TBC.01P - Final2020 [PDF]

Citation preview

PENANGGULANGAN TBC NASIONAL



TBC.01P INDONESIA 2020/EDISI 3



KARTU TERAPI PENCEGAHAN TUBERKULOSIS Nama Alamat Lengkap Kab/ Kota Provinsi Nama Kepala Keluarga No. Telp/ HP



: _________________________________________________ : _________________________________________________ : _________________________________________________ : _________________________________________________ : _________________________________________________ : _________________________________________________



Jenis Kelamin Tanggal Lahir No. Register TPT Kab/ Kota Nama fasyankes



:



Ya



Tinggi Badan: _______________



L P ___ /___ /___ Umur



:



Tahun



Bulan



Kasus Indeks



Pemeriksaan yang Sudah Dilakukan (Bila ada): Uji Tuberkulin : _______________________________________ Foto Toraks : _______________________________________ Imunisasi BCG:



: : : :



Nama Alamat



Tidak



No.Reg TBC



Berat Badan: ______________



Paduan TPT



: _______________________________________



Sumber Obat



:



Program



Bayar Sendiri



Asuransi



Lain-lain



Tipe TBC



SO



RO



Faktor risiko lainnya* : ___________________________



PERIODE TERAPI Bulan



1



2



3



4



5



6



7



8



9



10



11



12



13



14



15



16



17



18



19



Hasil Akhir Terapi Pencegahan Tuberkulosis (Tulis tanggal dalam kotak yang sesuai) Lengkap



Gagal



Meninggal



Putus berobat



Tidak di evaluasi



20



21



22



23



24



25



26



27



28



29



30



31



Jumlah dosis



catatan: *) diisikan apabila bukan kontak serumah (Penyandang Diabetes Mellitus/DM), Gizi Buruk, Pasien yang menjalani pengobatan anti-TNF (Tumor Necrosis Factor) Pasien yang mendapatkan perawatan dialisis, Pasien yang sedang persiapan transplantasi organ, Warga Binaan Pemasyarakatan (WBP), Petugas Kesehatan yang berisiko tinggi, Sekolah berasrama, Barak Militer, dll)



BB (kg)