TBC.03 SO Fasyankes - FINAL2020 [PDF]

Citation preview

PENANGGULANGAN TBC NASIONAL



TBC. 03 SO FASYANKES INDONESIA 2020/EDISI 3



BUKU REGISTER PASIEN TBC



NAMA FASYANKES



:



KODE FASYANKES



:



KAB/KOTA



:



PROVINSI



:



TAHUN



:



Petunjuk Pengisian TBC 03 SO Fasyankes No.



Variabel Na ma Fa s ya nkes Kode Fa s ya nkes



1 2 3 4 5 6 7



Na ma Ka b/kota Na ma Provi ns i Tri wul a n Ta hun No. Regi s tra s i Fa s ya nkes No. Regi s tra s i TBC Ka b/Kota No. Reka m Medi s Nomor Identi ta s Kependuduka n Nomor BPJS Na ma l engka p pa s i en Umur (Ta hun)



8



Jeni s Kel a mi n



9 10 11 12



Pekerja a n Sta tus Ha mi l Al a ma t Lengka p Di l a kuka n Pemeri ks a a n Konta k



13



Di rujuk/di ki ri m ol eh



14



Ti pe Di a gnos i s TBC



15



Kl a s i fi ka s i Berda s a rka n Loka s i Ana tomi



Cara pengisian Tul i s na ma fa s i l i ta s pel a ya na n kes eha ta n Tul i s kode fa s ya nkes : a . Ruma h s a ki t s es ua i pengkodea n RS da ri Di rektora t Ya nkes Rujuka n Kemenkes (7 di gi t) b. Pus kes ma s s es ua i pengkodea n pus kes ma s da ri ba nk da ta Pus da ti n Kemenkes (11 di gi t) Tul i s na ma ka bupa ten/kota tempa t fa s ya nkes bera da Tul i s na ma provi ns i tempa t fa s ya nkes bera da Tul i s a ngka tri wul a n regi s ter pa s i en TBC Tul i s ta hun regi s ter pa s i en TBC Tul i s nomor urut pa s i en di fa s ya nkes di mul a i da ri 0001 s eti a p a wa l ta hun Tul i s nomor urut pa s i en di Ka bupa ten/kota di mul a i da ri 0001 s eti a p a wa l ta hun. Di i s i ol eh wa s or ka b/kota . Tul i s nomor reka m medi s pa s i en (Di i s i ol eh fa s ya nkes ya ng memi l i ki nomor reka m medi k) Tul i s nomor i denti ta s pa s i en TBC ya ng a da di KTP a ta u KK Tul i s nomor kepes erta a n BPJS kes eha ta n Tul i s na ma l engka p pa s i en TBC Tul i s umur pa s i en TBC da l a m ta hun Tul i s denga n s a l a h s a tu kode: L: untuk jeni s kel a mi n l a ki -l a ki P: untuk jeni s kel a mi n perempua n Tul i s ka n jeni s pekerja a n pa s i en TBC Ji ka pa s i en perempua n, i s i ka n s ta tus ha mi l pa s i en (ha mi l / ti da k ha mi l ) Tul i s a l a ma t l engka p tempa t ti ngga l / domi s i l i pa s i en TBC Tul i s Ya ji ka di l a kuka n pemeri ks a a n konta k a ta u Ti da k ji ka ti da k di l a kuka n pemeri ks a a n konta k Tul i s s i a pa ya ng merujuk terduga TBC. Is i ka n s a l a h s a tu da ri pi l i ha n di ba wa h i ni : K: Ka der/Komuni ta s , s ebutka n ka der a ta u komuni ta s ya ng merujuk mi s a l nya LKNU, AISYIYAH FL: Fa s ya nkes l a i n, s ebutka n na ma fa s ya nkes l a i n ya ng merujuk L: La i n-l a i n, s ebutka n s el a i n ka tegori di a ta s mi s a l nya a pa bi l a terduga da ta ng a ta s i ni s i a ti f s endi ri Tul i s denga n s a l a h s a tu kode: TBC: untuk terkonfi rma s i ba kteri ol ogi s TK: untuk terdi a gnos i s kl i ni s Tul i s denga n s a l a h s a tu kode: TP: untuk TBC Pa ru TEP: untuk TBC Eks tra pa ru



