KELUAR



: 29 Maret 2014



DOKTER YANG MERAWAT



: dr. A.R. MOHAMAD, Sp. PD



No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11



Ruangan Visite dr.Specialis Follow UP Rawatan Tindakan Medis Laboratorium RSIG Laboratorium RSIG CM BHP UGD Resume



Uraian 3 x Rp. 245.000 3 x Rp. 55.000 3 x Rp. 20.000 3 x Rp. 80.000 (tgl.26/03-2014) (tgl.27/03-2014)



Jumlah Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.



735.000 165.000 60.000 240.000 200.000 280.000 65.000 25.000 35.000 200.000 100.000



TOTAL



Rp.



2.105.000



Direktur



Dr. Elson Djakaria, Sp.OG



RUMAH SAKIT ISLAM GORONTALO JLN. Prof. HB. Jassin No. 334 Telp. (0435) 8780886



No



: 009 /RSI-GTLO/I/2014



Gorontalo,



24



Januari 2014 Lamp : 1 (satu) lbr Hal



: Tagihan Rawatan



Kepad Kepada Yth. Pimpinan PT. Asuransi Umum BUMIDA Cabang Gorontalo DiGorontalo



Assalamu Alaikum Wr.Wb. Dengan hormat, Segala puji kita panjatkan kehadirat Allah SWT karena atas Izin-Nya hingga sampai saat ini kita semua dapat melaksanakan aktivitas sehari-hari. Amin Berdasarkan jaminan Asuransi Kesehatan dengan nomor polis 0901.43.2013.07.0001 jangka



waktu



19



Tn. Dirtan Hunowu,



Agustus



2013



s/d



19



Agustus



2014



dengan



peserta



utama



maka dengan ini kami sampaikan tagihan biaya rawat inap pasien



atas nama Ny. Noni Ahmad yang dirawat di Ruangan Paviliun Rumah Sakit Islam Gorontalo. Sebesar Rp. 6.341.450 (Enam juta tiga ratus empat puluh satu empat ratus lima puluh rupiah). Tagihan rawatan ini dapat dibayarkan langsung/tunai atau ditransfer ke rekening RSI Gorontalo Bank Muamalat Cabang Gorontalo No.Rekening : 8110023710 Demikian penyampaian kami, atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.



Wabillahi taufiq walhidayah Wassalam’alaikum warahmatullahi wabarakatuh



Direktur



Dr. Elson Djakaria, Sp.OG



Lampiran 1



RINCIAN BIAYA RAWAT INAP RSIG NAMA PASIEN



: Ny. Noni Ahmad



RUANGAN



: PAVILIUN



TANGGAL MASUK



: 11 Januari 2014



TANGGAL KELUAR



: 18 Januari 2014



DOKTER YANG MERAWAT



: dr. A.R. MOHAMAD, Sp. PD



No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12



Ruangan Visite dr. Umum Follow UP Rawatan Tindakan Medis Obat Laboratorium RSIG CM Ronthgen / USG BHP UGD Resume Medis



Uraian 7 x Rp. 350.000 8 x Rp. 80.000 7 x Rp. 20.000 7 x Rp. 120.000



(tgl.13/01-2014) (tgl.13/01-2014)



Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.



TOTAL



Jumlah 2.450.000 640.000 140.000 840.000 215.000 1.421.950 197.500 25.000 155.000 45.000 112.000 100.000



Rp.



Direktur



Dr. Elson Djakaria, Sp.OG



6.341.450



RUMAH SAKIT ISLAM GORONTALO JLN. Prof. HB. Jassin No. 334 Telp. (0435) 8780886



No



: 002/RSI-GTLO/ST/II/2013



Gorontalo,



15



Februari 2014 Lamp : 6 (enam) lbr Hal



: Tagihan selisih biaya rawat inap



Kepada Yth. Bapak Hi. Abdullah Karim DiGorontalo Assalamu’alaikum Warahmatullohi Wabarakatuh Dengan hormat,



Dengan ini kami sampaikan bahwa tagihan rawat inap Bapak yang kami klaim ke PT. Asuransi Bumida tidak terbayar seluruhnya karena selisih biaya ruangan yang tidak tercover oleh Jaminan Asuransi sejumah Rp. 2.128.200,(Dua juta seratus dua puluh delapan ribu dua ratus rupiah). Untuk lebih jelasnya perhitungan selisih tagihan rawat inap tersebut adalah sebagai berikut : No.



