Surat Pernyataan Pmi Mandiri Re-Entry 2021 [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN Yang bertandatangan di bawah ini: Saya seorang Pekerja Migran Indonesia (PMI) Mandiri/Re-entry/SSW* Nama PMI



: .................................................... Nomor Paspor : ...................



Tempat, tanggal lahir



: ................................................................................................



No. Telepon/HP PMI



: ................................................................................................



Alamat di Indonesia



: ................................................................................................



Negara Penempatan



: ............................................... Jabatan : .................................



Nama Pengguna/Majikan



: ................................................................................................



Alamat Pengguna/Majikan



: ................................................................................................



No. Telepon/HP Pengguna



: ................................................................................................



Saya mendapatkan job/jabatan/pekerjaan ini melalui *iklan media/info dari keluarga/ info dari teman/info di sekolah/lainnya:................................................................................................ Saya melakukan proses e-KTKLN di UPT BP2MI Yogyakarta karena *terdekat/sedang berada di Yogyakarta/lainnya:............................................................................................................... Dengan ini menyatakan bahwa: 1.



Saya mengurus sendiri secara Mandiri keberangkatan ke Luar Negeri dan Perjanjian Kerja dengan pihak Luar Negeri.



2.



Saya segera melapor ke Kedutaan RI sesampainya tiba di Negara Tujuan Penempatan.



3.



Seluruh biaya yang timbul akibat dari penerapan protokol kesehatan pencegahan penyebaran COVID-19



di



dalam



negeri



dan



di



negara



penempatan



adalah



benar



*tidak



dibebankan/dibebankan kepada saya dan akan dibayarkan oleh ......................................... . Untuk proses pemberangkatan, saya sudah: 1.



Mendapatkan ijin dari



: Orang Tua / Suami / Istri / Wali : ...........................................*



2.



Periksa Kesehatan di



: ........................................................ dengan biaya yang sudah



dibayarkan di sarana kesehatan dimaksud. 3.



Membayar Asuransi



: .................................................... melalui transaksi perbankan.



4.



Mengikuti OPP/Orientasi Pra Pemberangkatan (untuk PMI Mandiri) tanpa biaya (gratis).



5.



Melakukan finger dan foto e-KTKLN tanpa biaya (gratis).



Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sehat walafiat, tanpa paksaan dari pihak manapun. Apabila terjadi ketidakbenaran dengan pernyataan dan dokumen



saya, serta terjadi akibat yang timbul atas Surat Pernyataan ini dan Perjanjian Kerja saya, akan menjadi tanggung jawab saya sendiri. Yogyakarta, ................................ Yang membuat pernyataan Materai 10.000



*(coret yang tidak perlu)



( ...........................................................)