Tata Naskah Puskesmas Sliyeg Dinas [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS SLIYEG Jalan Raya Sliyeg No.13 Kecamatan Sliyeg Kabupaten Indramayu Kode Pos 45281 Hp. 082320902626 [email protected]



KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SLIYEG NOMOR : 800/0001-SK/ADM-II/I/2019 TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH DI UPTD PUSKESMAS SLIYEG KEPALA UPTD PUSKESMAS SLIYEG Menimbang



Mengingat



: a. bahwa dalam proses penyusunan dokumen pelayanan kesehatan yang bermutu diperlukan pedoman dalam pembuatan tata naskah yang seragam dengan mengacu pada peraturan yang berlaku; b. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada huruf a perlu ditetapkan keputusan Kepala UPTD Puskesmas Sliyeg tentang pedoman tata naskah di lingkungan UPTD Puskesmas Sliyeg. : 1. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 80 Tahun 2012 Tentang pedoman Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah; 2. Peraturan Menteri dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 2014 Tentang Pembetukan Produk Hukum Daerah; 3. Peraturan Bupati Indramayu Nomor 29.B Tahun 2014 Tentang pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Indramayu 4. Keputusan Kepala Dinas Kabupaten Indramayu Nomor: 065.1/214/Yankes. Tentang Pedoman Tata Naskah di unit Pelaksana Teknis Pelayanan Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat di Kabupaten Indramayu MEMUTUSKAN



Menetapkan Kesatu Kedua



: KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SLIYEG TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH DI UPTD PUSKESMAS SLIYEG. : Penyusunan dokumen perlu dibakukan tata naskah, format dan sistematika penulisannya, sehingga seragam dalam satu institusi. : Jenis dokumen yang dibakukan dalam pedoman tata naskah meliputi : a. Ketentuan Umum b. Pedoman/ Panduan c. Kebijakan/ Surat Keputusan d. Manual Mutu e. Rencana Lima Tahunan Puskesmas f. Kerangka Acuan Program/ Kegiatan g. Laporan Hasil Kegiatan



Ketiga Keempat



h. SOP (Standar Operasional Prosedur) i. Daftar Tilik j. Surat Biasa k. Surat Perintah l. Surat Perjanjian m. Surat Perintah Tugas n. Surat Perintah Perjalanan Dinas o. Surat Kuasa p. Surat Undangan q. Surat Panggilan r. Surat Keterangan s. Surat Pengantar t. Lembar Disposisi u. Pengumuman v. Berita Acara w. Datar Hadir Pertemuan Rapat x. Notulen y. MOU : Pembakuan tata naskah terlampir dalam surat keputusan ini yang merupakan bagian tidak terpisahkan. : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan atau perubahan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di : SLIYEG Pada tanggal : 2 Januari 2019 KEPALA UPTD PUSKESMAS SLIYEG,



H.BAMBANG IMAM SUTORO, SKM MM



-2-



LAMPIRAN



A.



: Keputusan NOMOR TANGGAL TENTANG



Kepala UPTD Puskesmas SLIYEG : 800/0001-SK/ADM-II/I/2019 : 2 Januari 2019 : PEDOMAN TATA NASKAH DI LINGKUNGAN UPTD PUSKESMAS SLIYEG



KETENTUAN UMUM 1. Kop Surat a. Logo Pemerintah Daerah Kabupaten Indramayu berwarna hitam b. Penulisan dengan huruf Arial dan ukuran spasi 1.15/disesuaikan b.1. Ukuran huruf untuk nama Pemeritah Daerah Kabupaten Indramayu dan Dinas Kesehatan berukuran 14 b.2 Ukuran huruf untuk UPTD Puskesmas Sliyeg berukuran 18 dan tebal (bold) b.3 Ukuran huruf untuk alamat institusi berukuran 10 c. Untuk penulisan alamat ditambahkan kode pos, nomer telepon institusi dan alamat Email institusi d. Garis bawah thick thin 4,5 pt e. Kop surat hanya digunakan pada halaman pertama sedangkan halaman kedua dan seterusnya tidak menggunakan kop surat, kecuali untuk dokumen SOP dan daftar tilik diatur tersendiri. 2. Kertas/ Media Penulisan a. Jenis kertas : HVS warna putih 70 GSM b. Ukuran kertas : F4 ( 21,5 cm X 33 cm) c. Margins c.1 Dokumen dalam bentuk surat dan undangan : 1) Top : 1 cm 2) Bottom : 2,5 cm 3) Left : 3 cm 4) Right : 2 cm c.2 Dokumen selain surat dan undangan: 1) Top : 2 cm 2) Bottom : 2,5 cm 3) Left : 3 cm 4) Right : 2 cm 3. Penulisan a. Program : Word b. Jenis huruf dan ukuran spasi Untuk penulisan surat keputusan (SK) menggunakan huruf Bookman Old Style dengan ukuran huruf 12 dan ukuran spasi 1, sedangkan untuk penulisan dokumen selain SK menggunakan huruf Arial dengan ukuran huruf 11 dan ukuran spasi 1.5 4. Penomeran Dokumen Penomeran dokumen menggunakan sistem penomeran sebagai berikut : Nomer kode dokumen/Nomor urut dokumen–Jenis dokumen/Nama unit- ( sesuai Bab nya)/Bulan terbit/Tahun terbit a. Nomer kode dokumen dibuat berdasarkan nomor kode tata kearsipan sebagaimana diatur dalam Keputusan Bupati Indramayu Nomor 18.a Tahun 2006 Tanggal 21 Desember 2006 tentang Tata Kearsipan



-3-



b. Nomor urut dokumen adalah nomor urut terbitnya dokumen sesuai dengan waktu terbitnya dokumen, ditulis dengan angka sebanyak 3 (tiga) angka. c. Jenis dokumen adalah nama jenis dokumen ditulis dengan menyebutkan kependekan dari nama jenis dokumen, antara lain : 1. SK : Surat Keputusan 2. SOP : Standar Operasional Prosedur 3. DT : Daftar Tilik 4. Ped : Pedoman 5. Pan : Panduan 6. KA : Kerangka Acuan Program/ Kegiatan 7. LHK : Laporan Hasil Kegiatan 8. SB : Surat Biasa 9. SP : Surat Perintah 10. SJ : Surat Perjanjian 11. SPT : Surat Perintah Tugas 12. SPPD : Surat Perintah Perjalanan Dinas 13. SKU : Surat Kuasa 14. SU : Surat Undangan 15. SPG : Surat Panggilan 16. ST : Surat Keterangan 17. SN : Surat Pengantar 18. PG : Pengumuman 19. BA : Berita Acara d. Nama unit adalah nama unit di Puskesmas yang mengeluarkan dokumen, ditulis dengan - Admen - I untuk Unit Administrasi dan Manajemen Bab I - Admen - II untuk Unit Administrasi dan Manajemen Bab II - Admen - III untuk Unit Administrasi dan Manajemen Bab III - UKM - IV untuk Unit Upaya Kesehatan Masyarakat Bab IV - UKM - V untuk Unit Upaya Kesehatan Masyarakat Bab V - UKM - VI untuk Unit Upaya Kesehatan Masyarakat Bab VI - UKP - VII untuk Unit Upaya Kesehatan Perorangan Bab VII - UKP - VIII untuk Unit Upaya Kesehatan Perorangan Bab VIII - UKP - IX untuk Unit Upaya Kesehatan Perorangan Bab IX e. Bulan terbit adalah nama bulan waktu penerbitan dokumen, ditulis dengan angka Romawi dengan penulisan sebagai berikut : 1) I : Januari 2) II : Februari 3) III : Maret 4) IV : April 5) V : Mei 6) VI : Juni 7) VII : Juli 8) VIII : Agustus 9) IX : September 10) X : Oktober 11) XI : November 12) XII : Desember f. Tahun Terbit adalah tahun terbitnya dokumen ditulis dengan angka sebanyak 4 (empat) angka.



-4-



5. Penulisan nomor halaman Nomor halaman ditulis dibagian bawah tengah kertas. Untuk penomoran halaman pada dokumen SK dengan menggunakan huruf Bookman Old Style ukuran 12, sedangkan dokumen lain dengan menggunakan jenis huruf Arial ukuran 11. Penomoran halaman ini tidak berlaku untuk dokumen SOP dan daftar tilik. B.



