Askep Nodul Thyroid [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. K DENGAN DIAGNOSA NODUL THYROID BILATERAL DI RUANGAN LONTARA II (ONKOLOGI) RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR



Nama Mahasiswa : KAMALUDDIN : 12 – 01 - 2019



Ruangan



: LONTARA II AB



Tanggal masuk



Kamar



: 7 Bed 4



Tanggal pengkajian : 13 – 01 - 2020



No. RM



: 905048



Waktu pengkajian



: 14.00



I. IDENTITAS A. KLIEN Nama



: Ny. K



Tempat/tanggal lahir (umur) : Jeneponto, 02 Februari 1960 (59 th) Jenis kelamin



: Perempuan



Status perkawinan



: Kawin



Agama



: Islam



Warga negara



: Indonesia



Bahasa yang digunakan



: Makassar



Pendidikan



: SD



Pekerjaan



: IRT



Alamat



: Tanetea, Jeneponto



B. PENANGGUNG JAWAB Nama



: Ny. S



Umur



: 42 Th



Alamat



: Tanetea, Jeneponto



Hubungan dengan klien



: Anak



Pendidikan



: SD



II. DATA MEDIK A. Dikirim oleh



: RSUD Takalar



B. Diagnosa Medik



:



Saat masuk



: Nodul Thyroid Bilateral



Saat pengkajian



: Nodul Thyroid Bilateral



III. KEADAAN UMUM A. Keadaan Sakit



: klien tampak sakit sedang/sadar



B. Keluhan Utama



: klien mengeluh nyeri luka post op



C. Alasan Masuk Rumah Sakit : Klien masuk di UGD RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar tanggal 12 Januari 2020 dengan keluhan benjolan pada leher sejak 6 bulan yang lalu, benjolan dirasakan sebesar kelereng, dan klien merasakan nyeri sejak 3 bulan ini. D. Tanda-Tanda Vital 1. Kesadaran Kualitatif



: : Compos mentis



Kuantitatif : GCS : M (6) V (5) E (4) Tremor



: negatif



2. Tekanan Darah : 120/80 mmHg Suhu



: 36,8’C



Nadi



: 80x/menit



Pernapasan : 18x/menit Irama



: teratur



Jenis



: dada



E. Pengukuran : 1. Lingkar lengan atas : 24 cm 2. IMT



: 19.1 kg/m2



3. Tinggi badan



: 150 cm



4. Berat badan



: 43 kg



F. GENOGRAM



59



55



?



?



Keterangan : : Perempuan



?



……



: tinggal serumah



: Laki-laki



: klien



: Garis keturunan



: Meninggal



: umur tidak diketahui : garis perkawinan



G I : kakek dan nenek klien sudah meninggal karena faktor usia G II : ayah dan ibu klien sudah meninggal karena faktor usia G III : klien anak kelima dari 8 bersaudara dan sedang dirawat di rumah sakit dengan diagnosa nodul thyroid bilateral



IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN A. Riwayat Kesehatan 1.



Riwayat penyakit yang pernah di alami : Klien mengatakan pernah mengalami gastritis sejak 1 tahun yang lalu, dan rematik sejak 1 bulan yang lalu.



2.



Riwayat kesehatan sekarang : a.



Data subyektif : 1) Keadaan sebelum sakit (predisposisi) : klien mengatakan sebelum sakit, ia mampu melakukan aktivitasnya dengan baik. 2) Keadaan sejak sakit / sakit saat ini : klien mengatakan sulit tertidur saat malam hari, dan jantung sering berdebar-debar. Pencetus : Luka post op Gambaran Nyeri : tertusuk-tusuk Lokasi nyeri : Leher Skala nyeri : 4 Sedang (0-10) NRS frekuensi : hilang timbul durasi : 2-3 menit



B. Riwayat Psikososial 1. Status emosi



: Klien mengatakan dirinya merasa sedih karena masuk



rumah sakit namun klien berharap agar cepat sembuh. 2. Pola interaksi



:



interaksi



klien



bagus,



klien



terbuka



untuk



menceritakan apa yang sedang dialaminya. 3. Pola pertahanan : klien tidak pernah menolak saat dilakukan tindakan keperawatan. C. Riwayat Spiritual 1. Ketaatan dalam beribadah



: klien menjalankan ibadah dengan baik



2. Dukungan keluarga



: keluarga mendukung klien untuk



beribadah setiap hari. 3. Ritual yang biasa dilakukan



: klien rajin shalat 5 waktu



D. Pemeriksaan Fisik Sistem Pernapasan 1. Hidung : normal, tidak ada kelainan, tidak ada polip, tidak terdapat sektet, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak teraba nyeri tekan dan benjolan. 2. Leher



: tidak normal, ada pembesaran tyroid, tidak ada pembesaran



vena jugularis, ada nyeri tekan dan benjolan 3. Dada



: bentuk dada simetris kiri dan kanan, tidak ada ronchi dan



weezhing, tidak ada otot bantu pernapasan, tidak ada nyeri tekan dan benjolan.



