Surat Pernyataan Tidak Melanggar Kode Etik Profesi [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN TIDAK MELANGGAR KODE ETIK PROFESI Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. 2.



NAMA Ijazah terakhir/ Lulus tahun/ Nomor Register ijazah 3. Tempat/ tanggal lahir 4. Jenis Kelamin 5. Nomor Anggota Persagi 6. Nomor STR Terakhir 7. Tempat Kerja 8. Jabatan 9. Alamat Tempat Kerja 10. Telepon Tempat Kerja Alamat Surat Menyurat 11. Nomor telepon/ handphone yang bisa dihubungi



: : : : : : : : : : : :



Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah melanggar kode etik pofesi gizi. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.



Klaten,



2016



Pembuat pernyataan



(..............................)