Surat Pernyataan Persetujuan Tindakan Fisioterapi - Infom Consent [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN TINDAKAN FISIOTERAPI (INFORMED CONSENT) PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



:



Alamat



:



Setelah mendapat penjelasan tentang pemeriksaan dan tindakan fisioterapi (manual maupun peralatan) yang mencakup alasan pemeriksaaan dan pemilihan alat/manual, keuntungankeuntungan dannefek sampingnya, maka saya menyatakan persetujuan untuk mengikuti semua pemeriksaan dan tindakan fisioterapi dan hal-hal yang menyangkut tindakan fisioterapi yang dilakukan: Terhadap : diri sendiri / suami / istri / anak / ayah / ibu / ..... Nama



: ........................................................................................



Umur



: ...... Tahun



Jenis kelamin



: laki-laki / perempuan



Dengan memahami / mengerti segala resiko yang mungkin saja terjadi, saya tidak akan menuntut pihak Rumah Sakit. Demikian surat pernyataan ini saya tanda tangani secara sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun. Manado, ………………… Mengetahui Saya yang menyatakan Fisioterapis



Pasien / keluarga pasien



………………………



………………………………



Tanda tangan & nama terang tanda tangan & nama terang