PEDOMAN/ PANDUAN Pedoman/ Panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah yang harus lakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menetukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan. Sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat di terapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP. Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu : 1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut. 2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggatian Kepala Puskesmas. 3. Setiap pedoman/ panduan dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun sekali. 4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan pedoman/ panduan untuk suatu kegiatan/ pelayanan tertentu, maka Puskesmas dalam membuat pedoman/ panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan. 5. Format baku sistematika pedoman/ panduan yang digunakan sebagai berikut : a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja Kata pengantar BAB I pendahuluan BAB II Gambaran Umum Puskesmas BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja BAB VI Uraian Jabatan BAB VII Tata Hubungan Kerja BAB VIII Pola ketenagaan dan kualifikasi Personil BAB IX Kegiatan Orientasi BAB X Pertemuan/ Rapat BAB XI Pelaporan 1. Pelaporan Harian 2. Pelaporan Bulanan 3. Pelaporan Tahunan b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja Kata Pengantar BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang B. Tujuan Pedoman C. Sasaran Pedoman Ruang Lingkup Pedoman D. Batasan Opersional BAB II STANDAR KETENAGAAN -5-



A. Kalifikasi Sumber Daya Manusia B. Distribusi Ketenagaan C. Jadwal Kegiatn BAB III STANDAR FASILITAS A. Denah Ruang B. Standar Fasilitas BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN A. Lingkup Kegiatan B. Metode C. Langkah Kegiatan BAB V LOGISTIK BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/ PROGRAM BAB VII KESELMATAN KERJA BAB VIII PENGENDALIAN MUTU BAB IX PENUTUP c.



C.



Format Panduan Pelayanan BAB I DEFINISI BAB II RUANG LINGKUP BAB III TATA LAKSANA BAB IV DOKUMENTASI



KEBIJAKAN/ SURAT KEPUTUSAN Kebijakan adalah Peraturan/ Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman/ panduan dan standar operasional prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkahlangkah dalam pelaksanaan kegiatan di Puskesmas a. Pembukaan 1) Ditulis seluruhnya dengan huruf kapital 2) Ditulis simetris, diletakkan di tengah margins 3) Kebijakan diawali dengan kata keputusan, tanpa diawali kata surat 4) Nomor dokumen dibuat mengikuti ketentuan sebagaimana tercantum dalam point A.4 diatas 5) Jabatan : jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan tengah margins dan diakhiri dengan tanda koma (,) b. Konsideran 1) Menimbang a) Memuat uraian singkat tentang pokok–pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan, b) Huruf awal kata “Menimbang“ ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) dan diletakkan dibagian kiri, c) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan tanda baca titik koma (;). Untuk konsideran menimbang yang terakhir diakhiri dengan tanda baca titik (.) 2) Mengingat a) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang memerintahkan pembuat peraturan / surat keputusan tersebut -6-



3)



4)



5)



6)



b) Kata “Mengingat” ditulis sejajar dengan kata “Menimbang” c) Perundangan ditulis tanpa menggunakan garis miring (/) d) Perundangan diurutkan sesuai hirarki tata perundangan dengan tahun awal disebut lebih dahulu, diawali dengan nomor 1, 2, 3, dst, dan diakhiri dengan tanda baca titik koma (;). Untuk perundangan terakhir diakhiri dengan tanda baca titik (.) Hirarki Perundangan a) Undang–Undang b) Perpu (Peraturan Pengganti Undang-Undang) c) PP (Peraturan Pemerintah) d) Perpres (Peraturan Presiden) e) Kepres (Keputusan Presiden) f) Perda (Peraturan Daerah) g) Permenkes (Peraturan Menteri Kesehatan) h) Kepmenkes (Keputusan Menteri Kesehatan) i) Perbup (Peraturan Bupati) Diktum a) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetri ditangah seluruhnya dengan huruf kapital b) Diktum “Menetapkan” huruf awal ditulis dengan huruf kapital, ditulis sejajar dengan kata “Menimbang” dan “Mengingat” c) Nama keputussan sesuai dengan judul keputusan, ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan diakhiri tanda baca titik (.) Batang Tubuh a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan / surat keputusan yang dirumuskan dalam diktum – diktum misalnya: Kesatu : Kedua : Ketiga : dst : b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan/ surat keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya. c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/ surat keputusan, dan pada halaman terakhir ditanda tangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan/ surat keputusan. Kaki Kaki peraturan/ surat keputusan merupakan bagian akhir substansi yang memuat penanda tangan penerapan peraturan/ surat keputusan, pengundangan peraturan/ keputusan yang terdiri dari : a) Tempat dan tanggal penetapan b) Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma c) Tanda tangan pejabat d) Nama lengkap pejabat yang menanda tangani e) Ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas tanpa gelar dan NIP f) Jika surat keputusan lebih dari satu halaman, halaman kedua, ketiga dan seterusnya ditulis tanpa menggunakan kop surat, dan penandatanganan Kepala Puskesmas diletakkan dihalaman terakhir g) Lampiran peraturan/ surat keputusan Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul peraturan/ surat keputusan dan ditulis disebelah kanan kertas yang berisi informasi tentang nama lampiran, nomor dokumen, tanggal terbit dan isi dokumen -7-



h) Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh kepala Puskesmas, ditulis nama tanpa gelar dan tanpa NIP. 7) Bentuk/model naskah dinas kebijakan/ surat keputusan, sebagaimana tertera pada halaman berikut :



-8-



PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS SLIYEG Jalan Raya Sliyeg No.13 Kecamatan Sliyeg Kabupaten Indramayu Kode Pos 45281 Hp. 082320902626 [email protected]



KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SLIYEG NOMOR : ………………………………………….. TENTANG ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………… KEPALA UPTD PUSKESMAS SLIYEG, Menimbang



Mengingat



: a. a. b. c. : 1. 2. 3.



bahwa …………………………………………………………….; bahwa …………………………………………………………….; bahwa …………………………………………………………….; dst ………………………………………………………..………. Undang-Undang ……………………………………………….; Peraturan Pemerintah ………………………………………..; Dst ………………………………………………………………... MEMUTUSKAN



Menetapkan Kesatu Kedua Ketiga Keempat



: KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SLIYEG TENTANG …………………………………………………..………... : : : : Ditetapkan di : SLIYEG Pada tanggal : ………………………….. KEPALA UPTD PUSKESMAS SLIYEG,



NAMA JELAS



-9-



Bentuk/model untuk lampiran dari kebijakan/ Surat Keputusan sebagai berikut : LAMPIRAN : Keputusan NOMOR TANGGAL TENTANG



D.



Kepala UPTD Puskesmas SLIYEG : 800/0001-SK/ADM-II/I/2019 : 2 Januari 2019 : PEDOMAN TATA NASKAH DI LINGKUNGAN UPTD PUSKESMAS SLIYEG



MANUAL MUTU Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi. Manual mutu tersebut meliputi: Kata Pengantar I. Pendahuluan A. Latar belakang 1. Profil Organisasi 2. Kebijakan Mutu 3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis) B. Ruang Lingkup C. Tujuan D. Landasan hukum dan acuan E. Istilah dan definisi II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan: A. Persyaratan umum B. Pengendalian dokumen C. Pengendalian rekaman III. Tanggung Jawab Manajemen: A. Komitmen manajemen B. Fokus pada sasaran/pasien C. Kebijakan mutu D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu G. Komunikasi internal IV. Tinjauan Manajemen: A. Umum B. Masukan Tinjauan Manajemen C. Luaran tinjauan V. Manajemen Sumber Daya: A. Penyediaan sumber daya B. Manajemen sumber daya manusia C. Infrastruktur D. Lingkungan kerja VI. Penyelenggaraan Pelayanan: A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas: 1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran kinerja (Penilaian Kinerja Puskesmas(PKP)) 2. Proses yang berhubungan dengan sasaran: a. Penetapan persyaratan sasaran b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran c. Komunikasi dengansasaran 3. Pembelian (jika ada) - 10 -