16



17 18 19 20



21



22



23



24



Tul i s denga n s a l a h s a tu kode: B: untuk Ba ru K: untuk Ka mbuh Kl a s i fi ka s i Berda s a rka n Ri wa ya t DSG: untuk Di oba ti Setel a h Ga ga l Pengoba ta n Sebel umnya DSPB: untuk Di oba ti Setel a h Putus Beroba t LL: untuk La i n-l a i n TD: untuk Ri wa ya t Pengoba ta n Sebel umnya Ti da k Di keta hui Tul i s denga n s a l a h s a tu kode: Kl a s i fi ka s i Berda s a rka n Sta tus Pos : untuk Pos i ti f HIV Neg: untuk Nega ti f TD: untuk Ti da k Di keta hui Skori ng TBC Ana k (0-13) Tul i s juml a h da ri pa ra meter s kori ng a na k (0-13) Ta ngga l mul a i pengoba ta n Tul i s ta ngga l mul a i pengoba ta n pa s i en TBC Tul i s denga n s a l a h s a tu kode: Ka t 1: untuk ka tegori 1 Pa dua n OAT Ka t 2: untuk ka tegori 2 Ka t Ana k: untuk ka tegori a na k Tul i s denga n s a l a h s a tu kode: PR: untuk Progra m P2TBC Sumber Oba t BS: Bi a ya s endi ri AS: As ura ns i L: La i n-l a i n Pemeriksaan Contoh Uji Sebel um pengoba ta n – No Reg Tul i s Nomor Regi s ter La b s es ua i formul i r TBC.05 ya ng di ki ri m kemba l i ke a nda Tul i s ha s i l Pemeri ks a a n Mi kros kopi s denga n s a l a h s a tu kode: Neg: Ti da k di temuka n BTA da l a m 100 La pa ng Pa nda ng (LP) Juml a h BTA: di temuka n 1-9 BTA da l a m 100 LP (mi s a l nya , tul i s : 2 BTA, 7 BTA) Sebel um pengoba ta n - Ha s i l 1+: di temuka n 10-99 BTA da l a m 100 LP Mi kros kopi s 2+: di temuka n 1-10 BTA da l a m 1 LP (peri ks a mi n 50 LP) 3+: di temuka n ≥ 10 BTA da l a m 1 LP (peri ks a mi n 20 LP) TD: ti da k di l a kuka n Tul i s ha s i l pemeri ks a a n TCM denga n s a l a h s a tu kode: (ji ka di l a kuka n pengul a nga n TCM, tul i s ka n ha s i l a khi r TCM) Neg: MTB NOT DETECTED Ri f Sen: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE NOT DETECTED Sebel um Pengoba ta n - Ha s i l – Ri f Res : MTB DETECTED, RIF RESISTANCE DETECTED Tes Cepa t Mol ekul er Ri f Indet: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE INDETERMINATED INVALID: Inva l i d ERROR: Error NO RESULT: No Res ul t