Waktu Rawat Inap



1.



Tgl. 28-06-2013 s/d 04-07-2013



2.



Tgl. 27-09-2013 s/d 09-09-2013 Jumlah



Jumlah Tagihan Rp. 6.618.200,-



Pembayaran Klaim



1.582.000,-



1.302.000,-



280.000,-



8.200.200,-



6.072.000,-



2.128.200,-



Rp. 4.770.000,-



Selisih Jumlah yang masih harus dibayar Rp. 1.848.200,-



Ket.



copy kwitansi terlampir copy kwitansi terlampir



Besar harapan kami agar selisih tagihan diatas segera di selesaikan. Demikian penyampaian kami, atas perhatian serta kebijaksanaan bapak kami ucapkan terima kasih. Hormat kami, Direktur



Dr. Elson Djakaria, Sp.OG



RUMAH SAKIT ISLAM GORONTALO JLN. Prof. HB. Jassin No. 334 Telp. (0435) 8780886



No



: 003/RSI-GTLO/ST/II/2013



Gorontalo,



15



Februari 2014 Lamp : 2 (dua) lembar Hal



: Tagihan biaya rawat inap



Kepada Yth. Ketua DPRD Provinsi Gorontalo DiGorontalo Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh Dengan hormat, Segala puji kita panjatkan kehadirat Allah SWT karena atas Izin-Nya hingga sampai saat ini kita semua dapat melaksanakan aktivitas sehari-hari. Amin



Sesuai



surat



pemberitahuan



dari



PT.



Asuransi



Umum



Bumida



No.



08-



I/Bmd/Gtlo/Sp/II/2014 tentang berakhirnya Kontrak Askes DPRD Provinsi Gorontalo dan surat Ketua DPRD Provinsi Gorontalo No.160/DPRD/207/2014 tanggal 11 Februari 2014 perihal pelayanan Askes Anggota DPRD Provinsi Gorontalo, maka dengan ini kami sampaikan tagihan rawat inap Anggota DPRD Provinsi Gorontalo bapak Hi. Abdullah Karim. Perincian perhitungan tagihan biaya rawat inap terlampir.



Demikian penyampaian dengan harapan agar tagihan tersebut dapat segera diselesaikan, atas perhatian dan kebijaksanaannya kami ucapkan terima kasih.



Hormat kami, Direktur



Dr. Elson Djakaria, Sp.OG Tembusan : 1. Yth, bapak Hi. Abdullah Karim 2. Arsip RSIG



Lampiran 1



RINCIAN BIAYA RAWAT INAP RSIG NAMA PASIEN



: Bapak Hi. Abdullah Karim



RUANGAN



: VIP II & VVIP III



TANGGAL MASUK



:



TANGGAL KELUAR



: 02 Februari 2014



DOKTER YANG MERAWAT



: dr. A.R. MOHAMAD, Sp. PD



No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14



27 Januari 2014



Uraian Ruangan VIP II 1 x Rp. 245.000 Ruangan VVIP III 5 x Rp. 275.000 Visite dr. Umum 6 x Rp. 60.000 Follow UP 6 x Rp. 20.000 Rawatan 1 x Rp. 80.000 Rawatan 5 x Rp. 100.000 Tindakan Medis Obat (Apotik) Laboratorium RSIG (tgl.27/01-2014) CM BHP Apotik (31-01-2014) UGD Resume Medis



Jumlah Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.



245.000 1.375.000 360.000 120.000 80.000 500.000 450.000 1.277.000 330.000 25.000 35.000 150.500 187.000 100.000



Rp.



5.234.500



TOTAL



Direktur



Dr. Elson Djakaria, Sp.OG



RUMAH SAKIT ISLAM GORONTALO JLN. Prof. HB. Jassin No. 334 Telp. (0435) 8780886



No



: 006/RSI-GTLO/V/2014



Gorontalo, 23 Mei 2014



Lamp : 1 (satu) lbr Hal



: Tagihan selisih biaya rawat inap



Kepada Yth. Bapak Hi. Abdullah Karim DiGorontalo Assalamu’alaikum Warahmatullohi Wabarakatuh Dengan hormat, Segala puji kita panjatkan kehadirat Allah SWT karena atas Izin-Nya hingga sampai saat ini kita semua dapat melaksanakan aktivitas sehari-hari. Amin



Sesuai



surat



pemberitahuan



dari



PT.



