Suspek Cedera Vaskular Pada Kasus Trauma - Dr. Dr. Supomo, SPB, SPBTKV [PDF]

Citation preview

Suspek Cedera Vaskular pada Kasus Trauma Dr. dr. Supomo, Sp.B., Sp.BTKV.



Pendahuluan Cedera vaskular pada kasus trauma memerlukan perhatian khusus dari semua dokter, khususnya dokter spesialis bedah, karena membutuhkan diagnosis yang cepat dan tepat. Keterlambatan diagnosis dapat menyebabakan terlambatnya penanganan yang berujung pada disabilitas sampai dengan kematian (1). Untuk melakukan diagnosis yang tepat dan cepat, perlu diketahui manifestasi klinis dari cedera vaskular, epidemiologi, dan perjalanan alami dari cedera vaskular itu sendiri. Lokasi dan mekanisme trauma juga perlu diketahui untuk menentukan diagnosis dan penanganan selanjutnya. Hal ini dikarenakan cedera vaskular memiliki manifestasi yang berbeda-beda tergantung dari lokasi dan mekanisme traumanya. Kemudian, pada keadaan tidak mengancam jiwa dapat dilakukan pemeriksaan penunjang radiologis untuk menentukan diagnosis cedera vaskular (2).



Epidemiologi Cedera Vaskular Trauma telah menjadi sebab kematian utama di seluruh dunia, terutama pada golongan dewasa muda. Pada Amerika Serikat tahun 2010, trauma merupakan penyebab kematian pada 63% pasien berusia 1-24 tahun dan 42% pada pasien usia 25-44 tahun (2). Pada review terbaru dari National Trauma Data Bank antara tahun 2001 dan 2006 ditemukan 251.787 pasien trauma dengan 29.951 (8.3%) pasien dewasa dan 1.138 pasien pediatrik (0.45%) mengalami cedera vaskular. Lokasi tersering dari cedera vaskular tersebut baik pada pasien dewasa dan pediatri adalah pada ekstremitas atas (26% dan 35,7%). Lokasi lain cedera vaskular pada pasien dewasa dan pediatri meliputi abdomen (24,8% dan 24,2%), thoraks (24,4% dan 13,2%), ekstremitas bawah (18,5% dan 18,6%), dan leher (9,8% dan 9,9%) (3). Mayoritas cedera vaskular dihasilkan dari trauma penetrasi sebanyak 60-90%. Cedera vaskular karena trauma tumpul lebih jarang dan bersasosiasi dengan kecepatan gaya yang lebih tinggi, usia yang lebih tua, fraktur tulang, dislokasi sendi, trauma abdomen, dan trauma thoraks (2).



Mekanisme Trauma pada Cedera Vaskular Manifestasi klinis, kebutuhan penanganan, dan luaran dari cedera vaskular sangat erat kaitannya dengan mekanisme trauma. Pada trauma tumpul mekanisme trauma melibatkan kecepatan, gaya tekan, dan penggunaan alat pelindung. Cedera vaskular yang terjadi merupakan hasil dari peregangan vasa atau peningkatan mendadak tekanan intravaskular pasca terkena trauma tumpul. Penetrasi vasa juga dapat terjadi pada trauma tumpul jika disertai fraktur tulang (2). Trauma penetrasi meliputi luka tusuk dan luka tembak. Pada luka tusuk, cedera vaskular yang disebabkan terjadi secara lokal saja pada area tusukan. Sedangkan luka tembak dapat menyebabkan cedera vaskular pada lokasi tembakan dan juga jaringan sekitar tergantung jenis senjata (2,4).



Klasifikasi dan Skoring Cedera Vaskular Klasifikasi dan sistem skoring cedera vaskular yang ideal belum ada karena variasi yang luas dari jenis cedera vaskular dan luaran terkait. Hal ini dikarenakan beberapa sistem skoring seperti Injury Severity Score atau Revised Trauma Score terbukti tidak akurat memprediksi mortalitas. Untuk cedera vaskular yang terkait medan pertempuran, sistem skoring yang masih digunakan adalah sistem 3 tier. Cedera vaskular di ekstremitas di sebelah distal a/v aksilaris atau a/v femoralis komunis termasuk dalam tier 1. Pada cedera vaskula tier 1, mortalitasnya paling rendah yaitu sebesar 14%. Cedera vaskular di proksimal inguinal dan aksilar termasuk dalam tier 2. Mortalitas tertinggi sebesar 67% dimiliki oleh cedera vaskular tier 3 yaitu cedera vaskular intrakavitas pada thoraks dan abdomen (2). Untuk cedera vaskular pada fraktur ekstremitas dan kerusakan jaringan lunak, sistem skoring yang paling sering digunakan adalah Mangled Extremity Severity Score (MESS). Nilai >7 merupakan indikasi amputasi dan jika durasi iskemia lebih dari 6 jam diberikan tambahan skor 2 (5).



