15 0 585 KB
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. K DENGAN DIAGNOSA NODUL THYROID BILATERAL DI RUANGAN LONTARA II (ONKOLOGI) RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
Nama Mahasiswa : KAMALUDDIN : 12 – 01 - 2019
Ruangan
: LONTARA II AB
Tanggal masuk
Kamar
: 7 Bed 4
Tanggal pengkajian : 13 – 01 - 2020
No. RM
: 905048
Waktu pengkajian
: 14.00
I. IDENTITAS A. KLIEN Nama
: Ny. K
Tempat/tanggal lahir (umur) : Jeneponto, 02 Februari 1960 (59 th) Jenis kelamin
: Perempuan
Status perkawinan
: Kawin
Agama
: Islam
Warga negara
: Indonesia
Bahasa yang digunakan
: Makassar
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: IRT
Alamat
: Tanetea, Jeneponto
B. PENANGGUNG JAWAB Nama
: Ny. S
Umur
: 42 Th
Alamat
: Tanetea, Jeneponto
Hubungan dengan klien
: Anak
Pendidikan
: SD
II. DATA MEDIK A. Dikirim oleh
: RSUD Takalar
B. Diagnosa Medik
:
Saat masuk
: Nodul Thyroid Bilateral
Saat pengkajian
: Nodul Thyroid Bilateral
III. KEADAAN UMUM A. Keadaan Sakit
: klien tampak sakit sedang/sadar
B. Keluhan Utama
: klien mengeluh nyeri luka post op
C. Alasan Masuk Rumah Sakit : Klien masuk di UGD RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar tanggal 12 Januari 2020 dengan keluhan benjolan pada leher sejak 6 bulan yang lalu, benjolan dirasakan sebesar kelereng, dan klien merasakan nyeri sejak 3 bulan ini. D. Tanda-Tanda Vital 1. Kesadaran Kualitatif
: : Compos mentis
Kuantitatif : GCS : M (6) V (5) E (4) Tremor
: negatif
2. Tekanan Darah : 120/80 mmHg Suhu
: 36,8’C
Nadi
: 80x/menit
Pernapasan : 18x/menit Irama
: teratur
Jenis
: dada
E. Pengukuran : 1. Lingkar lengan atas : 24 cm 2. IMT
: 19.1 kg/m2
3. Tinggi badan
: 150 cm
4. Berat badan
: 43 kg
F. GENOGRAM
59
55
?
?
Keterangan : : Perempuan
?
……
: tinggal serumah
: Laki-laki
: klien
: Garis keturunan
: Meninggal
: umur tidak diketahui : garis perkawinan
G I : kakek dan nenek klien sudah meninggal karena faktor usia G II : ayah dan ibu klien sudah meninggal karena faktor usia G III : klien anak kelima dari 8 bersaudara dan sedang dirawat di rumah sakit dengan diagnosa nodul thyroid bilateral
IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN A. Riwayat Kesehatan 1.
Riwayat penyakit yang pernah di alami : Klien mengatakan pernah mengalami gastritis sejak 1 tahun yang lalu, dan rematik sejak 1 bulan yang lalu.
2.
Riwayat kesehatan sekarang : a.
Data subyektif : 1) Keadaan sebelum sakit (predisposisi) : klien mengatakan sebelum sakit, ia mampu melakukan aktivitasnya dengan baik. 2) Keadaan sejak sakit / sakit saat ini : klien mengatakan sulit tertidur saat malam hari, dan jantung sering berdebar-debar. Pencetus : Luka post op Gambaran Nyeri : tertusuk-tusuk Lokasi nyeri : Leher Skala nyeri : 4 Sedang (0-10) NRS frekuensi : hilang timbul durasi : 2-3 menit
B. Riwayat Psikososial 1. Status emosi
: Klien mengatakan dirinya merasa sedih karena masuk
rumah sakit namun klien berharap agar cepat sembuh. 2. Pola interaksi
:
interaksi
klien
bagus,
klien
terbuka
untuk
menceritakan apa yang sedang dialaminya. 3. Pola pertahanan : klien tidak pernah menolak saat dilakukan tindakan keperawatan. C. Riwayat Spiritual 1. Ketaatan dalam beribadah
: klien menjalankan ibadah dengan baik
2. Dukungan keluarga
: keluarga mendukung klien untuk
beribadah setiap hari. 3. Ritual yang biasa dilakukan
: klien rajin shalat 5 waktu
D. Pemeriksaan Fisik Sistem Pernapasan 1. Hidung : normal, tidak ada kelainan, tidak ada polip, tidak terdapat sektet, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak teraba nyeri tekan dan benjolan. 2. Leher
: tidak normal, ada pembesaran tyroid, tidak ada pembesaran
vena jugularis, ada nyeri tekan dan benjolan 3. Dada
: bentuk dada simetris kiri dan kanan, tidak ada ronchi dan
weezhing, tidak ada otot bantu pernapasan, tidak ada nyeri tekan dan benjolan.
