Surat Tunda Vaksin [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU



DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS TAMBUSAI



Jalan Lintas Sumatera No.Desa Talikumain Kec. Tambusai Kode Pos 28558 HP.082160487800 Email. [email protected]



SURAT KETERANGAN PENUNDAN PEMBERIAN VAKSIN Nomor : Ket.Penundaan Vaksin-Pkm Tamb-Dr.FWAN/2021/10/002



Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Dr. Febryla Wahyu Ari Nugroho Jabatan : Dokter Puskesmas Tambusai Dengan ini menerangkan, bahwa : Nama : Tamrin Sibarani Tempat / Tgl Lahir : Batuhoda, 12 Desember 1975 NIK : 1406041212750007 Jenis Kelamin : Laki-Laki Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Simpang Harapan, Tambusai Utara Yang bersangkutan di atas belum dapat diberikan injeksi vaksin Covid-19 antara tanggal 4 Oktober 2021 sampai dengan tanggal 18 Oktober 2021 karena penyakit yang dideritanya belum stabil dan masih menjalani pengobatan rutin. Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya . Dikeluarkan di : Dalu-Dalu Pada Tanggal : 4 Oktober 2021 Dokter Puskesmas Tambusai



Dr. Febryla Wahyu Ari Nugroho NIP 19880215 202012 1 010