Tabel 1. Mangled Extremity Severity Score (MESS) Energi



Iskemia



Shok



Usia



Rendah



1



Sedang



2



Tinggi



3



Sangat tinggi



4



Ada perfusi



1



Tanpa nadi perifer



2



Esktremitas dingin dan paralisis



3



Sistol >90 mmHg



0



Hipotensi transien



1



Hipotensi menetap



2



50 tahun



2



Manifestasi Klinis dan Diagnosis Cedera Vaskular Manifestasi klinis dari cedera vaskular sangat bervariasi tergantung tipe, lokasi anatomis, organ yang diperfusi, dan keberadaan kolateral. Aspek diagnostik dari manifestasi klinis merupakan hard sign, yaitu nyeri, pucat, tidak teraba nadi perifer, parastesia, paralisis, perdarahan pulsatil, dan hematoma pulsatil. Aspek sugestif dari manifestasi klinis merupakan soft sign, yaitu hematoma non pulsatil, penurunan nadi atau tekanan nadi, anemia, hipotensi, lokasi trauma dekat dengan vasa, dan cedera nervus perifer (2,6). Hard sign memiliki spesifisitas tinggi mencapai 100% pada cedera vaskular pada ekstremitas, tapi hanya ditemukan pada kurang dari 10% kasus. Jika trauma yang terjadi pada



kavitas thoraks atau abdomen, hard sign tidak bisa diaplikasikan. Hipotensi merupakan indikator utama perdarahan intrakavitas dan berasosiasi pada 86% mortalitas (2). Manifestasi lain akan dibicarakan terkait dengan lokasi cedera vaskular.



1. Cedera Vaskular pada Kepala, Wajah, dan Leher Cedera vaskular pada wajah dapat terjadi karena trauma penetrasi pada cabang arteri carotis eksterna maupun trauma tumpul disertai fraktur maksilofasial. Manifestasi klinis yang terjadi meliputi perdarahan intra oral atau intra nasal disertai aspirasi atau gangguan jalan napas. Pada cedera vaskular leher karena trauma penetrasi, hard sign memiliki 90% nilai duga positif. Sebaliknya, pada trauma tumpul leher seringkali tidak ditemukan hard sign, tapi dapat disertai defisit neurologis. Pada kasus ini, diperlukan pemeriksaan penunjang seperti angiografi atau CT angiografi (2).



2. Cedera Vaskular pada Thoraks Cedera vaskular pada thoraks dapat menyebabkan hematothorax atau tamponade kordis. Hematothorax terjadi karena adanya akumulasi darah pada rongga pleura. Jika akumulasi darah terjadi secara cepat, memiliki volume >1500 mL, >1/3 volume darah pasien, >150 mL/jam, atau memerlukan transfusi darah persisten untuk stabilisasi dinamakan hematothorax masif. Seringkali terjadi karena trauma penetrasi yang menyebabkan laserasi pulmo, ruptur arteri mammaria interna, atau ruptur arteri interkostalis. Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan takipneu, takikardia, hipotensi, luka pada dinding dada, pekak pada perkusi rongga dada, dan penurunan atau hilangnya suara napas. Distensi vena leher dapat ditemukan jika akumulasi darah mendesak mediastnum atau terjadi bersamaan dengan tension pneumothorax. Pada umumnya, vena leher akan terlihat mendatar karena hipovolemia yang terjadi. Diagnosis dapat dikonfirmasi dan dievaluasi menggunakan X-ray, ultrasonografi (USG), atau CT scan dada setelah pasien stabil (7). Tamponade kordis terjadi akibat akumulasi darah pada rongga perikardium. Meski trauma penetrasi lebih sering menyebabkan tamponade kordis, trauma tumpul juga dapat menyebabkan dampak yang sama meski jarang. Pericardium merupakan jaringan ikat fibrosa yang terfiksir dan kuat, sehingga akumulasi sedikit darah saja dapat membatasi kontraksi dan pengisian bilik jantung. Jika tidak diatasi segera, tamponade kordis akan berkembang menjadi syok obstruktif. Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan trias Beck’s dari tamponade kordis yaitu peningkatan tekanan vena jugular, hipotensi, dan suara jantung menjauh pada auskultasi. Namun, pada keadaan hipovolemia, peningkatan tekanan vena jugular dapat tidak ditemukan. Hipotensi juga bisa ditemukan pada keadaan lain dan suara jantung menjauh sulit terdengar pada ruang emergensi yang ramai. Pada pasien juga dapat ditemukan takipneu, takikardia, penuruan saturasi oksigen perifer, waktu pengisian kapiler >2 detik, dan ektremitas teraba dingin akibat syok obstruktif yang terjadi. Jika tersedia, diagnosis dapat dikonfirmasi menggunakan ekokardiografi transthorakal atau focused



assessment sonography in trauma (FAST) dengan mencari cairan bebas pada rongga perikardium (8).