Sistem Kardiovaskuler 1. Conjunctiva



: tidak anemis



2. Arteri karotis



: normal, tidak ada pembesaran



3. Ukuran jantung



: normal



4. Bunyi jantung



: Bj1 : regular, Bj 2 : regular



5. Bising aorta



: normal



Sistem Indra 1. Mata a. Kelopak mata : simetris tidak ada kelainan, tidak ada nyeri tekan dan benjolan b. Sklera : tidak ikterus, berwarna kuning c. Kornea : baik, tidak ada katarak d. Pupil : isokor, terdapat reflex cahaya 2. Telinga : simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen, tidak ada nyeri tekan dan benjoalan.



Sistem Pencernaan 1. Mulut : bibir kering, tidak ada stomatitis, tidak ada pembesaran tonsil, tidak ada lesi, keadaan mulut kurang bersih. 2. Lambung : tidak ada kelainan 3. Abdomen : bentuk abdomen datar, simetris, peristaltic usus normal, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa pada hipochondrium kanan hingga umbilicus, suara thympani. 4. Hati : tidak ada pembesaran Sistem Saraf 1. Fungsi cerebral a. Status mental



: daya ingat kurang baik



b. Bicara



: baik, ekspresive



2. Fungsi cranial a. N.I



: klien mampu membedakan bau



b. N.II,III



: pandangan klien sedikit kabur



c. N.V,VI



: klien mampu menggerakkan bola mata



d. N.VII



: mampu mengekspresikan wajah



e. N.VIII



: pendengaran baik



f. N. IX



: dapat membedakan rasa



g. N.XI



: dapat menggerakkan kepala



h. N.XII



: dapat menggerakkan lidah



3. Fungsi motorik



: kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah 4/4



4. Fungsi sensorik : dapat merasakan panas dan nyeri 5. Fungsi cerebellum : koordinasi baik, keseimbangan baik 6. Refleks



: baik



7. Kaku kuduk : tidak ada



Sistem Musculoskeletal 1. Kepala a. Penyebaran rambut



: merata di seluruh permukaan kepala



b. Warna rambut



: putih (uban) dan agak kotor



c. Bentuk kepala



: mesochepal



d. Kelainan



: tidak ada



2. Vertebrae : baik, tidak ada kelainan, gerakan terbatas, tidak ada Skoliosis, kifosis lordosis. Sistem Integumen 1. Kulit a. Perubahan warna



: warna kulit sawo matang



b. Kelembaban



: baik, lembab



c. Ruam



: tidak ada



2. Kuku : warna kuku baik, kebersihan : kurang baik



Sistem Endokrin 1. Kelenjar tiroid



: Ada pembesaran



2. Ekskresi urine berlebihan : tidak ada 3. Riwayat bekas air seni di kelilingi semut : tidak



Sistem Perkemihan 1. Edema palpebra : Tidak 2. Moon face



: Tidak ada



3. Keadaan kandung kemih : terpasang kateter



Sistem Reproduksi 1. Tidak dikaji



Sistem Imun 1. Alergi



: tidak ada alergi



2. Imunisasi



: lengkap



3. Riwayat



: Tidak ada



E. KAJIAN POLA NUTRISI DAN CAIRAN NUTRISI 1. Sebelum sakit



:



a. Selera makan



: baik



b. Menu makan



: nasi + ikan + sayur



c. Frekuensi



: 3x sehari



d. Makanan yang disukai



: ikan



e. Makanan pantangan



: tidak ada



f. Cara makan



: bersama keluarga



2. Saat sakit a. Selera makan



: Baik



b. Menu makan



: Bubur + buah



c. Frekuensi



: 2x sehari



d. Makanan yang disukai



: buah



e. Makanan pantangan



: tidak ada



f. Cara makan



: dibantu keluarga



CAIRAN 1. Sebelum sakit



:



