Thyroid [PDF]

Citation preview

Referat Sub. Bagian Bedah Onkologi Bagian/SMF Ilmu Bedah FKUP/RSHS Bandung Oleh : dr. Jeremy Sebastian



KELAINAN METABOLISME DAN NEOPLASMA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PENDAHULUAN Kelenjar tiroid dan paratiroid dibicarakan karena lokasi anatominya yang sangat berdekatan dengan keadaan tertentu yang berhubungan dengan akibat pembedahan kelenjar thyroid. Kedua organ tersebut merupakan kelenjar yang mengatur berbagai aktivitas metabolisme dalam tubuh. Tiroid nama yang diberikan Wharton (1646) karena bentuknya menyerupai perisai (thyreos). Parry pertamakali mengemukakan hipertiroid tahun 1825 diikuti oleh Grave dan Von Basedow. Schiff pada abad ke-19 mengemukakan akan pentingnya kelenjar ini pada kehidupan. Beliau melakukan percobaan dengan mengambil kelenjar ini pada binatang dan berakibat fatal. Pembedahan kelenjar tiroid pertama kali dilakukan oleh Kocher pada akhir 1800-an. Hormon tiroid pertama kali diisolasi oleh Kendall (1914). Hormon ini terutama berperan dalam oksidasi sel-sel tubuh. Sedangkan hormon paratiroid berperan penting dalam metabolisme kalsium dan fosfor serta berpengaruh pada berbagai proses dalam tubuh seperti kontraksi otot, pembekuan darah, pembentukan, serta pertumbuhan tulang. EMBRIOLOGI Kelenjar tiroid berkembang dari endoderm pada garis tengah foregut. Titik dari pembentukan kelenjar tiroid ini menjadi foramen sekum di pangkal lidah. Endoderm ini menurun di dalam leher sampai setinggi cincin trakea kedua dan ketiga yang kemudian membentuk dua lobus. Penurunan ini terjadi pada garis tengah. Saluran pada struktur ini menetap dan menjadi duktus tiroglosus atau lobus piramidalis kelenjar tiroid. Kelenjar tiroid janin secara fungsional mulai mandiri pada minggu ke-12 masa kehidupan intrauterin. ANATOMI Kelenjar tiroid terletak di leher, antara fascia colli media dan fascia prevertebralis. Didalam ruang yang sama terletak trakhea, esophagus, pembuluh darah besar, dan saraf. Kelenjar tiroid melekat pada trakea sambil melingkarinya 2/3 lingkaran. Arteri carotis komunis, A.jugularis interna, dan N.vagus terletak bersama di dalam sarung penutup di laterodorsal tiroid. N.rekurens terletak di dorsal tiroid, sebelum masuk laring. N.frenikus dan trunkus simpatikus tidak masuk ke dalam ruang antara fascia media dan prevertebralis. Kelenjar tiroid dengan berat rata-rata 15-20 gr (orang dewasa) berbentuk konveks pada anterior dan konkaf pada bagian posterior, terletak di regio colli anterior setinggi kartilago tiroid sampai cincin ke-VI trakhea. Kelenjar tiroid terdiri dari 2 lobus yang



1



keduanya dihubungkan dengan isthmus setinggi cincin ke-IV trakhea. Walaupun sukar ditemukan, lobus piramidalis biasanya terletak di sebelah kiri linea mediana dan meluas ke kranial sampai setinggi os hyoid. Kelenjar tiroid terbungkus dalam suatu jaringan pengikat dan difiksasi oleh fascia pretrakheal ke tulang rawan tiroid dan cricoid. Vaskularisasi kelenjar thyroid dari : - A.thyroidea inferior yang merupakan cabang trunkus tirocervicalis dari A.subclavia. - A.thyroidea superior yang merupakan cabang dari A. carotis externa. - A.thyroidea ima yang merupakan cabang dari arkus aorta. A.thyroidea inferior sangat penting sebagai petunjuk lokasi N.laryngeus reccurent. Saraf ini kadang-kadang bercabang tepat di bawah laring dan sering mengalami cedera waktu operasi dan terikat pada waktu mengikat A.thyroidea inferior. Drainase limfatik kelenjar tiroid adalah menuju ke KGB leher di segitiga anterior/posterior ipsilateral, kemudian sejalan dengan V.jugularis interna di dalam tracheoeophageal groove menuju KGB paratrakheal di mediastinum.