3. Cedera Vaskular pada Abdomen Cedera vaskular pada abdomen terutama disebabkan oleh trauma penetrasi (89%) dengan 36% diantaranya melibatkan vasa multipel. Manifestasi klinis yang menjadi indikator utama mortalitas pada cedera vaskular abdomen adalah hipotensi dengan odds ratio 4.5-18 (2). Pada pemeriksaan fisik inspeksi abdomen harus dilihat apakah ada abrasi, kontusio, laserasi, luka penetrasi, dan eviserasi organ. Pada auskultasi dapat didapatkan perubahan suara usus dari normal menjadi berkurang sampai dengan tidak ada karena akumulasi darah intraperitoneal. Perkusi dapat mengidentifikasi adanya cairan bebas intraperitoneal jika didapatkan pekak beralih. Pada palpasi bisa didapatkan tanda iritasi peritoneal seperti nyeri tekan dan muscle guarding. Jika pasien stabil, pemeriksaan penunjang untuk diagnosis cedera vaskular abdomen secara cepat dapat dilakukan , seperti foto abdomen 3 posisi, FAST, diagnostic peritoneal lavage (DPL), CT scan, maupun penggunaan kontras (8).



4. Cedera Vaskular pada Ekstremitas Cedera vaskular pada ekstremitas karena trauma penetrasi dapat dikenali hanya dengan pemeriksaan fisik saja, yaitu dengan menemukan adanya hard sign. Pemeriksaan fisik pada kasus ini memiliki 100% nilai duga positif. Pada trauma tumpul, hard sign hanya ditemukan pada 66% kasus dan seringkali tidak terdeteksi dari pemeriksaan fisik saja. Cedera vaskular pada trauma tumpul berhubungan erat dengan fraktur dan dislokasi tulang. Jika terdapat fraktur dan dislokasi disertai iskemia atau penurunan saturasi distal, perlu dicurigai adanya cedera vaskular dan disarankan melakukan pemeriksaan penunjang untuk konfirmasi diagnosis (2). Arteriografi merupakan gold standard pada kasus ini. Namun, saat ini CT scan sebagai pilihan pemeriksaan penunjang non-invasif juga disebutkan memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang ekuivalen dengan angiografi. Color doppler juga dapat dipertimbangkan untuk diagnosis cedera vaskular ekstremitas dengan sensitivitas 95% dan spesifisitas 99% (6).



Kesimpulan Cedera vaskular memerlukan diagnosis yang cepat dan tepat. Diagnosis dapat dilakukan dengan mengenal epidemiologi, mekanisme trauma, lokasi, struktur anatomis, dan manifestasi klinis masingmasing cedera vaskular. Pemeriksaan penunjang radilogis dapat dilakukan untuk konfirmasi diagnosis.



Referensi 1. Li Z, Zhao L, Wang K, Cheng J, Zhao Y, Ren W. Characteristics and treatment of vascular injuries: a review of 387 cases at a Chinese center. Int J Exp Med 2014;7:4710-9.



2. Martin MJ, Long WB. Vascular trauma: epidemiology and natural history. Rutherford’s Vascular Surgery 8th edition 2014;155:2422-37. 3. Barmparas G, Inaba K, Talving P, David JS, Lam L, Plurad D, et al. Pediatric vs adult vascular trauma: a national trauma data bank review. J Ped Surg 2010;45:1404-12. 4. Stefanopoulos PK, Hadjigeorgiou GF, Fillippakis K, Gyftokostas D. Gunshots wounds: a review of ballistics related to penetrating trauma. Journal of Acute Disease 2014;3:178-85. 5. Schiro G, Sessa S, Piccioli A, Maccauro G. Primary amputation vs limb salvage in mangled extremity: a systematic review of the current scoring system. BMC Musculoskeletal Disorder 2015;16:372-9. 6. Wani ML, Sheikh MT, Hassan N, Irshad I, Ahangar AG, Ganie FA. Evaluating peripheral vascular injuries: is color doppler enough for diagnosis?. Int Cardiovasc Res 2014;8:15-7. 7.



Broderick SR. Hemothorax: etiology, diagnosis, and management. Thoracic Surgery Clinics 2013; 23: 89-96.



8. American College of Surgeon. Thoracic Trauma. Advanced Trauma Life Support (ATLS): the ninth edition 2013; chapter 4: 94-118.