Surat Perkiraan Persalinan [PDF]

Citation preview

DINAS KESEHATAN KABUPATEN POLMAN



PUSKESMAS MASSENGA Alamat : Jl.Olah Raga Kelurahan Polewali No. 01 Telp ......



SURAT KETERANGAN PERKIRAAN PERSALINAN No.



Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan : Nama



: Ny. Santi Sulastri



Umur



: 28 tahun



Pekerjaan



: PNS



Alamat



: Jl.Olah Raga Kelurahan Wattang



Bahwa yang bersangkutan sedang hamil anak ke-2 (Dua) dan diperkirakan akan melahirkan pada tanggal 04 Mei 2015 Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Polewali, 09 April 2015 Bidan Puskesmas Massenga



J U S M A,S.ST NIP. 19720302 199302 2 240