Gambar 1. Penampang melintang kelenjar tiroid beserta struktur di sekitarnya.



FISIOLOGI Kelenjar tiroid mempunyai dua fungsi fisiologis, yaitu memproduksi hormon tiroid dan kalsitonin (thyrokalsitonin). Hormon yang disintesis dan disimpan oleh kelenjar ini adalah tiroksin (T4) dan Tri-Iodotironin (T3). Adapun fungsi hormon tiroid adalah : - Katabolisme dalam reaksi oksidasi sel tubuh. - Efek anabolik dalam kadar sedang dan berefek katabolik dalam kadar tinggi. - Meningkatkan penyerapan glukosa di usus. Penyerapan yodium dari makanan di dalam usus adalah dalam bentuk yodida yang di dalam plasma akan diikat oleh protein dan dibawa ke kelenjar tiroid atau disekresikan di ginjal. Dinding kelenjar tiroid berkemampuan untuk mengadakan transportasi aktif yang disebut Iodine pump dimana dalam keadaan normal mampu membuat konsentrasi iodine 25 kali konsentrasi plasma, bahkan dalam keadaan hipertiroidisme dapat



2



meningkat sampai 350 kali. Penerimaan yodida dan metabolisme menjadi bentuk aktif dipengaruhi oleh TSH. Iodine selanjutnya akan diikat oleh makroglobulin yaitu tirosin sehingga membentuk Mono-iodotirosin dan Diiodotirosin, kemudian 2 mol Diiodotirosin bergabung menjadi Tetraiodotironin (T4), dan 1 mol Diiodotironin dan monoiiodotironin bergabung menjadi Tri-Iodotironin (T3). T3 dan T4 ini merupakan hormon aktif dan baru dilepaskan dari kelenjar tiroid setelah tiroglobulin dipecah oleh adanya bantuan enzim protease dibawah pengaruh TSH. Dalam plasma diikat oleh protein dan hanya 0,05 % saja didapat dalam bentuk bebas. Di dalam jaringan tubuh T3 dan T4 mengalami deaminasi dan dekarboksilasi menjadi tri dan tetra iodosetic acid yang selanjutnya bersama iodine bebas dikeluarkan melaui urine. Prinsip mekanisme regulasi kelenjar tiroid adalah sistim kontrol HipothalamusHipofise-Tiroid dan sistem autoregulasi intra-tiroidal. Aktifitas tiroid dipengaruhi langsung oleh TSH (Thyroid Stimulating Hormone) yang dihasilkan oleh hipofise. TSH akan merangsang sintesis dan sekresi tiroid, sekresi TSH dipengaruhi oleh mekanisme umpan balik negatif yang langsung ke hipofise oleh konsentrasi hormon tiroid bebas dalam darah, pelepasan TSH diinduksi oleh TRH (Thyroid Releasing Hormone) yang dihasilkan oleh hipotalamus. Sekresi TSH dihambat oleh tingginya hormon thyroid dalam sirkulasi dan sekresi TSH akan meningkat bila hormon tiroid dalam darah menurun, konsentrasi iodine intra-tiroidal yang tinggi akan menurunkan pelepasan iodine tiroidal.



Gambar 2. Mekanisme regulasi kelenjar tiroid.



3



Biosintesis hormon tiroid dipengaruhi oleh obat anti-tiroid, terdapat 2 kategori utama obat anti-tiroid, yaitu : - Perchlorat dan Thiocyanat : mencegah pengumpulan iodine oleh kelenjar tiroid. - Derivat Thiourea (Prophylthiouracil/PTU dan Methimazole) : Substansi organik yang mencegah pengikatan iodine dengan tirosin.



