Surat Pengantar Rujukan [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS KARANGREJO Jl. Dahlia Nomor 13 Desa KarangrejoTelp.0355-328810 TULUNGAGUNG 66253



SURAT PENGANTAR RUJUKAN Nomor Perihal



: 440/ /103.26/2017 : Surat Pengantar Rujukan



Kepada Yth. …………………………………….. …………………………………….. Di………………………………….



Dengan Hormat, Bersama ini kami kirimkan seorang penderita : Nama :………………………………………………………………………… Umur :………………………………………………………………………… Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan Alamat :………………………………………………………………………… Pada pemeriksaan yang kami lakukan, diketemukan : 1. Anamnese………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………. 2. Pemeriksaan fisik…………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. 3. Diagnosa sementara………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. Demikian kami sampaikan, mohon konsultasi dan perawatan selanjutnya, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih



Karangrejo, tgl…………………jam Yang menerima rujukan,



(…………………….)



.



Dokter Puskesmas Karangrejo



dr. Dypria Anestiko Dokter Umum



PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS KARANGREJO Jl. Dahlia Nomor 13 Desa KarangrejoTelp.0355-328810 TULUNGAGUNG 66253



SURAT PENGANTAR RUJUKAN Nomor Perihal



: 440/ /103.26/2017 : Surat Pengantar Rujukan



Kepada Yth. …………………………………….. …………………………………….. Di………………………………….



Dengan Hormat, Bersama ini kami kirimkan seorang penderita : Nama :………………………………………………………………………… Umur :………………………………………………………………………… Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan Alamat :………………………………………………………………………… Pada pemeriksaan yang kami lakukan, diketemukan : 1. Anamnese………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………. 2. Pemeriksaan fisik…………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. 3. Diagnosa sementara………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. Demikian kami sampaikan, mohon konsultasi dan perawatan selanjutnya, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih



Karangrejo,tgl…………………jam Yang menerima rujukan,



Dokter Puskesmas Karangrejo



(…………………….)



dr. ACHMAD ARDIANTO NIP.19710429 2002121 1 003