Surat Pernyataan Penolakan Rawat Inap [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN RAWAT INAP Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



:



Usia



:



No kartu Identitas



:



Alamat



:



, Laki-laki / Perempuan



Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya MENOLAK untuk dilakukan RAWAT INAP terhadap (Istri / Suami / Ayah / Ibu / Anak / Kakak / Adik / Teman / Kerabat) saya Nama



:



Usia /Tanggal lahir



:



No Rekam medis



:



,



/



/



Saya yang menyatakan sesungguhnya bahwa saya : 1. Dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun meminta kepada pihak puskesmas Gedung Karya Jitu untuk PENOLAKAN RAWAT INAP yang merupakan hak saya/pasien dengan alasan : 2. Saya telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan dari pihak Puskesmas Gedung karya Jitu mengenai penyakit dan kemungkinan/konsekuensi terbaik sampai dengan yang terburuk atas keputusan yang saya ambil. Serta menjadi tanggung jawab saya dalam mengambil keputusan ini. 3. Apabila terjadi sesuatu hal berkaitan dengan putusan yang telah diambil, maka hal tersebut adalah menjadi tanggung jawab pasien/keluarga sepenuhnya dan tidak akan menyangkut pautkan/menuntut Puskesmas Gedung Karya Jitu ini. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk diketahui dan digunakan sebagaimana perlunya.



Gedung karya Jitu, Dokter



201



Yang membuat pernyataan



(dr.



)



(



)



Saksi-saksi Pihak puskesmas



(



Pihak keluarga pasien



)



(



)