TEST FUNGSI THYROID 1. TEST ISOTOP RADIOAKTIF a. Uptake I -131 Jika isotop diberikan secara oral atau parenteral maka dalam 24 jam pertama tidak ditemukan dalam darah oleh karena telah ditangkap oleh kelenjar tiroid atau diekskresi. Perhitungan uptake yodium oleh tiroid dilakukan setelah 24 jam, dengan pemberian 250 mikrocurrie per oral maka up take tiroid berkisar 9-35%. Bila kurang dari 8% maka disebut hipotiroid dan bila lebih dari 36% disebut hipertiroid. Uptake menurun pada pemberian zat warna yang mengandung iodine seperti IVP dan kholesistografi, pada penderita yang mendapat hormon tiroid, dan pada keadaan gagal ginjal dimana klirensnya akan menurun. Uptake dapat meningkat pada keadaan hipertiroid, defisiensi yodium, dan gangguan pada enzim kelenjar tiroid.



b. Thyroid scanning Dengan I-131 dapat diketahui terjadi deposit yodium radioaktif, penimbunan dapat terjadi di dalam atau di luar kelenjar. Indikasi untuk melakukan thyroid scanning adalah bila didapatkan nodul baik soliter atau multipel dengan gejala klinis minimal, penderita hipertiroid, dan bila dicurigai suatu keganasan. Dikatakan bahwa nodul hiperfungsi bila didapatkan lebih banyak radiokatifitas (hot nodule), fungsional (warm nodule) bila nodul menangkap radioaktifitas sama dengan kelenjar normal, dan hipofungsi (cold nodule) bila kurang menangkap radioaktif. 2. PEMERIKSAAN BASAL METABOLISM RATE (B M R) Merupakan efek kalorigenik hormon tiroid dan pemakaian energi dalam menghasilkan panas, dalam hal ini dilakukan pengukuran pemakaian oksigen tubuh dalam keadaan basal dibandingkan dengan rata-rata orang normal dan disesuaikan dengan luas permukaan tubuh, jenis kelamin, dan usia. Angka normal adalah -10 sampai +10. BMR ini dapat meningkat pada keadaan hipertiroid, sehabis makan, ketakutan, merokok. BMR menurun pada keadaan hipotiroid, syok, kelaparan, dll. 3. KADAR KOLESTEROL SERUM Kadar akan meninggi pada hipotiroid yang disebabkan kelainan tiroid.



HIPERTIROIDISME



4



Hipertiroidisme adalah keadaan dimana terdapat peningkatan kadar hormon tiroid dalam darah dengan hilangnya mekanisme kontrol umpan balik normal yang mengontrol sekresi hormon tiroid. Dikenal 3 macam bentuk hipertiroid, yaitu : 1. STRUMA DIFUSA TOXIC ( GRAVE'S DISEASE ) Penyebabnya belum diketahui dengan pasti, diduga sebagai suatu penyakit autoimun. Long Acting Thyroid Stimulator (LATS), dan Thyroid Stimulating Immunoglobuline (TSI) diduga mempunyai peranan penting karena dapat menimbulkan hiperplasia tiroid dan meningkatkan uptake yodium. Selain itu faktor herediter, seks, dan gangguan emosional ada pengaruhnya. Klinis didapatkan trias goiter : hipertiroid, exophtalmus, dan pretibial myxedema. Tiroid membesar secara simetris, difus, dan kadang-kadang terdengar bruit karena vaskularisasi yang meningkat. Gejala lainnya adalah lemah badan, banyak berkeringat, gugup, jantung berdebar-debar, cepat lelah. Pada laboratorium ditemukan uptake yodium meningkat (45-90), dan BMR meningkat (+35 sampai +70). 2. STRUMA NODOSA TOXIC Dimulai dengan adanya nodul multipel non-toksik pada kelenjar tiroid yang biasanya sudah berjalan lama, perubahan terjadi dengan sebab yang belum diketahui. Diduga hiperfungsi ini karena mutasi somatik unit sel yang fungsi serta pertumbuhannya tak dipengaruhi TSH. Klinis didapat beberapa nodul yang mudah diraba, sering ditemukan penekanan pada trakhea atau esofagus, jarang terjadi exophtalmus, dan peninggian produksi hormon tiroid yang tidak begitu tinggi seperti Grave's disease. 3. ADENOMA TOXIC Merupakan tumor folikuler dan tidak diketahui sebabnya. Juga mampu berfungsi tanpa pengaruh TSH maupun LATS dan preparat eksogen gagal menekan sekresi T3 dan T4. Tumbuh lambat, tapi bila tiba-tiba membesar maka kemungkinan terjadi nekrosis sentral dan terjadi perdarahan. Klinis dapat diraba nodul soliter, tak terdengar bruit, tak didapatkan exophtalmus dan gejala tirotoksikosis lain jarang terjadi bila diameter kurang dari 3 cm TERAPI 1. OBAT-OBATAN ANTI THYROID Mekanisma kerja obat menghambat penggabungan molekul iodotironin, tetapi uptake yodium tetap tinggi baik selama maupun sesudah terapi. Hasil pengobatan akan tampak sesudah 2 minggu, sedangkan keadan eutiroid dicapai setelah 6 minggu. Untuk menilai hasil terapi diukur T3 dan T4 atau BMR, remisi dicapai setelah 2 tahun. Obat yang dipakai adalah Prophylthiouracil dosis 100-300 mg setiap 8 jam atau Methymazole 10-40 mg setiap 12 jam. Keuntungannya terhindar dari pembedahan, tetapi efek lain terjadi diskrasia darah, remisi dicapai lama, dan angka kekambuhan yang cukup tinggi. 2. IODIUM RADIOAKTIF