4. Penyelenggaraan UKM: a. Pengendalian proses penyelenggaraanupaya b. Validasi proses penyelenggaraanupaya c. Identifikasi dan mampu telusur d. Hak dan kewajibansasaran e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jikaada) f. Manajemen risiko dankeselamatan 5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM: a. Umum b. Pemantauan dan pengukuran: 1) Kepuasan pelanggan 2) Audit internal 3) Penilaian Kinerja Puskesmas: a) Pemantauan dan pengukuranproses b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan c. Pengendalian jika ada hasil yang tidaksesuai d. Analisis data e. Peningkatan berkelanjutan f. Tindakan korektif g. Tindakan preventif B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan): 1. Perencanaan Pelayanan Klinis 2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan 3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis: a. Proses pembelian b. Verifikasi barang yangdibeli c. Kontrak dengan pihak ketiga 4. Penyelenggaraan pelayananklinis: a. Pengendalian proses pelayanan klinis b. Validasi prosespelayanan c. Identifikasi dan ketelusuran d. Hak dan kewajiban pasien e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis, dsb) f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien 5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien: a. Penilaian indikator kinerja klinis b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien c. Pelaporan insiden keselamatanpasien d. Analisis dan tindak lanjut e. Penerapan manajemen risiko 6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan: 1) Umum 2) Pemantauan dan pengukuran: a) Kepuasan pelanggan b) Audit internal c) Pemantauan dan pengukuran proses,kinerja d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan 3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai 4) Analisis data 5) Peningkatan berkelanjutan 6) Tindakan korektif 7) Tindakan preventif VII. Penutup Lampiran (jika ada)



- 11 -



E.



RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan, Puskesmas perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan. Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal. Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama seluruh jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi yang meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari faktorfaktor yang menjadi pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan yang dijabarkan dalam kegiatan dan rencana anggaran. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun dengan sistematika sebagai berikut: Kata Pengantar Bab I. Pendahuluan A. Keadaan Umum Puskesmas B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan Bab II. Kendala dan Masalah A. Identifikasi keadaan dan masalah a. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan, Standar Pelayanan Minimal (SPM) kabupaten/kota,Dinas Kesehatan Provinsi/ Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas. b. Tim mengumpulkan data: a) Data umum b) Data wilayah c) Data penduduk sasaran d) Data cakupan e) Data sumber daya c. Tim melakukan analisis data d. Alternatif pemecahan masalah B. Penyusunan rencana 1) Penetapan tujuan dan sasaran 2) Penyusunan rencana a) Penetapan strategipelaksanaan b) Penetapan kegiatan c) Pengorganisasian d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action) 1) Penjadwalan 2) Pengalokasian sumber daya 3) Pelaksanaankegiatan 4) Penggerak pelaksanaan D. Penyusunan Pelengkap Dokumen Bab III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap upaya dan jenis pelayanan Puskesmas. Puskesmas menetapkan indikator kinerja capaian tiap upaya/ program dan jenis pelayanan Bab IV. Analisis Kinerja - 12 -



A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan penghambat pencapaian kinerja Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan dilakukan yang meliputi antara lain: 1) Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan SDM, seminar, workshop, dsb. 2) Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat kesehatan, dsb. 3) Program Kerja Pengembangan Manajemen 4) Program Kerja Pengembangan UKM dan UKP dan seterusnya. B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiaptiap program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis besar. Bab VI. Pemantauan dan Penilaian Bab VII. Penutup Lampiran: matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas. F.



KERANGKA ACUAN PROGRAM/ KEGIATAN Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh Puskesmas. Program/ kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai dengan standar akreditasi. Dalam menyusun kegiatan harus jelas tujuan dan kegiatan – kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan umum dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap – tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai dengan penjadwalan yang jelas dan evaluasi serta pelaporan. 1. Format/ sistematika penulisan Penulisan diawali dengan KOP Puskesmas, judul dan nomor kerangka acuan, dilanjutkan dengan sistematika/ format sebagai berikut : a. Pendahuluan Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait dengan upaya/ kegiatan. b. Latar belakang Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat. c. Tujuan umum dan tujuan khusus Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan. e. Cara melaksanakan kegiatan Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara



- 13 -



lain dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain. f. Sasaran Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan. Sasaran Program/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut:



Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu: 1) Spesific: Spesifik dan jelas, sehingga dapat dipahami dan tidak ada kemungkinan kesalahan interpretasi/ Tidak multi tafsir dan menjawab masalah. 2) Measurable: Dapat diukur secara obyektif baik yang bersifat kuantitatif maupun kualitatif, yaitu dua atau lebih mengukur indikator kinerja mempunyai kesimpulan yang sama. 3) Achievable: Dapat dicapai dengan sumber daya yang tersedia, penting, dan harus berguna untuk menunjukkan keberhasilan masukan, keluaran, hasil, manfaat, dan dampak serta proses. 4) Relevan/Realistic: Indikator kinerja harus sesuai dengan kebijakan yang berlaku g. Jadwal pelaksanaan kegiatan Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan Gantt. h. Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan Yang dimaksud dengan monitoring adalah melaksanakan pemantauan terhadap pelaksanaan program/kegiatan agar tidak terjadi penyimpangan, sementara evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu Program/ kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan. Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepadasiapa. i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan. Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan. Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/kegiatan secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapan - 14 -



evaluasi harus dilakukan. Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran 2. Jika kerangka acuan lebih dari satu halaman, maka halaman kedua tanpa kop Puskesmas.



G.



LAPORAN HASIL KEGIATAN Laporan hasil kegiatan disusun sebagai bukti kegiatan yang telah dilakukan sesuai dengan perencanaan yang telah dibuat. 1. Format/ Sistematika Penulisan Penulisan diawali dengan KOP Puskesmas, judul dan nomor kerangka acuan, dilanjutkan dengan sistematika/ format sebagai berikut : a. Pendahuluan b. Latar Belakang c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus d. Kegiatan Pokok dan Rincian Khusus e. Cara Melaksanakan Kegiatan f. Sasaran g. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan h. Laporan Hasil Kegiatan i. Kesimpulan dan Saran j. Penutupan 2. Jika laporan hasil kegiatan lebih dari satu halaman, maka halaman kedua tanpa KOP Puskesmas.



H.



SOP (STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR) Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan. 1. Format/ Sistematika Penulisan a. Kop SOP 1) Kotak heading halaman pertama. Contoh penulisan : PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN SOP



Pemerintah Kabupaten Indramayu



No Dokumen No Revisi Tanggal Terbit Halaman



½



H. BAMBANG IMAM SUTORO .SKM,MM NIP.19640415 198412 1 004



UPTD Puskesmas Sliyeg



1. Pengertian



Pertemuan tinjauan manajemen adalah ….................................................



2. Tujuan



Sebagai acuan ............................................................................................



3. Kebijakan



Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Nomor .......... tentang ………......... .



- 15 -



4. Referensi



1. 2.



.............................................................................................................. Dst …………………………………………………….…..........................



5. Prosedur



1. 2. 3. 4.



…………………………………………………………............................. …………………………………………………………............................. …………………………………………………………............................. Dst …………………………………………………….….........................



