Surat Pinjam RMH Untuk TPS Bagi KPPS [PDF]

Citation preview

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA



DESA TABUAN ASRI



KEC. PULAU RIMAU KAB. BANYUASIN Alamat : Desa Tabuan Asri, Kec. Pulau Rimau, Kab. Banyuasin



Tabuan Asri, 25 Juni 2018 Nomor Sifat Lampiran Perihal



: : : :



06/PPS.TA/VI/2018 Kepada Segera Yth. Sdr. Pemilik ......... 1 (satu) lembar Pinjam/ Ijin Tempat guna diTempat Pemungutan Suara Tempat (TPS) Pemilu Bupati dan Wakil Bupati Serta Gubernur dan Wakil Gubernur Sumsel



Menjelang Pemilihan Umum Bupati dan Wakil Bupati Banyuasin serta Gubernur dan Wakil Gubernur Sumatera Selatan, penyelenggaraan pemungutan dan penghitungan suara semakin dekat, diperlukan tempat yang memadai dan representatif guna memberikan kinerja yang maksimal bagi KPPS sebagai penyelenggara di TPS. Sehubungan tersebut diatas, dimohon bantuan peran serta Bapak/Ibu/ Saudara/i guna turut serta menyukseskan Penyelenggaraan Pemilu tahun 2018 ini sukses dan lancar. Peran serta Saudara terutama guna penyelenggaran tahapan Pileg yakni Pemungutan dan Penghitungan suara di TPS yang sangat membutuhkan tempat yang nyaman dan aman. Dengan itu kami PPS Desa.............., mohon ijin untuk pinjam rumah/ Gudang/ Gedung milik Saudara/ Pemerintah untuk kami jadikan Tempat Pemungutan Suara (TPS) yakni tanggal 8 sampai dengan 10 April 2014. Demikian atas kerjasamanya disampaikan terimakasih semoga menjadi Amal Ibadah Saudara. Amin YRA.



PANITIA PEMUNGUTAN SUARA DESA TABUAN ASRI K e t u a,



ALI WARDANA, SKM



PANITIA PEMUNGUTAN SUARA



DESA TABUAN ASRI



KEC. PULAU RIMAU KAB. BANYUASIN Alamat : Desa Tabuan Asri, Kec. Pulau Rimau, Kab. Banyuasin



SURAT IJIN PINJAM TEMPAT GUNA TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA ( TPS ) PEMILU BUPATI DAN WAKIL BUPAT BANYUASIN SERTA GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR SUMATERA SELATAN TAHUN 2018 Pada hari ini, ............. Tanggal ............................ Bulan.................... Tahun Dua ribu Empat belas, kami sebagai berikut : Nama : Alamat : Disebut sebagai PIHAK PERTAMA (Pemilik Rumah / Bangunan/ Gedung Pemerintah)* Serta Nama : Alamat : Jabatan : Disebut sebagai Pemerintah)*



PIHAK



KEDUA



(Peminjam



Rumah/Bangunan/Gedung



PIHAK PERTAMA telah menyepakati dan memberikan ijin Pinjam Pakai (Rumah/ Bangunan/ serta Gedung Pemerintah)* kepada PIHAK KEDUA guna dijadikan Tempat Pemungutan Suara ( TPS No....... ) Desa.................... Kecamatan ............................ pada tanggal 26 sampai dengan 27 Juni 2018. PIHAK KEDUA wajib untuk menjaga kebersihan dan keindahan rumah / bangunan milik PIHAK PERTAMA dengan penuh tanggung jawab. Bilamana dalam Surat Ijin Pinjam ini masih ada kekurangan akan ditambahkan dengan mengikutsertakan PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sebagai bukti etikad baik. Para Pihak sepakat dan sadar dalam proses penandatanganan Surat Pernyataan ini. Menyetujui, PIHAK PERTAMA, Pemilik/wakil Rumah,



PIHAK KEDUA, Ketua PPS Desa..........



..............................................



.............................................. Saksi-saki, 1. (Nama terang & Tanda tangan ) ................................ 2. (Nama terang & Tanda tangan ) ................................



3. (Nama terang & Tanda tangan ) ................................ *) Coret yang tidak perlu