7 0 50 KB
PENANGGULANGAN TBC NASIONAL
TBC.01P INDONESIA 2020/EDISI 3
KARTU TERAPI PENCEGAHAN TUBERKULOSIS Nama Alamat Lengkap Kab/ Kota Provinsi Nama Kepala Keluarga No. Telp/ HP
: _________________________________________________ : _________________________________________________ : _________________________________________________ : _________________________________________________ : _________________________________________________ : _________________________________________________
Jenis Kelamin Tanggal Lahir No. Register TPT Kab/ Kota Nama fasyankes
:
Ya
Tinggi Badan: _______________
L P ___ /___ /___ Umur
:
Tahun
Bulan
Kasus Indeks
Pemeriksaan yang Sudah Dilakukan (Bila ada): Uji Tuberkulin : _______________________________________ Foto Toraks : _______________________________________ Imunisasi BCG:
: : : :
Nama Alamat
Tidak
No.Reg TBC
Berat Badan: ______________
Paduan TPT
: _______________________________________
Sumber Obat
:
Program
Bayar Sendiri
Asuransi
Lain-lain
Tipe TBC
SO
RO
Faktor risiko lainnya* : ___________________________
PERIODE TERAPI Bulan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Hasil Akhir Terapi Pencegahan Tuberkulosis (Tulis tanggal dalam kotak yang sesuai) Lengkap
Gagal
Meninggal
Putus berobat
Tidak di evaluasi
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Jumlah dosis
catatan: *) diisikan apabila bukan kontak serumah (Penyandang Diabetes Mellitus/DM), Gizi Buruk, Pasien yang menjalani pengobatan anti-TNF (Tumor Necrosis Factor) Pasien yang mendapatkan perawatan dialisis, Pasien yang sedang persiapan transplantasi organ, Warga Binaan Pemasyarakatan (WBP), Petugas Kesehatan yang berisiko tinggi, Sekolah berasrama, Barak Militer, dll)
BB (kg)