25



Sebel um Pengoba ta n - Ha s i l – Bi a ka n



26



Akhi r Bul a n ke 2 – No Reg La b



27



Akhi r Bul a n ke 2 – Ha s i l Mi kros kopi s



28



Akhi r Bul a n ke 3 – No Reg La b



29



Akhi r Bul a n ke 3 – Ha s i l Mi kros kopi s



30



Bul a n ke 5 – No Reg La b



31



Bul a n ke 5 – Ha s i l Mi kros kopi s



32



Akhi r Pengoba ta n – No Reg La b



33



Akhi r Pengoba ta n – Ha s i l Mi kros kopi s



Tul i s ha s i l pemeri ks a a n bi a ka n denga n s a l a h s a tu kode: Neg: Ti da k a da kol oni ya ng tumbuh Tul i s Juml a h Kol oni : Juml a h kol oni 1-9 1+ : 10-100 kol oni 2+: 101-200 kol oni 3+: >200 kol oni NTM: Apa bi l a di temuka n kuma n Mycoba cteri um Non Tubercul os i s KTM: Apa bi l a terja di konta mi na s i Tul i s Nomor Regi s ter La b s es ua i formul i r TBC.05 ya ng di ki ri m kemba l i ke a nda Tul i s ha s i l Pemeri ks a a n Mi kros kopi s denga n s a l a h s a tu kode: Neg: Ti da k di temuka n BTA da l a m 100 La pa ng Pa nda ng (LP) Juml a h BTA: di temuka n 1-9 BTA da l a m 100 LP (mi s a l nya , tul i s : 2 BTA, 7 BTA) 1+: di temuka n 10-99 BTA da l a m 100 LP 2+: di temuka n 1-10 BTA da l a m 1 LP (peri ks a mi n 50 LP) 3+: di temuka n ≥ 10 BTA da l a m 1 LP (peri ks a mi n 20 LP) TD: ti da k di l a kuka n Tul i s Nomor Regi s ter La b s es ua i formul i r TBC.05 ya ng di ki ri m kemba l i ke a nda Tul i s ha s i l Pemeri ks a a n Mi kros kopi s denga n s a l a h s a tu kode: Neg: Ti da k di temuka n BTA da l a m 100 La pa ng Pa nda ng (LP) Juml a h BTA: di temuka n 1-9 BTA da l a m 100 LP (mi s a l nya , tul i s : 2 BTA, 7 BTA) 1+: di temuka n 10-99 BTA da l a m 100 LP 2+: di temuka n 1-10 BTA da l a m 1 LP (peri ks a mi n 50 LP) 3+: di temuka n ≥ 10 BTA da l a m 1 LP (peri ks a mi n 20 LP) TD: ti da k di l a kuka n Tul i s Nomor Regi s ter La b s es ua i formul i r TBC.05 ya ng di ki ri m kemba l i ke a nda Tul i s ha s i l Pemeri ks a a n Mi kros kopi s denga n s a l a h s a tu kode: Neg: Ti da k di temuka n BTA da l a m 100 La pa ng Pa nda ng (LP) Juml a h BTA: di temuka n 1-9 BTA da l a m 100 LP (mi s a l nya , tul i s : 2 BTA, 7 BTA) 1+: di temuka n 10-99 BTA da l a m 100 LP 2+: di temuka n 1-10 BTA da l a m 1 LP (peri ks a mi n 50 LP) 3+: di temuka n ≥ 10 BTA da l a m 1 LP (peri ks a mi n 20 LP) TD: ti da k di l a kuka n Tul i s Nomor Regi s ter La b s es ua i formul i r TBC.05 ya ng di ki ri m kemba l i ke a nda Tul i s ha s i l Pemeri ks a a n Mi kros kopi s denga n s a l a h s a tu kode: Neg: Ti da k di temuka n BTA da l a m 100 La pa ng Pa nda ng (LP) Juml a h BTA: di temuka n 1-9 BTA da l a m 100 LP (mi s a l nya , tul i s : 2 BTA, 7 BTA) 1+: di temuka n 10-99 BTA da l a m 100 LP 2+: di temuka n 1-10 BTA da l a m 1 LP (peri ks a mi n 50 LP) 3+: di temuka n ≥ 10 BTA da l a m 1 LP (peri ks a mi n 20 LP) TD: ti da k di l a kuka n



Hasil Akhir Pengobatan 34 Tanggal



35 Hasil



36 37 38



39 40



Tulis tanggal pasien menyelesaikan pengobatan TBC (hh/bb/tttt) Tulis dengan salah satu kode: S: untuk sembuh PL: untuk Pengobatan Lengkap G: untuk Gagal M: untuk Meninggal LF: untuk Loss to follow up TD: untuk tidak dievaluasi



