TB.10 2015 - Final [PDF]

Citation preview

PENANGGULANGAN TB NASIONAL



TB.10 INDONESIA/2015



FORMULIR HASIL AKHIR PENGOBATAN PASIEN TB PINDAHAN Nama pasien



:



Jenis kelamin



:



NIK



:



Alamat lengkap



:



(sesuai dgn TB.09) L



P



Umur



Tahun



(sesuai dgn TB.09) No Reg Kab/Kota asal pasien



:



Tgl. mulai berobat di tempat asal



:



(sesuai dgn TB.09) Tgl



Hasil Akhir Pengobatan: (kotak diisi dengan tanggal)



Bln -



Tahun -



(sesuai dgn TB.09)



Hasil Akhir Pengobatan Pencegahan: (kotak diisi dengan tanggal)



Sembuh



Lengkap



Pengobatan Lengkap



Gagal



Gagal



Putus Berobat



Meninggal Putus Berobat (Lost to follow up)



Keterangan:



, Tgl.



(



) Kepada Yth.



di