Surat Penolakan Rawat Inap [PDF]

Citation preview

F.01C KLINIK RAWAT INAP FASYIFINI DONOMULYO Jln. Raya Donomulyo, Dusun Bandung RT: 02 RW : 01 Kecamatan Donomulyo, Kabupaten Malang



SURAT PENOLAKAN RAWAT INAP Saya yang bertanda tangan di bawah ini, 1. N A M A



:



2. Umur / Jenis Kelamin



:



3. Alamat Jelas



:



4. Nomor Identitas Diri



:



Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN PENOLAKAN



untuk



dilakukan



RAWAT



INAP



Terhadap



diri



saya



sendiri/istri/suami/anak/ayah/ibu saya dengan : 1. N A M A



:



2. Umur / Jenis Kelamin



:



3. Alamat Jelas



:



tahun, Laki-laki / Perempuan



Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya setuju untuk tidak dilakukan rawat inap dengan segala akibat dan resiko yang akan terjadi menjadi tanggung jawab kami (keluarga) dan kami tidak akan memberikan tuntutan sesuai hukum yang berlaku. Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran Tidak ada paksaan dari pihak manapun Malang,................ …….20...... Dokter/Pelaksana,



Yang membuat pernyataan,



( dr. …………………………)



(…………………………….) Saksi – saksi



(……………………………….)