6. Bagan Alir 7. Unit Terkait 8. Rekaman Historis Perubahan No



Yang diubah



Isi Perubahan



Tanggal Mulai diberlakukan



b. Kotak heading halaman kedua, ketiga dan seterusnya dibuat sebagaimana contoh dibawah ini : PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN SOP



No Dokumen No Revisi Tanggal Terbit Halaman



2/2



4. Komponen dan Isi SOP a. Pengertian Berisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/ menimbulkan multi persepsi. b. Tujuan Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik, diawali dengan kalimat aktif dengan komposisi kalimat antara lain : 1) Menetapkan acuan/ pedoman/ langkah – langkah dan seterusnya. 2) Sebagai acuan penerapan langkah – langkah dan seterusnya. c. Kebijakan Berisi kebijakan untuk pimpinan/ kepala Puskesmas yang memuat dasar dibuatnya SOP d. Referensi Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, biasa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka. e. Prosedur/ langkah-langkah Merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu. f. Bagan Alir/ Diagram air (Flow Chart) 1) Bagan alir digunakan untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-langkah SOP. - 16 -



2) Bagan alir dalam SOP wajib digunakan untuk kegiatan yang sudah dibakukan dalam pedoman antara lain penyelenggaraan program dan penyelenggaraan pelayanan/ tindakan klinis. Sedangkan untuk tindakan yang berkaitan dengan fungsi manajemen tidak wajib dibuat. 3) Bagan alir disusun dalam SOP berdasarkan urutan langkahlangkah proses kegiatan dan tidak boleh diacak. 4) Bagan alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol, yaitu simbol balok :



5) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut : LANGKAH KEGIATAN



BENTUK SIMBOL



Awal kegiatan



Akhir Kegiatan



Simbol Keputusan



Ya



? Tidak



Penghubung



Dokumen



Arsip



g. Unit Terkait Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja tersebut. h. Rekaman Historis Perubahan Berisi catatan perubahan atau revisi yang terjadi pada SOP. i. Evaluasi Isi SOP Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja. Hasil evaluasi SOP menghasilkan rekomendasi antara lain: a. SOP masih tetap bias dipergunakan b. SOP tersebut perlu diperbaiki/ direvisi - 17 -



c. Perbaikan/ revisi isi SOP bias dilakukan sebagian atau seluruhnya j. Perbaikan/ revisi perlu dilakukan apabila: a. Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada b. Adanya perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi (Iptek) pelayanan kesehatan c. Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru d. Adanya perubahan fasilitas e. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala Puskesmas. k. Evaluasi Penerapan SOP a. Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/ check list b. Daftar tilik tidak wajib ada di setiap SOP c. Daftar tilik digunakan untuk SOP yang berpotensi terjadi penyimpangan/ tidak patuh dalam pelaksanaannya d. Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks. I.



DAFTAR TILIK Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (chek-mark). Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut: 1. Format/Sistematika Penulisan a. Kop Daftar Tilik 1) Kontak heading halaman pertama. Contoh penulisan : PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN DAFTAR TILIK



No Dokumen No Revisi Tanggal Terbit Halaman



1/2



Umur : Nama : Tanggal Pelaksanaan : No 1



2 3 4 5



Kegiatan



Ya



Apakah wakil manajemen mutu bersama kepala Puskesmas mempersiapkan pertemuan tinjauan manajemen? Apakah wakil manajemen mutu mengundang peserta pertemuan? Apakah kepala Puskesmas memberikan sambutan dan arahan pada pertemuan tinjauan manajemen? Apakah wakil manajemen mutu memimpin pertemuan tinjauan manajemen? Apakah wakil manajemen mutu memberikan kesimpulan pertemuan tinjauan manajemen?



- 18 -



Tidak



Tidak Berlaku



2) Kontak heading halaman kedua, ketiga dan seterusnya. Penulisan sama dengan kotak heading halaman pertama, hanya nomor halaman yang berubah, nama unit, nama petugas, dan tanggal pelaksanaan hanya dicantumkan di lembar pertama. 3) Penanda tangan Daftar tilik ditandatangani oleh pelaksana/auditor yang melaksanakan pengukuran kepatuhan terhadap SOP dan diletakan di halaman terakhir daftar tilik.



J.



SURAT BIASA Surat biasa adalah naskah dinas yang berisikan pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya. 1. Susunan. Surat biasa terdiri atas : a. Kepala surat biasa terdiri atas : 1) Nama tempat ditetapkan; 2) Tanggal, Bulan dan Tahun; 3) Pejabat/alamat yang dituju; 4) Nomor, sifat, lampiran dan hal, diketik dengan huruf awal kapital. b. Isi surat biasa dirumuskan dalam bentuk uraian. c. Bagian akhir surat biasa terdiri atas : 1) Nama jabatan; 2) Tanda tangan pejabat; 3) Nama pejabat, pangkat dan NIP bagi PNS; 4) Stempel jabatan/instansi; 5) Tembusan. 6) Alamat 2. Penandatanganan. Surat biasa yang ditandatangani oleh pimpinan satuan kerja perangkat daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Satuan Kerja Perangkat Daerah yang bersangkutan. 3. Bentuk/model naskah dinas surat biasa, sebagaimana tertera pada halaman berikut :



- 19 -



PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS SLIYEG Jalan Raya Sliyeg No.13 Kecamatan Sliyeg Kabupaten Indramayu Kode Pos 45281 Hp. 082320902626 [email protected]



Indramayu, .................................... Kepada Nomor Sifat Lampiran Hal



: : : :



.............................. .............................. .............................. .............................. ..............................



Yth. ................................................... ................................................... Di ..............................



............................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................... ............................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................... ............................................................................................................... ........................................................................................................................... ...........................................................................................



KEPALA UPTD PUSKESMAS SLIYEG,



NAMA JELAS Pangkat NIP.



- 20 -



K.



SURAT PERINTAH Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan tertentu 1. Susunan. Surat perintah terdiri atas : a. Kepala surat perintah terdiri atas : 1) Frasa Surat Perintah yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris; 2) Nomor dan Tahun atau dapat menggunakan nomor panjang menurut kebutuhan dan ditempatkan secara simetris. b. Isi surat perintah terdiri atas : 1) Nama pejabat dan jabatan yang memberikan perintah; 2) Nama pejabat yang diberi perintah, jenis perintah khusus yang harus dilaksanakan dan waktu pelaksanaan. c. Bagian akhir surat perintah terdiri atas : 1) Nama tempat; 2) Tanggal, bulan dan tahun; 3) Nama jabatan; 4) Tanda tangan pejabat; 5) Nama jelas pejabat berikut pangkat dan NIP bagi PNS; 6) Stempel jabatan/instansi; 7) Tembusan. 2. Penandatanganan. Surat perintah yang ditandatangani oleh pimpinan satuan kerja perangkat daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas satuan kerja perangkat daerah yang bersangkutan. 3. Bentuk/model naskah dinas surat perintah, sebagaimana tertera pada halaman berikut :



- 21 -



PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS SLIYEG Jalan Raya Sliyeg No.13 Kecamatan Sliyeg Kabupaten Indramayu Kode Pos 45281 Hp. 082320902626 [email protected]



SURAT PERINTAH NOMOR ...........................................



Nama : .................................................... (yang memberikan perintah) Jabatan : ....................................................



MEMERINTAHKAN :



Kepada



:



a. Nama b. Jabatan



: ...................................................................... : ......................................................................



Untuk



:



................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ..................................................................................................................................... ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. .........................................................................................................................



Ditetapkan di : ............................. pada tanggal : ............................. KEPALA UPTD PUSKESMAS SLIYEG,



NAMA JELAS Pangkat NIP.



- 22 -



L.



SURAT PERJANJIAN Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama antara dua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama. 1. Susunan Surat perjanjian terdiri atas : a. Kepala surat perjanjian terdiri atas : 1) Frasa Surat Perjanjian yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris; 2) Kata Nomor; 3) Kata tentang yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris. 4) Judul surat perjanjian yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris. b. Isi surat perjanjian terdiri atas : 1) Hari, tanggal, bulan dan tahun serta tempat pembuatan; 2) Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat pihak-pihak yang terlibat dalam perjanjian; 3) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam bentuk uraian atau dibagi dalam pasal-pasal dan dikemukakan yang menyangkut hak dan kewajiban dari masingmasing pihak serta tidak bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku; 4) Sanksi – sanksi hukum; 5) Penyelesaian-penyelesaian. c. Bagian akhir surat perjanjian terdiri atas : 1) Tulisan Pihak ke …; 2) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian; 3) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian; 4) Materai; 5) Nama jelas pihak-pihak penandatangan; 6) Pangkat dan NIP bagi PNS; 7) Stempel jabatan/instansi; 8) Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan). 2. Penandatanganan. Surat perjanjian yang ditandatangani oleh pimpinan satuan kerja perangkat daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas satuan kerja perangkat daerah yang bersangkutan. 3. Bentuk/model naskah dinas surat perjanjian, sebagaimana tertera pada halaman berikut :



- 23 -



PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS SLIYEG Jalan Raya Sliyeg No.13 Kecamatan Sliyeg Kabupaten Indramayu Kode Pos 45281 Hp. 082320902626 [email protected]



SURAT PERJANJIAN NOMOR ..........................................