Asuransi



Umum



Bumida



No.



08-



I/Bmd/Gtlo/Sp/II/2014 perihal berakhirnya Kontrak Askes DPRD Provinsi Gorontalo maka dengan ini kami sampaikan tagihan rawat inap bapak tgl 08-02-2014 s/d 14-02-2014 adalah sebesar Rp. 4.648.950,- (empat juta enam ratus empat puluh delapan ribu Sembilan ratus lima-puluh rupiah). Untuk lebih jelasnya dapat dilihat pada lampiran perincian perhitungan biaya.



Demikian harapan kami agar tagihan tersebut di atas dapat segera diselesaikan, atas perhatian bapak diucapkan terima kasih.



Hormat kami, Direktur



Dr. Elson Djakaria, Sp.OG



Lampiran 1



RINCIAN BIAYA RAWAT INAP RSIG NAMA PASIEN



: Bapak Hi. Abdullah Karim



RUANGAN



: VIP IV



TANGGAL MASUK



:



TANGGAL KELUAR



: 14 Februari 2014



DOKTER YANG MERAWAT



: dr. VICKY W, Sp. J



No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15



08 Februari 2014



Uraian Ruangan 6 x Rp. 275.000 Visite dr. Spesiali 5 x Rp. 60.000 Visite dr. Umum 9 x Rp. 25.000 Follow UP 6 x Rp. 20.000 Rawatan 6 x Rp. 100.000 Tindakan Medis Laboratorium RSIG (tgl. 08/01-2014) Laboratorium (tgl. 08/01-2014) EKG Oksigen (tabung I 2000 L) CM BHP Apotik (31-01-2014) UGD Resume Medis



Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.



Jumlah 1.650.000 300.000 315.000 120.000 600.000 110.000 227.500 422.500 80.000 100.000 25.000 35.000 438.950 125.000 100.000



Rp.



4.648.950



TOTAL



Direktur



Dr. Elson Djakaria, Sp.OG



RINCIAN BIAYA RAWAT INAP RSIG NAMA PASIEN



: Tn. Tomi Bukusu



RUANGAN



: VIP - 2



TANGGAL MASUK



: 18 Maret 2014



TANGGAL KELUAR



: 01 Mei 2014



DOKTER YANG MERAWAT



: dr. A.R. MOHAMAD, Sp.PD



No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11



Ruangan Visite dr. Spesiali Visite dr. Umum Follow UP Rawatan Laboratorium RSIG CM BHP UGD Resume Rujukan



Uraian 44 x Rp. 245.000 44 x Rp. 55.000 1 x Rp. 30.000 44 x Rp. 20.000 44 x Rp. 35.000



Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.



TOTAL



Rp.



Kasir



Sutriaty Ali



Jumlah 10.780.000 2.420.000 30.000 880.000 1.540.000 290.000 25.000 35.000 140.000 100.000 15.000



16.255.000



RUMAH SAKIT ISLAM GORONTALO JLN. Prof. HB. Jassin No. 334 Telp. (0435) 8780886



No



: 006/RSI-GTLO/V/2014



Gorontalo, 23 Mei 2014



Lamp : 1 (satu) lbr Hal



: Tagihan Rawatan



Kepad Kepada Yth. Pimpinan PT. Asuransi Umum BUMIDA Cabang Gorontalo DiGorontalo



Assalamu Alaikum Wr.Wb. Dengan hormat, Segala puji kita panjatkan kehadirat Allah SWT karena atas Izin-Nya hingga sampai saat ini kita semua dapat melaksanakan aktivitas sehari-hari. Amin Berdasarkan jaminan Asuransi Kesehatan dengan nomor polis 0901.43.2013.07.0001 jangka



waktu



19



Tn. Dirtan Hunowu,



Agustus



2013



s/d



19



Agustus



2014



dengan



peserta



utama



maka dengan ini kami sampaikan tagihan biaya rawat inap pasien



atas nama Ny. Noni Ahmad yang dirawat di Ruangan Paviliun Rumah Sakit Islam Gorontalo. Sebesar Rp. 4.625.000 (Empat juta enam ratus dua puluh lima ribu rupiah).



