TB.05 - Final2020 [PDF]

Citation preview

IK



PENANGGULANGAN TBC NASIONAL



SC



FU



TBC.05 INDONESIA 2020/EDISI 3



Nama Indeks:



FORMULIR PERMOHONAN PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS TBC Nama Fasyankes Kode Fasyankes No. Rekam Medis Nama Terduga/Pasien TBC No. Induk Kependudukan Jenis Kelamin Alamat lengkap



: : : : : : :



Kabupaten/ Kota Provinsi



: :



Tanggal pengambilan contoh uji Tanggal pengiriman contoh uji Tanda tangan pengambil contoh uji



…………………………………………………….. : ______________ : ______________ : ______________



Laki-laki



Perempuan



Nama Dokter Pengirim



:



No. Telp. Pasien No. BPJS Umur



: : :



tahun



Jenis Terduga/Pasien TBC TBC SO TBC RO No. Identitas Sediaan



Anak



DM



HIV



Alasan Pemeriksaan : Diagnosis TBC Diagnosis TBC RO Pemantauan kemajuan pengobatan : Bulan ke : Pemeriksaan ulang pasca pengobatan : Bulan ke :



Jenis Pemeriksaan Mikroskopis



Lokasi Anatomi Paru



Xpert (TCM)



Ekstraparu



LPA lini 2



Lokasi :



No.Reg.TBC/TBC RO Fasyankes



:



No.Reg.TBC/TBC RO Kab/ Kota



:



Biakan Paket standar uji kepekaan Secara visual dahak tampak (berilah √ pada kotak) Nanah lendir



Contoh Uji Dahak Lainnya ………………



Bercak darah



Air liur



Sewaktu / Pagi*) Sewaktu / Pagi*) * Lingkari yang sesuai



Puskesmas Klinik/DPS



……………, ……………………..20…..



Asal Rujukan (Centang Salah satu )



Kader



(………………………….……….….....) Nama jelas dokter pengirim



HASIL PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS TBC No. Register Lab. (sesuai Buku Register Lab TBC.04) : ………………………… Contoh Uji*)



Tanggal Hasil Dilaporkan



Hasil Pemeriksaan Mikroskopis (BTA/lainnya)**) 3+



2+



1-9***)



1+



Neg



Sewaktu/Pagi Sewaktu/Pagi Contoh uji*)



Tanggal Hasil Dilaporkan



Hasil Pemeriksaan Xpert (TCM)**) Neg



Rif Sen



Rif Res



Rif Indet



Invalid



Sewaktu/Pagi Diisi bila ada ulangan (Rif Res bagi pasien risiko rendah, Error, Invalid, No Result, Rif Indet )



Tanda tangan pemeriksa



Mengetahui Dokter PJ pemeriksaan Lab



(……………...…..……………….)



(…………………………………..….)



Diisi sesuai dengan kode huruf sesuai identitas sediaan/ waktu pengambilan dahak. Hasil pemeriksaan Mikroskopis, TCM, dan Biakan: Beri tanda rumput (√) pada hasil pemeriksaan yang sesuai



*) **)



***) ****) *****)



Error



No result