5



Dengan cara ini sel kelenjar dirusak sehingga aktifitas berkurang. Cara ini tampaknya aman, mudah, dan efektif terutama pada orang tua yang mempunyai risiko untuk dioperasi. Dosis 7-9 mikrocurrie untuk difuse toxic goiter dan 12-15 microcurrie untuk toxic noduler. Keuntungannya terhindar dari prosedur operasi sehingga tidak terjadi komplikasi pembedahan. Kerugiannya sering terjadi mixedema yang permanen dan risiko radiasi berupa lekemia dan karsinoma. 3. PEMBEDAHAN Dilakukan tiroidektomi subtotal di mana jaringan tiroid disisakan sebanyak 3-6 gram. Cara ini dianggap cukup memadai selain menghilangkan gejala hipertiroid juga menghilangkan goiter. Biasanya dilakukan pada multinoduler goiter besar dengan uptake yodium yang rendah. Insidensi dari komplikasi permanen paralisis N.laryngeus reccurent 0-3%, kerusakan kelenjar paratiroid 1-3%, komplikasi hipotiroid 10-30%, dan terjadi hipertiroid berulang 2-12%.



HIPOTIROIDISME Suatu keadaan dimana kadar hormon tIroid dalam plasma menurun yang dapat disebabkan oleh aplasia kelenjar tiroid, tiroiditis, adenoma, dan non-functional goitre. Keadaan ini dapat juga terjadi karena hipopituitarisme, pasca tiroidektomi, dan setelah dilakukan terapi dengan radiasi yodium radioaktif. Pada neonatus dapat terjadi kretinisme dengan gejala yang tidak segera tampak karena adanya pasase dari plasenta. Gejala yang timbul biasanya retardasi mental, pertumbuhan terhambat, dan penampilan seperti mongolism. Pada dewasa hipotiroid spontan jarang terjadi, biasanya terjadi pasca pembedahan atau radiasi. Gejalanya cepat lelah, apatis, aktifitas lambat, gangguan intelektual, kulit menebal dan kering, serta lidah membesar sehingga suara parau. Dapat pula terjadi gangguan kardiovaskuler. Pemeriksaan laboratorium : BMR menurun, uptake yodium menurun, kadar T3 dan T4 menurun, serta kadar kolesterol meninggi. Terapi dengan pemberian ekstrak tiroid 15-30 mg/hari dinaikkan dengan interval 2 minggu sampai tercapai eutiroid dan dilanjutkan dosis maintenance 60-120 mg/hari.



