SURAT PERNYATAAN Buku Nikah Hilang [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO



SURAT PERNYATAAN



KECAMATAN KREJENGAN DESA SENTONG



Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama Kelahiran Alamat



: SUBAIRI SAIFULLAH : Sumenep, 30-09-1958 : Rt.004 Rw. 001 Desa Sentong Kec. Krejengan Probolinggo



2. Nama Kelahiran Alamat



: RUBAIYAH : Sumenep, 01-07-1962 : Rt.004 Rw. 001 Desa Sentong Kec. Krejengan Probolinggo



Dengan ini saya menyataka bahwa saya (nomer satu dan nomer dua) benar benar pernah menikah secara sah di Sumenep dan buku nikah yang kami miliki saat ini telah hilang. Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan saya (nomer satu dan nomer dua) siap diangkat sumpah bahkan apabila pernyataan ini tidak benar maka saya (nomer satu dan nomer dua) siap dituntut dengan hukum yang berlaku.



Sentong, 10 Desember 2013 Saya yang menyatakan Saya yang menyatakan



SURAT KETERANGAN No. 140/ /616.017/2014 Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa sentong Kecamatan Krejengan kabupaten Probolinggo, berdasarkan Surat Pernyataan bermaterai tersebut dibawah ini : 1. Nama Kelahiran Alamat



: SUBAIRI SAIFULLAH : Sumenep, 30-09-1958 : Rt.004 Rw. 001 Desa Sentong Kec. Krejengan Probolinggo



2. Nama Kelahiran Alamat



: RUBAIYAH : Sumenep, 01-07-1962 : Rt.004 Rw. 001 Desa Sentong Kec. Krejengan Probolinggo



Menyatakan , bahwa Buku Nikah yang dimilikinya telah Hilang. Demikian Surat Keterangan ini dibuat berdasarkan Pernyataan yang bersangkutan dan kepada pihak pihak yang berkepentingan diharap maklum.



Sentong, 10 Desember 2013 KEPALA DESA SENTONG SUBAIRI SAIFULLAH



RUBAIYAH ROKSO IJOYO