Surat Penolakan Waris [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



: Elva G. Molo



Tmpt/Tgl Lahir: Gorontalo 27-02-1987 Pekerjaan



: Mengurus Rumah Tangga



Alamat



:



Jl. Kenangan Kelurahan Wumialo Kecamatan kota tengah kota Gorontalo



Dengan ini menerangkan bahwa saya mantan Istri dari Almarhum Zuneidy Lahati yang meninggal dunia di Gorontalo pada tanggal 28 Desember 2014 , menyatakan bahwa : 1. Menolak sebagai ahli waris dari Almarhum Zuneidy Lahati tersebut Atas Peralihan Hak Waris dalam Sertipikat Hak Milik Nomor 293,seluas 216 M2 (meter persegi), terletak di Kelurahan Wumialo Kecamatan Kota Tengah Kota Gorontalo dikarenakan saya telah kawin lagi. 2. Tidak keberatan dan tidak akan mengadakan gugatan ke Pengadilan Negeri ataupun Pengadilan Agama baik sekarang atau nantinya, kepada ahli waris, kepada Lurah/Kepala Desa, Camat dan Badan Pertanahan Nasional, atas tidak tercantumnya saya pada peralihan hak waris tersebut. 3. Saya bersedia menanggung semua akibat hukum apabila pernyataan sebagaimana point 1 dan 2 tersebut tidak benar. Gorontalo, Saksi - Saksi



1. Yusuf Podungge



Oktober 2020



Yang Membuat Pernyataan



2. Faulin ANWAR.



Didaftarkan Reg. No. Tanggal



Elva G, Molo



: :



LURAH WUMIALO



HERSON R. TAHIR, S.Pd NIP. 19800904200901 1 005