a. Jenis minuman



: air putih



b. Frekuensi minum



: 8 gelas/hari



c. Kebutuhan cairan



: 2,3 L



2. Saat sakit a. Jenis minuman



: air putih



b. Frekuensi minum



: 3 gelas/hari



c. Kebutuhan cairan



:1L



F. KAJIAN POLA ELIMINASI Eliminasi Urine 1. Sebelum sakit a. Tempat pembuangan



: toilet



b. Frekuensi



: 2x sehari



c. Kesulitan



: tidak ada



2. Saat sakit a. Tempat pembuangan



: Kateter



b. Frekuensi



: 2x sehari



c. Kesulitan



: tidak ada



Eliminasi Fekal 1. Sebelum sakit a. Tempat pembuangan



: toilet



b. Frekuensi



: 2x sehari



c. Konsistensi



: semipadat



d. Kesulitan



: tidak ada



2. Saat sakit a. Tempat pembuangan



: Toilet



b. Frekuensi



: 2x sehari



c. Konsistensi



: Semipadat



d. Kesulitan



: tidak ada



G. AKTIVITAS PERSONAL HYGIENE Mandi 1. Keadaan sebelum sakit : a. Mandi



: iya, teratur



b. Frakuensi



: 2x sehari



c. Kesulitan mandi



: tidak ada



2. Keadaan sejak sakit a. Mandi



: tidak teratur



b. Frakuensi



: 1x sehari, dengan washlap



c. Kesulitan mandi



: tidak ada



Cuci Rambut 1. Keadaan sebelum sakit : d. Cuci rambut



: iya, teratur



e. Frakuensi



: 3x/ minggu



f. Kesulitan



: tidak ada



2. Keadaan sejak sakit d. Cuci rambut



: tidak teratur



e. Frakuensi



: 3x seminggu



f. Kesulitan



: tidak ada



Gosok Gigi 1. Keadaan sebelum sakit : g. Gosok gigi



: iya, teratur



h. Frakuensi



: 2x/ hari



i. Kesulitan



: tidak ada



2. Keadaan sejak sakit g. Gosok gigi



: tidak teratur



h. Frakuensi



: 1x/hari



i. Kesulitan



: tidak ada



H. KAJIAN POLA AKTIVITAS/MOBILITAS FISIK 1. Sebelum sakit a. Kegiatan sehari-hari



: berkebun



b. Penggunaan alat bantu aktivitas



: tidak ada



c. Kesulitan



: tidak ada



2. saat sakit a. Kegiatan sehari-hari



: tidak beraktivitas



b. Penggunaan alat bantu aktivitas



: tidak ada



c. Kesulitan



: ada



I. PENILAIAN RESIKO JATUH Skala Jatuh Morse Morse Fall Scale (MFS) NO



FAKTOR RESIKO



SKALA



NILAI SKOR



1



Riwayat jatuh yang baru/ dalam 3



Tidak = 0



0



bulan terakhir 2



Diagnosis medis sekunder >1



Ya = 25 Tidak = 0



0



Ya = 15 3



4



5



Alat bantu jalan: a. Bedrest di bantu perawat



0



b. Penopang, tongkat/ walker



15



c. Furniture



30



Obat



0



Tidak = 0 Ya = 20



20



0



0



10



10



Gaya berjalan/ berpindah a. Normal/bedrest/immobile (tidak dapat bergerak sendiri) b. Lemah tidak bertenaga



c. Gangguan/



tidak



normal



20



a. Orientasi sesuai kemampuan



0



(pincang/ diseret) 6



Status mental/Kesadaran 0



diri b. Lupa keterbatasan diri



15



TOTAL



30



Tingkat risiko Skor MFS Tindakan Tak ada risiko 0 - 24 Minimal care Risiko rendah 25 - 50 Intervensi pencegahan jatuh standar Risiko tinggi ≥ 51Intervensi pencegahan jatuh risiko tinggiTIM KESELAMATAN PASIEN RSUD PANEMBAHAN SENOPATI J. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Pemeriksaan Lab. Nama



: Ny. K



Diagnosa : Nodul Thyroid Bilateral Tgl. Hasil : 14-01-2020 Pemeriksaan



Hasil



Nilai Rujikan



Satuan



1. RBC



3.93



3.80-5.80



106 /mm3



2. HGB



12.5



11.5-16.0



g/dL



3. HCT



37.6



37.0-47.0



%



4. MCV



96



80-100



µm3



5. MCH



31.9



27.0-32.0



Pg



6. MCHC



33.3



32.0-36.0



g/dL



7. RDWcv



12.6



11.0-16.0



%



8. RDWsd



43



39-52



µm3



9. PLT



350



150-500



103 /mm3



10. MPV



7.4



6.0-11.0



µm3



11. PCT



0,260



0.150-0.500



%



12. PDW



11.0



11.0-18.0



%



13. WBC



27.5



4.0-10.0



103 /mm3



30



10-50



mg/dl



0.79