15 0 119 KB
SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR No. SP
:
Yang bertandatangan di bawah ini : Nama : Surahman S.Farm.,Apt Jabatan : Apoteker penanggung jawab apotek Nomor SIPA : 19850205/SIPA_33.07/II/2019/1018 Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada : Nama industri farmasi/PBF : Alamat : Telp. : Jenis obat mengandung Prekursor Farmasi yang dipesan adalah : No
Nama obat mengandung Prekursor Farmasi
Zat aktif Prekursor Farmasi
Bentuk dan kekuatan sediaan
Satuan
Jumlah
Keterangan
Obat mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan : Apotik : Apotek Fadilah Farma Alamat lengkap : Jl.KH Hasyim Asy’ari rt 002/rw 010 Kalibeber kec. mojotengah kab Wonosobo No. Izin : No. Telp : 082141253535
Pemesan
( Surahman S.Farm.,Apt ) No. SIPA : 19850205/SIPA_33.07/II/2019/1018
SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG NARKOTIKA No. SP
:
Yang bertandatangan di bawah ini : Nama : Surahman S.Farm.,Apt Jabatan : Apoteker penanggung jawab apotek Nomor SIPA : 19850205/SIPA_33.07/II/2019/1018 Mengajukan pesanan obat mengandung Narkotika Farmasi kepada : Nama industri farmasi/PBF : Alamat : Telp. : Jenis obat mengandung Narkotika Farmasi yang dipesan adalah : No
Nama obat
Zat aktif Farmasi
Bentuk dan kekuatan sediaan
Satuan
Jumlah
Keterangan
Obat mengandung Narkotika Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan Apotik : Apotek Fadilah Farma Alamat lengkap : Jl.KH Hasyim Asy’ari rt 002/rw 010 Kalibeber kec. mojotengah kab Wonosobo No. Izin : No. Telp : 082141253535 Pemesan
(Surahman S.Farm.,Apt ) SIPA : 19850205/SIPA_33.07/II/2019/1018
SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PSIKOTROPIKA No. SP
:
Yang bertandatangan di bawah ini : Nama : Surahman S.Farm.,Apt Jabatan : Apoteker penanggung jawab apotek Nomor SIPA : 19850205/SIPA_33.07/II/2019/1018 Mengajukan pesanan obat mengandung Psikotropika Farmasi kepada : Nama industri farmasi/PBF : Alamat : Telp. : Jenis obat mengandung Psikotropika Farmasi yang dipesan adalah : No
Nama obat
Zat aktif Farmasi
Bentuk dan kekuatan sediaan
Satuan
Jumlah
Keterangan
Obat mengandung Psikotropika Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan : Apotik : Apotek Fadilah Farma Alamat lengkap : Jl.KH Hasyim Asy’ari rt 002/rw 010 Kalibeber kec. mojotengah kab Wonosobo No. Izin : No. Telp : 082141253535 Pemesan
(Surahman S.Farm.,Apt ) No. SIPA : 19850205/SIPA_33.07/II/2019/1018
SURAT PESANAN OBAT-OBAT TERTENTU No. SP
:
Yang bertandatangan di bawah ini : Nama : Surahman S.Farm.,Apt Jabatan : Apoteker penanggung jawab apotek Nomor SIPA : 19850205/SIPA_33.07/II/2019/1018 Mengajukan pesanan obat mengandung Psikotropika Farmasi kepada : Nama industri farmasi/PBF : Alamat : Telp. : Jenis obat mengandung Psikotropika Farmasi yang dipesan adalah : No
Nama obat
Zat aktif Farmasi
Bentuk dan kekuatan sediaan
Satuan
Jumlah
Keterangan
Obat mengandung Psikotropika Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan : Apotik : Apotek Fadilah Farma Alamat lengkap : Jl.KH Hasyim Asy’ari rt 002/rw 010 Kalibeber kec. mojotengah kab Wonosobo No. Izin : No. Telp : 082141253535 Pemesan
(Surahman S.Farm.,Apt ) No. SIPA : 19850205/SIPA_33.07/II/2019/1018
APOTEK FADILAH FARMA Jl.KH Hasyim Asy'ari rt 002/ rw 010Kalibeber kec. mojotengah kab Wonosobo
082141253535 APA : Surahman S.Farm.,Apt SIPA : 19850205/SIPA_33.07/II/2019/1018 SIA : COPY RESEP Nama Dokter Alamat Dokter Nama Pasien Alamat Tanggal
: : : : :
R/.................... ........................... ............................................... R/...................... ............................... ...............................................
p.c.c