Tagihan



rawatan ini dapat dibayarkan langsung/tunai atau ditransfer ke rekening RSI Gorontalo Bank Muamalat Cabang Gorontalo No.Rekening : 8110023710 Demikian penyampaian kami, atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.



Wabillahi taufiq walhidayah Wassalam’alaikum warahmatullahi wabarakatuh



Direktur



dr. Elson Djakaria, Sp.OG



Lampiran 1



RINCIAN BIAYA RAWAT INAP RSIG NAMA PASIEN



: Ny. Noni Ahmad



RUANGAN



: Paviliun



TANGGAL MASUK



: 12 Mei 2014



TANGGAL KELUAR



: 17 Mei 2014



DOKTER YANG MERAWAT



: dr. A.R. MOHAMAD, Sp.PD



No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11



Ruangan Visite dr. Spesialis Visite dr. Umum Follow UP Rawatan Tindakan Medis CM BHP UGD Resume Obat



5 4 1 5 5



Uraian x Rp. 350.000 x Rp. 80.000 x Rp. 45.000 x Rp. 20.000 x Rp. 120.000



TOTAL



Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.



Jumlah 1.750.000 320.000 45.000 100.000 600.000 120.000 25.000 45.000 200.000 100.000 1.320.000



Rp.



Direktur



dr. Elson Djakaria, Sp.OG



4.625.000



RUMAH SAKIT ISLAM GORONTALO JLN. Prof. HB. Jassin No. 334 Telp. (0435) 8780886



No



: 007/RSI-GTLO/VI/2014



Gorontalo, 17 Juni 2014



Lamp : 1 (satu) lbr Hal



: Tagihan Rawatan



Kepada Yth. Pimpinan PT. Asuransi Umum BUMIDA Cabang Gorontalo DiGorontalo



Assalamu Alaikum Wr.Wb. Dengan hormat, Segala puji kita panjatkan kehadirat Allah SWT karena atas Izin-Nya hingga sampai saat ini kita semua dapat melaksanakan aktivitas sehari-hari. Amin Berdasarkan jaminan Asuransi Kesehatan dengan nomor polis 0901.43.2013.07.0001 jangka



waktu



19



Ny. Djahara Mauda,



Agustus



2013



s/d



19



Agustus



2014



dengan



peserta



utama



maka dengan ini kami sampaikan tagihan biaya rawat inap pasien



atas nama Ny. Djahara Mauda yang dirawat di Ruangan VVIP



Rumah Sakit Islam



Gorontalo. Sebesar Rp. 2.020.000 (Dua juta dua puluh ribu rupiah). Tagihan rawatan ini dapat dibayarkan langsung/tunai atau ditransfer ke rekening RSI Gorontalo Bank Muamalat Cabang Gorontalo No.Rekening : 8110023710 Demikian penyampaian kami, atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.



Wabillahi taufiq walhidayah Wassalam’alaikum warahmatullahi wabarakatuh



Direktur



dr. Elson Djakaria, Sp.OG



Lampiran 1



RINCIAN BIAYA RAWAT INAP RSIG NAMA PASIEN



: Ny. Djahara Mauda



RUANGAN



: VVIP III



TANGGAL MASUK



: 10 Juni 2014



TANGGAL KELUAR



: 12 Juni 2014



DOKTER YANG MERAWAT



: dr. A.R. MOHAMAD, Sp.PD



No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



Ruangan Visite dr. Spesialis Follow UP Rawatan Tindakan Medis CM BHP UGD Resume Obat



2 2 2 2



Uraian x Rp. 275.000 x Rp. 60.000 x Rp. 20.000 x Rp. 100.000



TOTAL



Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.



Jumlah 550.000 120.000 40.000 200.000 75.000 25.000 35.000 350.000 100.000 525.000



Rp.



2.020.000



Direktur



dr. Elson Djakaria, Sp.OG