TENTANG ......................................................... .........................................................



Pada hari..................., Tanggal....................., Bulan.................dan Tahun..........., bertempat di ................, kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1. ............................................................................................................................... .............................. PIHAK KE I 2. ............................................................................................................................... .............................. PIHAK KE II Pasal ...... .......................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ................................ (isi perjanjian). Pasal ...... .......................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ................................. Penutup Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal tersebut di atas. PIHAK KE II



PIHAK KE I KEPALA UPTD PUSKESMAS SLIYEG MATERAI



NAMA JELAS Pangkat NIP.



NAMA JELAS Pangkat NIP.



Saksi-saksi : 1. ....................... (tanda tangan) 2. ....................... (tanda tangan) 3. dst................



- 24 -



M.



SURAT PERINTAH TUGAS Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya 1. Susunan. Surat perintah tugas terdiri atas : a. Kepala surat perintah tugas terdiri atas : 1) Frasa Surat Perintah Tugas yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris; 2) Kata Nomor yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris. b. Isi surat perintah tugas memuat dasar dan pertimbangan penugasan, nama, pangkat/golongan, NIP, jabatan yang diberi tugas dan jenis tugas yang harus dilaksanakan dan waktu pelaksanaan tugas. c. Bagian akhir surat perintah tugas terdiri atas : 1) Nama tempat; 2) Pangkat; 3) NIP bagi PNS; 4) Stempel jabatan/instansi. 2. Penandatanganan. Surat perintah tugas yang ditandatangani oleh pimpinan satuan kerja perangkat daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas formulir ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas satuan kerja perangkat daerah yang bersangkutan. 3. Bentuk/model naskah dinas surat perintah tugas, sebagaimana tertera pada halaman berikut :



- 25 -



PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS SLIYEG Jalan Raya Sliyeg No.13 Kecamatan Sliyeg Kabupaten Indramayu Kode Pos 45281 Hp. 082320902626 [email protected]



SURAT PERINTAH TUGAS NOMOR .............................................



Dasar



:



................................................................................... ...................................................................................



MEMERINTAHKAN :



Kepada



Untuk



:



:



1.



Nama Pangkat/Gol. NIP Jabatan



: : : :



............................................. ............................................. ............................................. .............................................



2.



Nama Pangkat/Gol. NIP Jabatan



: : : :



............................................. ............................................. ............................................. .............................................



1. ............................................................................. 2. ............................................................................. 3. .............................................................................



Ditetapkan di : ............................. Pada tanggal : ............................. KEPALA UPTD PUSKESMAS SLIYEG,



NAMA JELAS Pangkat NIP.



- 26 -



N.



SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas. 1. Susunan. Surat perintah perjalanan dinas terdiri atas : a. Kepala surat perintah perjalanan dinas terdiri atas : 1) Kata Lembar Ke, yang ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya dan ditempatkan disebelah kanan atas; 2) Kata Kode No, yang ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya dan diketik dibawah frasa “ Lembar Ke”; 3) Kata Nomor, yang ditulis dengan huruf awal kapital dan diketik dibawah frasa Kode No; 4) Frasa Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) ditempatkan ditengah lembar isi naskah. b. Isi surat perintah perjalanan dinas terdiri atas : 1) Nama Jabatan yang memberikan perintah; 2) Nama dan NIP Pejabat/Pegawai yang diberi perintah; 3) Pangkat dan golongan pegawai yang diberi perintah; 4) Jabatan/ instansi pegawai yang diberi perintah 5) Maksud mengadakan perjalanan; 6) Alat angkut yang digunakan 7) Nama tempat berangkat dan tempat tujuan perjalanan dinas dilakukan; 8) Lama perjalanan dinas, tanggal berangkat dan tanggal harus kembali; 9) Pengikut; 10) Pembebanan anggaran biaya perjalanan dinas; a. Instansi b. Kode akun c. Besaran biaya 11) Keterangan lain-lain . c. Bagian akhir surat perintah perjalanan dinas, terdiri atas : 1) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun; 2) Nama jabatan pemberi perintah; 3) Tanda tangan pejabat serta nama jelas pejabat pemberi perintah; 4) Stempel jabatan/stempel instansi. 2. Penandatanganan. Surat perintah perjalanan dinas yang ditandatangani oleh pimpinan satuan kerja perangkat daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas satuan kerja perangkat daerah yang bersangkutan. 3. Bentuk/model naskah halaman berikut :



dinas



SPPD,



- 27 -



sebagaimana



tertera



pada



PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS SLIYEG Jalan Raya Sliyeg No.13 Kecamatan Sliyeg Kabupaten Indramayu Kode Pos 45281 Hp. 082320902626 [email protected] Lembar ke Kode No Nomor



: .......................... : .......................... : ..........................



SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (S P P D) 1. Pejabat yang memberi perintah 2. Nama Pegawai yang diperintah 3. a. Pangkat dan Golongan b. Jabatan / Instansi 4. Maksud Perjalanan Dinas 5. Alat angkut yang dipergunakan 6. a. Tempat berangkat b. Tempat tujuan 7. a. Lamanya perjalanan dinas b. Tanggal berangkat c. Tanggal harus kembali 8. Pengikut : Nama



Nip



Jabatan



1. 2. 3. 9. Pembebanan anggaran a. Instansi b. Kode akun



a. Besaran Biaya



a. b. a. Lihat dalam daftar rincian biaya



10. Keterangan lain-lain



Lihat sebelah Dikeluarkan di : ............................... pada tanggal : ............................... KEPALA UPTD PUSKESMAS SLIYEG,



( ............................. ) Pangkat NIP.



- 28 -



Belakang SPPD No. Berangkat dari (tempat kedudukan) Pada tanggal Ke



: ......................... : ......................... : ......................... : .........................



Tiba di Pada tanggal Kepala



: :



.................................... ....................................



Berangkat dari Ke Pada tanggal Kepala



: .................................... : .................................... : ....................................



Tiba di Pada tanggal Kepala



: :



.................................... ....................................



Berangkat dari Ke Pada tanggal Kepala



: .................................... : .................................... : ....................................



Tiba kembali di : Pada tanggal : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.



KEPALA UPTD PUSKESMAS SLIYEG,



( .......................... ) Pangkat NIP. CATATAN LAIN-LAIN PERHATIAN



Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.



- 29 -



O.



SURAT KUASA Surat kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan berisi pemberian wewenang dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan. 1. Susunan. Surat kuasa terdiri atas : a. Kepala surat kuasa terdiri dari : 1) Frasa Surat Kuasa yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris; 2) Tulisan Nomor yang ditulis dengan huruf awal kapital dan ditempatkan dibawah tulisan frasa Surat Kuasa. b. Isi surat kuasa terdiri atas : 1) Nama pejabat yang memberi kuasa; 2) Nama jabatan yang memberi kuasa; 3) Tulisan Memberi Kuasa yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris; 4) Tulisan Kepada; 5) Nama pejabat yang diberi kuasa; 6) Nama jabatan yang diberi kuasa; 7) NIP yang diberi kuasa 8) Tulisan Untuk; 9) Hal-hal yang menyangkut jenis tugas dan tindakan yang dikuasakan. c. Bagian akhir surat kuasa terdiri atas : 1) Nama tempat dikeluarkan; 2) Tanggal, bulan dan tahun pembuatan; 3) Nama jabatan pemberi kuasa; 4) Tanda tangan pejabat pemberi kuasa; 5) Nama jelas pemberi kuasa (pangkat dan NIP bagi PNS); 6) Stempel jabatan/instansi; 7) Tulisan “Yang memberi kuasa”; 8) Nama jabatan yang diberi kuasa; 9) Tanda tangan pejabat yang diberi kuasa’ 10) Nama jelas, pangkat dan NIP yang diberi kuasa. 2. Penandatanganan Surat kuasa yang ditandatangani oleh pimpinan satuan kerja perangkat daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas satuan kerja perangkat daerah yang bersangkutan. 3. Bentuk/model naskah dinas surat kuasa, sebagaimana tertera pada halaman berikut :



- 30 -



PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS SLIYEG Jalan Raya Sliyeg No.13 Kecamatan Sliyeg Kabupaten Indramayu Kode Pos 45281 Hp. 082320902626 [email protected]



SURAT KUASA NOMOR .......................................