Sistem Kardiovaskuler 1. Conjunctiva
: tidak anemis
2. Arteri karotis
: normal, tidak ada pembesaran
3. Ukuran jantung
: normal
4. Bunyi jantung
: Bj1 : regular, Bj 2 : regular
5. Bising aorta
: normal
Sistem Indra 1. Mata a. Kelopak mata : simetris tidak ada kelainan, tidak ada nyeri tekan dan benjolan b. Sklera : tidak ikterus, berwarna kuning c. Kornea : baik, tidak ada katarak d. Pupil : isokor, terdapat reflex cahaya 2. Telinga : simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen, tidak ada nyeri tekan dan benjoalan.
Sistem Pencernaan 1. Mulut : bibir kering, tidak ada stomatitis, tidak ada pembesaran tonsil, tidak ada lesi, keadaan mulut kurang bersih. 2. Lambung : tidak ada kelainan 3. Abdomen : bentuk abdomen datar, simetris, peristaltic usus normal, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa pada hipochondrium kanan hingga umbilicus, suara thympani. 4. Hati : tidak ada pembesaran Sistem Saraf 1. Fungsi cerebral a. Status mental
: daya ingat kurang baik
b. Bicara
: baik, ekspresive
2. Fungsi cranial a. N.I
: klien mampu membedakan bau
b. N.II,III
: pandangan klien sedikit kabur
c. N.V,VI
: klien mampu menggerakkan bola mata
d. N.VII
: mampu mengekspresikan wajah
e. N.VIII
: pendengaran baik
f. N. IX
: dapat membedakan rasa
g. N.XI
: dapat menggerakkan kepala
h. N.XII
: dapat menggerakkan lidah
3. Fungsi motorik
: kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah 4/4
4. Fungsi sensorik : dapat merasakan panas dan nyeri 5. Fungsi cerebellum : koordinasi baik, keseimbangan baik 6. Refleks
: baik
7. Kaku kuduk : tidak ada
Sistem Musculoskeletal 1. Kepala a. Penyebaran rambut
: merata di seluruh permukaan kepala
b. Warna rambut
: putih (uban) dan agak kotor
c. Bentuk kepala
: mesochepal
d. Kelainan
: tidak ada
2. Vertebrae : baik, tidak ada kelainan, gerakan terbatas, tidak ada Skoliosis, kifosis lordosis. Sistem Integumen 1. Kulit a. Perubahan warna
: warna kulit sawo matang
b. Kelembaban
: baik, lembab
c. Ruam
: tidak ada
2. Kuku : warna kuku baik, kebersihan : kurang baik
Sistem Endokrin 1. Kelenjar tiroid
: Ada pembesaran
2. Ekskresi urine berlebihan : tidak ada 3. Riwayat bekas air seni di kelilingi semut : tidak
Sistem Perkemihan 1. Edema palpebra : Tidak 2. Moon face
: Tidak ada
3. Keadaan kandung kemih : terpasang kateter
Sistem Reproduksi 1. Tidak dikaji
Sistem Imun 1. Alergi
: tidak ada alergi
2. Imunisasi
: lengkap
3. Riwayat
: Tidak ada
E. KAJIAN POLA NUTRISI DAN CAIRAN NUTRISI 1. Sebelum sakit
:
a. Selera makan
: baik
b. Menu makan
: nasi + ikan + sayur
c. Frekuensi
: 3x sehari
d. Makanan yang disukai
: ikan
e. Makanan pantangan
: tidak ada
f. Cara makan
: bersama keluarga
2. Saat sakit a. Selera makan
: Baik
b. Menu makan
: Bubur + buah
c. Frekuensi
: 2x sehari
d. Makanan yang disukai
: buah
e. Makanan pantangan
: tidak ada
f. Cara makan
: dibantu keluarga
CAIRAN 1. Sebelum sakit
:
a. Jenis minuman
: air putih
b. Frekuensi minum
: 8 gelas/hari
c. Kebutuhan cairan
: 2,3 L
