Surat Pernyataan Rawat Inap 200 [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawa ini : Nama Alamat Hubungan dengan pasien



: ………………………………………………………….. : ………………………………………………………….. : (Suami / Istri / Orang Tua / Anak / Keluarga / Kerabat )



Dengan ini menyatakan Telah melihat, memahami dan menyetujui tarif perawatan dan Tindakan Pelayanan kesehatan yang berlaku di Puskesmas Cibaliung dan beserta paket tindakan yang dimungkinkan. Sanggup menjamin kelancaran pembayaran semua biaya pelayanan bagi pasien : No. Rekam Medik : ………………………………………………………….. Nama : ………………………………………………………….. Umur : ………………………………………………………….. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….. Alamat : ………………………………………………………….. Hari / Tanggal Masuk : ………………………………………………………….. Ruang Perawatan : ………………………………………………………….. PASIEN UMUM  Bersedia dan siap membayar seluruh biaya perawatan dan tindakan yang di berikan terhadap pasien tersebut diatas. PASIEN BPJS/JAMKESMAS/……………………………………………………..……  Penjamin : …………………………………………………………..  Nama Penanggung : …………………………………………………………..  Saya / Keluarga saya adalah pasien BPJS/ Jamkesmas. Berkas persyaratan yang telah dilengkapi dan dengan dibuktikan sbb :  Kartu BPJS/Jamkesmas Asli dan…….. Lembar Photo Copy  Kartu Keluarga asli dan…….. Lembar Photo Copy  KTP asli dan…….. Lembar Photo Copy  Surat Rujukan ( kecuali kasus Gawat Darurat)*  ……………………………………………………………………………..  Bila melebihi dari yang ditentukan, bersedia membayar seluruh selisih biaya sesuai dengan tarif perawatan dan tindakan yang berlaku.  Apabila dalam batas waktu 2 x 24 Jam, saya tidak dapat menunjukkan/melengkapi berkas persaratan yang telah ditentukan sesuai ketentuan yang berlaku, maka seluruh biaya perawatan dan tindakan serta obat-obatan akan “DIBAYAR TUNAI” dan tidak akan menuntut penggantian ke pihak Puskesmas Cibaliuang atau pihak manapun. Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa ada tekanan dari pihak manapun. Cibaliung, _________________20 Petugas



Yang Membuat Pernyataan



Matrai 6000



Tanda tangan & Nama Terang



Tanda tangan & Nama Terang



PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG



DINAS KESEHATAN



UPT PUSKESMAS CIBALIUNG JL. Raya Cimanggu- Cibaliung Km. 10 Desa Sukajadi Kab. Pandeglang Pos, 42285



SURAT KETERANGAN RAWAT INAP Nomor : /PKM/ /20



Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama



: ……………………………………………………..………………………



NIP



: ……………………………………………………..………………………



Jabatan



: ……………………………………………………..………………………



menerangkan bahwa : No. RM



: ……………………………………………………..……………………...



Nama Pasien : ……………………………………………………..……………………… Umur



: ……………………………………………………..………………………



Alamat



: ……………………………………………………..………………………



Diagnosa



: ……………………………………………………..………………………



Telah dirawat di UPT Puskesmas Cibaliung sejak tanggal ............................... sampai dengan tanggal ........................................................................................................................................ Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya. Cibaliung……………………20 Yang membuat pernyataan



……………………………… Nip…………………………..