Yang bertanda tangan di bawah ini : a.



Nama



: …….............................................................



b.



Jabatan



: …….............................................................



MEMBERI KUASA Kepada : a.



Nama



: …….............................................................



b.



Jabatan



: …….............................................................



c.



NIP



: …….............................................................



Untuk : ................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ................................................................................................................................... Demikian surat sebagaimana mestinya



kuasa



ini



dibuat



untuk



dapat



dipergunakan



SLIYEG, ........................ Yang diberi kuasa



Yang memberi kuasa



NAMA JABATAN,



KEPALA SKPD,



NAMA JELAS Pangkat NIP.



NAMA JELAS Pangkat NIP.



- 31 -



P.



SURAT UNDANGAN Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan. 1. Susunan. Surat undangan terdiri atas : a. Kepala surat undangan terdiri atas : 1) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditempatkan dikanan atas; 2) Alamat undangan yang ditujukan ditempatkan dibawah nama, tempat, tanggal, bulan dan tahun; 3) Nomor, sifat, lampiran dan hal diketik secara vertikal, ditempatkan disebelah kiri atas. b. Isi surat undangan, terdiri atas : 1) Maksud dan tujuan; 2) Hari penyelenggaraan; 3) Tanggal, pukul dan tempat penyelenggaraan; 4) Acara yang akan diselenggarakan; 5) Tulisan penutup. c. Bagian akhir surat undangan, terdiri atas : 1) Nama jabatan pengundang; 2) Tanda tangan Pejabat pengundang; 3) Nama Jelas Pejabat, Pangkat dan NIP pengundang bagi PNS; 4) Stempel Jabatan/Instansi; 5) Catatan yang dianggap perlu. 2. Penandatanganan. undangan yang ditandatangani oleh pimpinan satuan kerja perangkat daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas satuan kerja perangkat daerah yang bersangkutan. 3. Bentuk/model naskah dinas surat undangan, sebagaimana tertera pada halaman berikut :



- 32 -



PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS SLIYEG Jalan Raya Sliyeg No.13 Kecamatan Sliyeg Kabupaten Indramayu Kode Pos 45281 Hp. 082320902626 [email protected]



Indramayu, ........................... Kepada : Nomor Sifat Lampiran Hal



: : : :



.............................. .............................. .............................. Undangan



Yth. ................................................... ................................................... Di ..............................



............................................................................................................... .......................................................................................................... Hari



: ..................................................



Tanggal



: ..................................................



Pukul



: ..................................................



Tempat



: ..................................................



Acara



: ..................................................



............................................................................................................... ..........................................................................................................



KEPALA UPTD PUSKESMAS SLIYEG,



NAMA JELAS Pangkat NIP. Catatan : 1. ....................................... 2. .......................................



- 33 -



Q.



SURAT PANGGILAN Surat panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap. 1. Susunan Surat panggilan terdiri atas : a. Kepala surat panggilan terdiri atas : 1) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun yang ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya dan ditempatkan disebelah kanan atas; 2) Nama instansi pemerintah/badan Hukum/swasta/perorangan yang dipanggil; 3) Nomor, sifat, lampiran dan hal. b. Isi surat panggilan terdiri atas : 1) Hari, tanggal, pukul, tempat, menghadap kepada, alamat pemanggil; 2) Maksud surat panggilan tersebut. c. Bagian akhir surat panggilan terdiri atas : 1) Nama jabatan; 2) Tanda tangan pejabat; 3) Nama pejabat, pangkat dan NIP bagi PNS. 4) Stempel jabatan/instansi; 5) Tembusan apabila diperlukan. 2. Penandatanganan. Surat panggilan yang ditandatangani oleh pimpinan satuan kerja perangkat daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas satuan kerja perangkat daerah yang bersangkutan. 3. Bentuk/model naskah dinas surat panggilan, sebagaimana tertera pada halaman berikut :



- 34 -



PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS SLIYEG Jalan Raya Sliyeg No.13 Kecamatan Sliyeg Kabupaten Indramayu Kode Pos 45281 Hp. 082320902626 [email protected]



Indramayu, ........................... Kepada : Nomor Sifat Lampiran Hal



: : : :



.............................. .............................. .............................. Panggilan



Yth. ................................................... ................................................... Di ..............................



Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor ........................................................................................................................... ......................................................................, pada : Hari



: ................................................................



Tanggal



: ................................................................



Pukul



: ................................................................



Tempat



: ................................................................



Menghadap Kepada



: ................................................................



Alamat



: ................................................................



Untuk



: ................................................................ ................................................................



Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.



KEPALA UPTD PUSKESMAS SLIYEG,



NAMA JELAS Pangkat NIP.



- 35 -



R.



SURAT KETERANGAN Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan Kebenaran sesuatu hal. 1. Susunan Surat keterangan terdiri atas: a. Kepala surat keterangan; b. Isi surat keterangan; c. Bagian akhir surat keterangan. Ad.a. Kepala surat keterangan terdiri atas: a. Kata “Surat Keterangan” di tempatkan di bagian tengah lembar naskah; b. Nomor dan Tahun atau dapat menggunakan Nomor panjang menurut kebutuhan. Ad.b. Isi surat keterangan terdiri atas : a. Nama dan Jabatan menerangkan; b. NIP; Pangkat/Golongan, Jabatan; c. Maksud Keterangan. Ad.c. Bagian Akhir Surat Keterangan terdiri atas : a. Nama tempat b. Tanggal, Bulan dan Tahun; c. Tanda tangan Pejabat; d. Nama Jabatan; e. Nama jelas Pejabat; f. Pangkat dan NIP; g. Stempel Jabatan/Instansi. 2. Penandatanganan Surat Keterangan ditandatangani oleh Kepala UPTD Puskesmas dibuat diatas kertas ukuran folio, menggunakan kop Puskesmas dengan lambang daerah berwarna hitam ditempatkan dibagian kiri atas. 3. Bentuk/ model naskah dinas Surat Keterangan, sebagaimana tertera pada halaman berikut :



- 36 -



PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS SLIYEG Jalan Raya Sliyeg No.13 Kecamatan Sliyeg Kabupaten Indramayu Kode Pos 45281 Hp. 082320902626 [email protected]



SURAT KETERANGAN NOMOR …...................................



Yang bertanda tangan di bawah ini : a. Nama



:



b. Jabatan



:



Dengan ini menerangkan bahwa : a. Nama / NIP



:



b. Pangkat/Golongan : c. Jabatan



:



d. Maksud



:



Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan Seperlunya.



Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun KEPALA UPTD PUSKESMAS SLIYEG,



NAMA JELAS Pangkat NIP.



- 37 -



S.



SURAT PENGANTAR Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang berfungsi sebagai tanda terima. 1. Susunan. Surat Pengantar terdiri atas : a. Kepala Surat Pengantar terdiri atas : 1) Tempat, tanggal, bulan nama tempat, tanggal, bulan dan tahun yang ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya dan ditempatkan disebelah kanan atas; 2) Pejabat/alamat yang dituju; 3) Frasa Surat Pengantar yang ditulis dengan huruf kapital ditempatkan ditengah lembar isi naskah. 4) Kata Nomor yang ditulis dengan huruf kapital dan ditempatkan dibawah frasa Surat Pengantar. b. Isi surat pengantar terdiri atas : 1) Kolom nomor urut; 2) Kolom jenis yang dikirim; 3) Kolom banyaknya naskah/barang dan sebagainya; 4) Kolom keterangan. c. Bagian akhir surat pengantar terdiri atas : 1) Nama tempat; 2) Tanggal, bulan dan tahun; 3) Nama jabatan pembuat pengantar; 4) Tanda tangan; 5) Nama, pangkat dan NIP; 6) Stempel jabatan/instansi; 7) Penerimaan. 2. Cara Pembuatan. Surat pengantar dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop naskah dinas satuan kerja perangkat daerah yang bersangkutan. 3. Bentuk/model naskah dinas surat pengantar, sebagaimana tertera pada halaman berikut :



- 38 -



PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS SLIYEG Jalan Raya Sliyeg No.13 Kecamatan Sliyeg Kabupaten Indramayu Kode Pos 45281 Hp. 082320902626 [email protected]



Indramayu, ........................... Kepada : Yth. ................................................... ................................................... Di ..............................