2. Saat sakit a. Jenis minuman
: air putih
b. Frekuensi minum
: 3 gelas/hari
c. Kebutuhan cairan
:1L
F. KAJIAN POLA ELIMINASI Eliminasi Urine 1. Sebelum sakit a. Tempat pembuangan
: toilet
b. Frekuensi
: 2x sehari
c. Kesulitan
: tidak ada
2. Saat sakit a. Tempat pembuangan
: Kateter
b. Frekuensi
: 2x sehari
c. Kesulitan
: tidak ada
Eliminasi Fekal 1. Sebelum sakit a. Tempat pembuangan
: toilet
b. Frekuensi
: 2x sehari
c. Konsistensi
: semipadat
d. Kesulitan
: tidak ada
2. Saat sakit a. Tempat pembuangan
: Toilet
b. Frekuensi
: 2x sehari
c. Konsistensi
: Semipadat
d. Kesulitan
: tidak ada
G. AKTIVITAS PERSONAL HYGIENE Mandi 1. Keadaan sebelum sakit : a. Mandi
: iya, teratur
b. Frakuensi
: 2x sehari
c. Kesulitan mandi
: tidak ada
2. Keadaan sejak sakit a. Mandi
: tidak teratur
b. Frakuensi
: 1x sehari, dengan washlap
c. Kesulitan mandi
: tidak ada
Cuci Rambut 1. Keadaan sebelum sakit : d. Cuci rambut
: iya, teratur
e. Frakuensi
: 3x/ minggu
f. Kesulitan
: tidak ada
2. Keadaan sejak sakit d. Cuci rambut
: tidak teratur
e. Frakuensi
: 3x seminggu
f. Kesulitan
: tidak ada
Gosok Gigi 1. Keadaan sebelum sakit : g. Gosok gigi
: iya, teratur
h. Frakuensi
: 2x/ hari
i. Kesulitan
: tidak ada
2. Keadaan sejak sakit g. Gosok gigi
: tidak teratur
h. Frakuensi
: 1x/hari
i. Kesulitan
: tidak ada
H. KAJIAN POLA AKTIVITAS/MOBILITAS FISIK 1. Sebelum sakit a. Kegiatan sehari-hari
: berkebun
b. Penggunaan alat bantu aktivitas
: tidak ada
c. Kesulitan
: tidak ada
2. saat sakit a. Kegiatan sehari-hari
: tidak beraktivitas
b. Penggunaan alat bantu aktivitas
: tidak ada
c. Kesulitan
: ada
I. PENILAIAN RESIKO JATUH Skala Jatuh Morse Morse Fall Scale (MFS) NO
FAKTOR RESIKO
SKALA
NILAI SKOR
1
Riwayat jatuh yang baru/ dalam 3
Tidak = 0
0
bulan terakhir 2
Diagnosis medis sekunder >1
Ya = 25 Tidak = 0
0
Ya = 15 3
4
5
Alat bantu jalan: a. Bedrest di bantu perawat
0
b. Penopang, tongkat/ walker
15
c. Furniture
30
Obat
0
Tidak = 0 Ya = 20
20
0
0
10
10
Gaya berjalan/ berpindah a. Normal/bedrest/immobile (tidak dapat bergerak sendiri) b. Lemah tidak bertenaga
c. Gangguan/
tidak
normal
20
a. Orientasi sesuai kemampuan
0
(pincang/ diseret) 6
Status mental/Kesadaran 0
diri b. Lupa keterbatasan diri
15
TOTAL
30
Tingkat risiko Skor MFS Tindakan Tak ada risiko 0 - 24 Minimal care Risiko rendah 25 - 50 Intervensi pencegahan jatuh standar Risiko tinggi ≥ 51Intervensi pencegahan jatuh risiko tinggiTIM KESELAMATAN PASIEN RSUD PANEMBAHAN SENOPATI J. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Pemeriksaan Lab. Nama
: Ny. K
Diagnosa : Nodul Thyroid Bilateral Tgl. Hasil : 14-01-2020 Pemeriksaan
Hasil
Nilai Rujikan
Satuan
1. RBC
3.93
3.80-5.80
106 /mm3
2. HGB
12.5
11.5-16.0
g/dL
3. HCT
37.6
37.0-47.0
%
4. MCV
96
80-100
µm3
5. MCH
31.9
27.0-32.0
Pg
6. MCHC
33.3
32.0-36.0
g/dL
7. RDWcv
12.6
11.0-16.0
%
8. RDWsd
43
39-52
µm3
9. PLT
350
150-500
103 /mm3
10. MPV
7.4
6.0-11.0
µm3
11. PCT
0,260
0.150-0.500
%
12. PDW
11.0
11.0-18.0
%
13. WBC
27.5
4.0-10.0
103 /mm3
30
10-50
mg/dl
0.79