NEOPLASMA TIROID Merupakan neoplasma sistem endokrin yang terbanyak dijumpai. Berdasarkan “Pathological Based Registration” di Indonesia, kanker tiroid merupakan kanker dengan frekuensi tertinggi urutan ke sembilan. Lebih sering ditemukan pada wanita daripada pria dan jarang ditemukan pada anak-anak. Sembilan puluh persen adalah jenis berdiferensiasi baik dan 80-85% dari karsinoma berdiferensiasi baik adalah karsinoma papilare, 10-15% karsinoma tiroid folikulare, dan 3-5% karsinoma tiroid Cell Hurthle. Karsinoma tiroid sering terjadi pada jenis goiter non-toksik yang uninoduler dan jarang pada goiter difus maupun goiter noduler toksik, serta pada 73% penderita ditemukan adanya riwayat radiasi pada daerah leher. Berdasarkan gambaran histopatologis, Ackerman membuat klasifikasi yang dapat dipakai membantu menentukan terapi dan prognosis, yaitu : 1. Benigna (Adenoma)



6



- Folikuler - Oksifil (Hurthle cell) - Atipikal 2. Maligna a. Karsinoma yang berdiferensiasi baik : - Papilare - Folikuler - Campuran - Oksifil b. Karsinoma yang berdiferensiasi buruk : - Small cell - Spindle cell dan giant cell c. Karsinoma medullare d. Lain-lain : - Squamous cell carcinoma - Limfoma maligna - Plasmasitoma - Sarkoma Sedangkan berdasarkan klasifikasi menurut WHO : Tumor epitel maligna - Karsinoma folikulare - Karsinoma papilare - Campuran karsinoma folikulare-papilare - Karsinoma anaplastik (undifferentiated) - Karsinoma sel skuamosa - Karsinoma tiroid medulare Tumor non-epitel maligna - Fibrosarkoma - Lain-lain Tumor maligna lainnya - Sarkoma - Limfoma maligna - Hemangiothelioma maligna - Teratoma maligna ADENOMA Merupakan tumor jinak tiroid yang paling sering, klinis berupa nodul berkapsul dengan batas tegas dan dapat mencapai ukuran yang besar sehingga menekan struktur jaringan di sekitarnya. Berasal dari epitel folikel dan mempunyai kapsul dari jaringan ikat. Adenoma tipe papilifer walaupun memberikan gambaran histologis jinak tetapi tidak digolongkan ke dalam neoplasma jinak karena mempunyai potensi ke arah ganas. KARSINOMA PAPILARE Merupakan karsinoma yang paling sering ditemukan (80-85%) dan kebanyakan (60-70%) sudah disertai pembesaran KGB pada waktu pertama kali penderita memeriksakan diri. Tumor ini jarang mengadakan metastase dengan cara hematogen, walaupun demikian pada 10% kasus telah mengadakan metastase jauh. Penyinaran di daerah leher dan kepala pada



7



masa kecil merupakan faktor predisposisi untuk terjadinya kanker ini. Secara klinis berupa nodul kecil. Tumor yang besar akan memberikan gambaran degenerasi kistik sehingga tumor kistik tidak selalu jinak. Adanya psamomma bodies merupakan tanda khas, berupa bulatan berkalsifikasi dalam tangkai karsinoma papilifer. KARSINOMA FOLIKULER Meliputi sekitar 10-15% keganasan tiroid dan terutama terdapat pada wanita setengah baya. Lebih sering ditemukan di daerah dengan defisiensi yodium. Dikenal 2 subtipe, yaitu : 1. Tipe mikroangioinvasif Secara klinis menyerupai adenoma, yaitu ditemukan kapsul yang jelas. Untuk membedakannya dengan yang jinak harus ditemukan invasi pada kapsulnya atau invasi ke dalam sinusoid vena dan hal ini terlihat secara mikroskopis. 2. Tipe angioinvasif Secara makroskopis tampak sebagai massa tunggal yang besar berwarna putih keabuan atau kadang-kadang menampakkan invasi yang menembus kapsul atau sinusoid tetapi sering juga vena besar yang memungkinkan sudah bermetastase ke tulang, paru-paru, dan otak. KARSINOMA MEDULARE Meliputi 5-10% dari karsinoma tiroid, terutama mengenai usia di atas 40 tahun. Bisa ditemukan pada beberapa anggota keluarga dalam usia yang lebih muda, bahkan pada anakanak, dan biasanya disertai dengan kelainan endokrin lainnya (MEA syndrome type II/Sipple’s syndrome). Tumor ini berasal dari sel parafolikulare atau sel C yang memproduksi zat tirokalsitonin sehingga dapat diperiksa secara imunoassay. KARSINOMA ANAPLASTIK Karsinoma anaplastik lebih jarang ditemukan dibandingkan dengan yang berdiferensiasi baik (