SURAT PENGANTAR NOMOR : .......................................



No.



Jenis yang dikirim



Banyaknya



Diterima tanggal : …................... Penerima Nama Jabatan,



Pengirim Nama Jabatan,



Nama Pejabat Pangkat NIP.



Nama Pejabat Pangkat NIP.



Nomor telepon : ……................



- 39 -



Keterangan



T.



LEMBAR DISPOSISI Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi petunjuk tertulis kepada bawahan. 1. Susunan Lembar disposisi terdiri atas : a. Kepala lembar disposisi terdiri atas : 1) Frasa Lembar Disposisi; 2) Surat dari; 3) Nomor surat; 4) Tanggal surat; 5) Diterima tanggal; 6) Nomor Agenda; 7) Sifat; 8) Hal ; 9) Diteruskan kepada; 10) Catatan. b. Isi lembar disposisi terdiri atas : 1) Tulisan Lembar Disposisi ditempatkan ditengah lebar lembar naskah; 2) Isi disposisi dirumuskan dalam bentuk uraian. c. Bagian akhir lembar disposisi dibubuhi paraf atasan yang memberi disposisi beserta tanggalnya. 2. Pemberian paraf. Lembar Disposisi diparaf oleh Kepala satuan kerja perangkat daerah, dibuat diatas kertas ukuran ½ folio, dengan menggunakan kop surat dinas, yang berisi logo pemda berwarna hitam. 3. Bentuk/model naskah dinas disposisi, sebagaimana tertera pada halaman berikut :



- 40 -



PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS SLIYEG Jalan Raya Sliyeg No.13 Kecamatan Sliyeg Kabupaten Indramayu Kode Pos 45281 Hp. 082320902626 [email protected]



.L E M B A R Surat dari



:



No. Surat Tgl. Surat



: :



Hal



DISPOSISI



Diterima Tgl. No. Agenda Sifat Sangat segera



: : : Segera



:



Diteruskan kepada Sdr :



Dengan hormat harap :



…………………......…….... ............................................ ............................................ Dan seterusnya ......................



Tanggapan dan Saran Proses lebih lanjut Koordinasi/konfirmasi ........................................... ...........................................



Catatan : Nama Jabatan Paraf dan tanggal



Nama Jelas



- 41 -



Rahasia



U.



PENGUMUMAN Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi pemberitahuan yang bersifat umum. 1. Susunan. Pengumuman terdiri atas : a. Kepala pengumuman terdiri atas : 1) Kata Pengumuman yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris; 2) Nomor ditempatkan dibawah tulisan Pengumuman dan ditulis dengan huruf kapital; 3) Tulisan Tentang yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris; 4) Nama judul pengumuman. b. Isi pengumuman dirumuskan dalam bentuk uraian. c. Bagian akhir pengumuman terdiri atas : 1) Nama tempat pengumuman ditetapkan; 2) Tanggal, bulan dan tahun; 3) Nama jabatan yang menetapkan; 4) Tanda tangan pejabat berikut pangkat dan NIP bagi PNS; 5) Stempel jabatan/instansi. 2. Penandatanganan. Pengumuman yang ditanda tangani oleh pimpinan satuan kerja perangkat daerah dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas satuan organisasi yang bersangkutan. 3. Bentuk/model naskah dinas pengumuman, sebagaimana tertera pada halaman berikut :



- 42 -



PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS SLIYEG Jalan Raya Sliyeg No.13 Kecamatan Sliyeg Kabupaten Indramayu Kode Pos 45281 Hp. 082320902626 [email protected]



PENGUMUMAN NOMOR : .................................



TENTANG ................................................................... .....................................................................



.............................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................... .............................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................... .............................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ...............................................................



Ditetapkan di : ............................... pada tanggal : ............................... KEPALA UPTD PUSKESMAS SLIYEG,



NAMA JELAS Pangkat NIP.



- 43 -



V.



BERITA ACARA Berita acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas sesuatu hal yang ditanda tangani oleh para pihak. 1. Susunan. Berita acara terdiri atas : a. Kepala berita acara terdiri atas : 1) Frasa Berita Acara yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris dan dibawahnya ditempatkan garis bawah; 2) Kata nomor yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris; b. Isi berita acara dirumuskan dalam bentuk uraian yang didalamnya dicantumkan : 1) Tempat, hari, tanggal, bulan dan tahun; 2) Nama, NIP, pangkat/ golongan dan alamat; 3) Permasalahan pokoknya. c. Bagian akhir berita acara terdiri atas : 1) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun; 2) Tulisan Pihak yang terlibat dalam berita acara; 3) Tanda tangan pihak yang terlibat dalam berita acara; 4) Nama jelas pihak pejabat yang terlibat dalam berita acara; 5) Stempel jabatan/instansi; 6) Frasa Mengetahui/mengesahkan… (siapa yang mengetahui/ menyaksikan berita acara tersebut); 7) Nama jelas dan NIP bila ada; 8) Tanda tangan yang mengetahui/mengesahkan; 9) Frasa Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap … 2. Penandatanganan. Berita acara yang ditandatangani oleh pimpinan satuan kerja perangkat daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas satuan kerja perangkat daerah yang bersangkutan. 3. Bentuk/model naskah pada halaman berikut :



dinas



berita



- 44 -



acara,



sebagaimana tertera



PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS SLIYEG Jalan Raya Sliyeg No.13 Kecamatan Sliyeg Kabupaten Indramayu Kode Pos 45281 Hp. 082320902626 [email protected]



BERITA ACARA NOMOR : .........................................



Pada hari ini tanggal ............................................................................................... .......................................................................... kami masing-masing : 1.



.................................................................................................... yang selanjutnya disebut Pihak KESATU (memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan alamat).



.2.



.................................................................................................... disebut Pihak Kedua Pihak Kedua.



yang



selanjutnya



................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap ....... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.



Pihak Kedua



Dibuat di : ........................... Pihak Kesatu



NAMA JELAS Pangkat NIP.



NAMA JELAS Pangkat NIP.



- 45 -



W.



DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT Daftar hadir pertemuan rapat adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi keterangan atas kehadiran seseorang pada suatu pertemuan rapat. 1. Susunan. Daftar hadir terdiri atas : a. Kepala daftar hadir terdiri atas : 1) Frasa Daftar Hadir Pertemuan Rapat yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris; 2) Hari, tanggal, waktu, tempat dan acara ditulis dibawah tulisan daftar hadir sebelah kanan. b. Isi daftar hadir terdiri atas : 1) Kolom nomor urut; 2) Kolom nama; 3) Kolom jabatan/instansi; 4) Kolom tanda tangan/paraf; 5) Kolom keterangan; 6) Untuk daftar hadir masuk Kantor (kerja) dilengkapi dengan kolom tanggal dalam satu bulan yang terbagi atas kolom paraf masuk pagi dan siang. c. Bagian akhir daftar hadir terdiri atas : 1) Nama tempat; 2) Tanggal, bulan dan tahun; 3) Nama jabatan penanggung jawab (pejabat yang bertanggung jawab atas kegiatan); 4) Tanda tangan pejabat penanggung jawab; 5) Nama, pangkat dan NIP pejabat penanggung jawab. 2. Penandatanganan. a. Daftar hadir untuk rapat-rapat dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas perangkat daerah yang bersangkutan; b. Daftar hadir ditandatangani oleh penanggung jawab rapat; c. Daftar hadir tidak perlu dibubuhi stempel instansi. 3. Bentuk/model naskah dinas daftar hadir, sebagaimana tertera pada halaman berikut :



- 46 -



PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS SLIYEG Jalan Raya Sliyeg No.13 Kecamatan Sliyeg Kabupaten Indramayu Kode Pos 45281 Hp. 082320902626 [email protected]



DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT Hari



: .............................................................................................