Kolaborasi Kegiatan TBC HIV Layanan Tes dan Konseling HIV - Tulis tanggal pasien TBC dianjurkan untuk tes HIV Layanan Tes dan Konseling HIV - Tulis tanggal pasien TBC melakukan tes HIV Tulis dengan salah satu kode: Layanan Tes dan Konseling HIV - R : Reaktif Hasil Tes I : Indeterminate NR : Non-Reaktif Tulis dengan salah satu kode: Layanan PDP - PPK Ya: jika pasien mendapat PPK Tidak: jika pasien tidak mendapat PPK Tulis dengan salah satu kode: Layanan PDP - ART Ya: jika pasien mendapat ART Tidak: jika pasien tidak mendapat ART Kegiatan TBC DM



41



DM



42 Terapi DM 43 Dipindah ke TBC.03 RO 44 Keterangan



Tulis dengan salah satu kode: Ya: jika memiliki riwayat DM atau hasil tes DM positif Tidak: jika tidak memiliki riwayat DM atau hasil tes DM negatif Tulis dengan salah satu kode: OHO: jika minum obat oral Inj. Insulin: jika mendapat suntikan insulin Tulis tanda rumput (√) jika pasien terdiagnosis sebagai pasien TBC RO. Tulis jika ada hal penting yang belum tercatat di kolom yang telah disediakan.



Hlm. 1



PENANGGULANGAN TBC NASIONAL



REGISTER PASIEN TBC FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN Nama Fasyankes Kode Fasyankes Kabupaten/ Kota Provinsi Triwulan ……….…….....….. Tahun …………..….….....



: : : :



…………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………



No. Registrasi Fasyankes



No. Registrasi TBC Kab/Kota



No. Rekam Medis



Nomor Identitas Kependudukan (NIK)



Nomor BPJS



Nama Lengkap Pasien



Umur (Tahun)



Jenis Kelamin



(1)



(2)



(3)



(4)



(5)



(6)



(7)



(8)



Pekerjaan Status Pekerjaan



(9)



(10)



Alamat Lengkap



(11)



Hlm. 2



No. Registrasi Fasyankes



Dilakukan Pemeriksaan kontak



Dirujuk/ dikirim Oleh



Tipe Diagnosis TBC



Klasifikasi Berdasarkan Lokasi Anatomi



Klasifikasi Berdasarkan Riwayat Pengobatan Sebelumnya



Klasifikasi Berdasarkan Status HIV



Skoring TBC Anak (0-13)



Tanggal Mulai Pengobatan



Paduan OAT



Sumber Obat



(1)



(12)



(13)



(14)



(15)



(16)



(17)



(18)



(19)



(20)



(21)



Hlm. 3



Pemeriksaan Contoh Uji No. Registrasi Fasyankes



(1)



Sebelum Pengobatan



Akhir Bulan ke 2



Akhir Bulan ke 3



Bulan ke 5



Akhir Pengobatan



Hasil No Reg Lab



Mikroskopis



Xpert (TCM)



(22)



(23)



(24)



Biakan



No Reg Lab



(25)



(26)



Hasil Mikroskopis



No Reg Lab



(27)



(28)



Hasil Mikroskopis



No Reg Lab



(29)



(30)



Hasil Mikroskopis



No Reg Lab



Hasil Mikroskopis



(31)



(32)



(33)



Hlm. 4



TBC.03 SO FASYANKES INDONESIA 2020/EDISI 3



Hasil Akhir Pengobatan No. Registrasi Fasyankes



(1)



Kolaborasi Kegiatan TBC-HIV



Kegiatan TBC-DM



Layanan Tes dan Konseling HIV Tanggal (hh/bb/tttt)



Hasil



(34)



(35)



Layanan PDP



Tanggal Dianjurkan



Tanggal Tes HIV



Hasil Tes



PPK



ART



(36)



(37)



(38)



(39)



(40)



DM



Terapi DM



(41)



(42)



Dipindah ke TBC.03 RO



Keterangan



(43)



(44)