Tanggal



: .............................................................................................



Waktu



: .............................................................................................



Tempat



: .............................................................................................



Acara



: .............................................................................................



NO



NAMA



JABATAN/ PANGKAT



TANDA TANGAN



1. 2. 3. Dst



Indramayu, ……................................ Penanggung Jawab Pertemuan Rapat,



NAMA JELAS Pangkat NIP.



- 47 -



KET



X.



NOTULEN Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau rapat. 1. Susunan. Notulen terdiri atas : a. Kepala notulen terdiri atas tulisan Notulen. Keterangan tentang notulen sidang/rapat terdiri atas : 1) Nama sidang/rapat; 2) Hari, tanggal; 3) Waktu panggilan; 4) Waktu sidang/rapat; 5) Acara; 6) Pimpinan sidang; 7) Ketua/wakil ketua; 8) Sekretaris; 9) Pencatat; 10) Peserta sidang/rapat. b. Isi notulen terdiri atas : 1) Frasa pembukaan; 2) Pembahasan; 3) Peraturan. c. Bagian akhir notulen terdiri atas : 1) Nama jabatan; 2) Tanda tangan; 3) Nama pejabat, pangkat dan NIP. 2. Penandatanganan. Notulen yang ditandatangani oleh pejabat di lingkungan satuan kerja perangkat daerah dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas satuan kerja perangkat daerah yang bersangkutan; Notulen ditandatangani oleh : 1) Ketua/ wakil ketua; 2) Sekretaris; 3) Pencatat yang ditunjuk. 3. Bentuk/model naskah dinas notulen, sebagaimana tertera pada halaman berikut :



- 48 -



PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS SLIYEG Jalan Raya Sliyeg No.13 Kecamatan Sliyeg Kabupaten Indramayu Kode Pos 45281 Hp. 082320902626 [email protected]



NOTULEN Rapat/ Pertemuan



: .......................................................................



Hari/Tanggal



: .......................................................................



Waktu



: .......................................................................



Pemimpin Rapat



: .......................................................................



Jumlah Peserta



: .......................................................................



Hasil



: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………................................................................................. .………………………………………................................................................................ ..………………………………………............................................................................... ......................................................................................................................................



NOTULIS,



NAMA JELAS Pangkat NIP.



Ditetapkan di : SLIYEG Pada tanggal : 2 Januari 2019 KEPALA UPTD PUSKESMAS SLIYEG,



H. BAMBANG IMAM SUTORO, SKM MM NIP.19640415 198412 1 004 - 49 -



Y. MOU MoU adalah Nota Kesepahaman atau Memorandum of Understanding (MoU) adalah sebagai suatu perjanjian pendahuluan, dalam arti akan diikuti perjanjian lainnya, sehingga dirumuskan pengertian MoU adalah dasar penyusunan kontrak pada masa datang yang didasarkan pada hasil permufakatan awal para pihak yang akan mengikatkan diri, baik secara tertulis maupun lisan. DD. Susunan. Mou terdiri atas : a. Kepala notulen terdiri atas tulisan Perjanjian Kerja sama. Keterangan tentang Mou terdiri atas : a. Perjanjian kerjasama antara pihak pertama dan kedua; b. Tentang kerjasama ; c. Nomor surat perjanjian kerjasama dari pihak pertama ; d. Nomor surat perjanjian kerjasama dari pihak kedua; e. Waktu perjanjian kerjasama dibuat; f. Keterangan dari pihak pertama; g. Keterangan dari pihak kedua; b. Isi Mou terdiri atas : E. Kesepakatan perjanjian kerjasama; F. Pembahasan/pasal-pasal perjanjian kerjasama; c. Bagian akhir Mou terdiri atas : 1) Nama jabatan; 2) Tanda tangan; 3) Nama pejabat, pangkat dan NIP; 4. Penandatanganan. Mou yang ditandatangani oleh pihak pertama dan pihak kedua dibuat diatas kertas ukuran folio; Mou ditandatangani oleh : a. Tanda tangan, nama pejabat dari pihak pertama, pangkat dan NIP; b. Tanda tangan, nama pejabat dari pihak Kedua, pangkat dan NIP; c. Tanda tangan, nama pejabat dari saksi/Yang Mengetahui, pangkat dan NIP. 5. Bentuk/model naskah dinas notulen, sebagaimana tertera pada halaman berikut :



- 50 -



Bentuk/model naskah Mou, sebagaimana tertera pada halaman berikut PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA UPTD PUSKESMAS SLIYEG DENGAN ……………………………………….. TENTANG ………………………………………… Nomor : Nomor :



Pada hari ini ……………………………………………………………., kami yang bertanda tangan di bawah ini : I.



H.BAMBANG IMAM SUTORO, SKM,. MM



II. NAMA PIHAK KEDUA



: Kepala UPTD Puskesmas Sliyeg berkedudukan di Jalan Raya Sliyeg No. 13 Kecamatan Sliyeg Kabupaten Indramayu, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut untuk dan atas nama serta sah mewakili UPTD Puskesmas Sliyeg, berdasarkan Surat Keputusan Bupati Indramayu Nomor:821.28/Kep.361BKPSDM/2018. Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. : ……………………………………………....... …………………………………………………. …………………………………………………. …………………………………………………. …………………………………………………. …………………………………………………. …………………………………………………. …………………………………………………. Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.



Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PIHAK dan secara sendiri-sendiri disebut PARA PIHAK, sepakat untuk mengadakan kerjasama ………………………………… dengan ketentuan sebagai berikut: PASAL 1 MAKSUD DAN TUJUAN PERJANJIAN Maksud dan tujuan Perjanjian ini adalah sebagai …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………... - 51 -



PASAL 2 TUJUAN KERJASAMA i.



Kerjasama ini bertujuan ……………………………………………................... ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. Kerjasama (pihak pertama) dengan (pihak kedua) di buat ………………… ……………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………….



ii.



PASAL 3 LINGKUP PERJANJIAN (1) (2) (3)



Lingkup perjanjian ini adalah ………………………………………………….. PIHAK PERTAMA memberikan kepercayaan kepada PIHAK KEDUA untuk ……………………………………………………………………………………. PIHAK KEDUA ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………….. PASAL 4 TEKNIS DAN BIAYA



(1) (2) (3)



PIHAK PERTAMA ………………………………………………………………….... …………………………………………………………………………………………….. PIHAK KEDUA………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………….. Dst. PASAL 5 TANGGUNGJAWAB PARA PIHAK



(1) (2) (3)



PIHAK PERTAMA bertanggungjawab ………………………………………….. …………………………………………………………………………………………….. PIHAK PERTAMA bertanggungjawab ………………………………………….. …………………………………………………………………………………………….. Dst.



PASAL 6 LAIN-LAIN Hal-hal yang belum diatur pada perjanjian kerjasama ini atau ada perubahan-perubahan maka dapat dimasukkan dalam perubahan perjanjian berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK.



- 52 -



Demikian perjanjian kerjasama ini dibuat dengan itikad baik dan dibuat dalam rangkap 3 (tiga) asli masing-masing bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama. PIHAK PERTAMA KEPALA UPTD PUSKESMAS SLIYEG



PIHAK KEDUA ……………………………………



H. BAMBANG IMAM SUTORO, SKM.MM Pembina NIP. 19740620 199503 2 002



(NAMA PIHAK KEDUA) NIP



MENGETAHUI, ………………………………………. ………………………………………



(NAMA SAKSI/ YANG MENGETAHUI) NIP. 197401102002121008



- 53 -



PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS SLIYEG Jalan Raya Sliyeg No.13 Kecamatan Sliyeg Kabupaten Indramayu Kode Pos 45281 Hp. 082320902626 [email protected]



LAPORAN HASIL KEGIATAN Hari / Tanggal



: ........................................



Tempat



: ..........................................



Maksud



: ............................................



Hasil



:



Indramayu, ........................ 2019 Pelaksana



................................................ Nip......................................



- 54 -