Translate Dipiro Disfungsi Ereksi [PDF]

Citation preview

Disfungsi ereksi DEFINISI • Disfungsi ereksi (DE) adalah kegagalan untuk mencapai ereksi penis yang cocok untuk hubungan seksual. Pasien sering menyebutnya sebagai impotensi.



PATOFISIOLOGI • DE dapat terjadi akibat kelainan pada salah satu dari empat sistem yang diperlukan untuk ereksi penis normal atau dari kombinasi kelainan. Etiologi Vaskular, saraf, atau hormonal disebut sebagai ED organik. Abnormalitas sistem keempat (mis., Penerimaan psikologis pasien terhadap rangsangan seksual) disebut sebagai psikogenik ED. • Penis memiliki dua korpora cavernosa, yang memiliki banyak sinus yang saling berhubungan yang terisi dengan darah untuk menghasilkan ereksi. Penis juga memiliki satu corpus spongiosum, yang mengelilingi uretra dan membentuk kelenjar penis. • Asetilkolin bekerja dengan neurotransmiter lain (mis., Siklik guanylate monofosfat, siklik adenosin monofosfat, polipeptida intestinal vasoaktif) untuk menghasilkan vasodilatasi arteri penis dan akhirnya ereksi. • Penyebab DE organik meliputi penyakit yang mengganggu aliran vaskular ke korpora cavernosum (misalnya, penyakit pembuluh darah perifer, arteriosklerosis, hipertensi esensial), gangguan konduksi saraf ke otak (mis. Cedera sumsum tulang belakang, stroke), dan berhubungan dengan hipogonadisme ( misalnya, kanker prostat atau testis, gangguan hipotalamus atau hipofisis). • Penyebab DE psikogenik termasuk malaise, depresi reaktif atau kecemasan kinerja, sedasi, penyakit Alzheimer, hipotiroidisme, dan gangguan mental. Pasien dengan ED psikogenik umumnya memiliki tingkat respons yang lebih tinggi terhadap intervensi daripada pasien dengan ED organik. • Kebiasaan sosial (misalnya, merokok, asupan etanol berlebihan) dan obat-obatan (Tabel 83-1) juga dapat menyebabkan DE.



PRESENTASI KLINIS • Tanda dan gejala DE mungkin sulit dideteksi. Pasangan pasien sering menjadi yang pertama melaporkan ED ke penyedia layanan kesehatan.



• Manifestasi emosional termasuk depresi, kecemasan kinerja, atau rasa malu. • Ketidakpatuhan terhadap obat yang diduga menyebabkan DE dapat menjadi tanda DE.



DIAGNOSA • Pemeriksaan diagnostik harus dirancang untuk mengidentifikasi penyebab DE yang mendasari. • Penilaian diagnostik utama mencakup tingkat keparahan DE, riwayat medis, pengobatan bersamaan, pemeriksaan fisik, dan tes laboratorium (yaitu, glukosa darah serum, profil lipid, tingkat testosteron). • Kuesioner standar dapat digunakan untuk menilai tingkat keparahan DE



HASIL YANG DIINGINKAN • Tujuan perawatan adalah untuk meningkatkan kuantitas dan kualitas ereksi penis yang cocok untuk hubungan seksual.



PENGOBATAN • Langkah pertama dalam manajemen ED adalah untuk mengidentifikasi dan, jika mungkin, membalikkan penyebab yang mendasarinya. Psikoterapi dapat digunakan sebagai monoterapi untuk DE psikogenik atau sebagai tambahan untuk perawatan khusus. • Opsi perawatan termasuk peralatan medis, obat-obatan (Tabel 83-2), dan operasi. Meskipun tidak ada opsi yang ideal, opsi yang paling tidak invasif dipilih terlebih dahulu.



PERANGKAT MEDIS • Perangkat ereksi vakum (VED) adalah terapi lini pertama untuk pasien yang lebih tua. VED harus dibatasi pada pasien yang memiliki hubungan seksual yang stabil, karena awitan tindakannya lambat (mis., Sekitar 30 menit). • Untuk memperpanjang ereksi, pasien juga dapat menggunakan pita penyempitan atau cincin penegang, yang ditempatkan di pangkal penis untuk mempertahankan darah arteriolar dan mengurangi aliran keluar vena dari penis. • VED dapat digunakan sebagai terapi lini kedua setelah kegagalan obat oral atau injeksi. Menambahkan alprostadil ke VED meningkatkan tingkat respons. • VED dikontraindikasikan pada pasien dengan penyakit sel sabit. VED harus digunakan dengan hati-hati pada pasien yang menggunakan warfarin karena, melalui mekanisme yang kurang dipahami dan istimewa, dapat menyebabkan priapisme.



PENGOBATAN FARMAKOGI Inhibitor Phosphodiesterase • Phosphodiesterase memediasi katabolisme siklik guanylate monophosphate, neurotransmitter vasodilatory dalam jaringan fisik. • Kecuali dinyatakan sebaliknya, informasi umum berlaku untuk seluruh kelas inhibitor fosfodiesterase. Sildenafil disorot karena ini adalah yang pertama dipasarkan dan merupakan yang paling banyak dipelajari. Agen yang lebih baru, tadalafil dan vardenafil memiliki profil farmakokinetik yang berbeda (Tabel 83-3), interaksi obat-makanan, dan efek samping. • Inhibitor fosfodiesterase selektif untuk isoenzim tipe 5 dalam jaringan genital. Penghambatan isoenzim ini dalam jaringan nongenital (mis., Jaringan pembuluh darah perifer, otot polos trakea, dan trombosit) dapat menghasilkan efek samping. • Inhibitor fosfodiesterase adalah terapi lini pertama untuk pasien yang lebih muda. Sildenafil, 25 hingga 100 mg, menginduksi ereksi yang memuaskan pada 56% hingga 82% pasien. Sekitar setengah dari pasien yang tersisa dapat memiliki respon yang memuaskan setelah diinstruksikan tentang penggunaan phosphodiesterase inhibitor yang tepat. ✓ Untuk respons terbaik, pasien harus melakukan stimulasi seksual (foreplay). ✓ Untuk respons tercepat, pasien harus mengonsumsi sildenafil dengan perut kosong, setidaknya 2 jam sebelum makan. Dua agen lainnya dapat dikonsumsi tanpa mempertimbangkan makanan. ✓ Untuk penyerapan maksimal, pasien harus menghindari mengonsumsi sildenafil atau vardenafil dengan makanan berlemak. Makanan berlemak tidak mempengaruhi penyerapan tadalafil. ✓ Jika dosis pertama tidak efektif, pasien harus terus mencoba selama lima hingga delapan dosis. Beberapa pasien mendapat manfaat dari titrasi hingga 100 mg sildenafil, 20 mg vardenafil, atau 20 mg tadalafil. • Sildenafil dan vardenafil memiliki profil farmakokinetik yang serupa dengan onset aksi yang cepat dan durasi yang singkat. Tadalafil memiliki onset aksi yang tertunda dan durasi efek yang berkepanjangan. Ketiga obat dimetabolisme oleh enzim sitokrom P450, terutama 3A4. Pasien harus menghindari dosis yang ditentukan karena dosis yang lebih tinggi tidak meningkatkan respons. Bergantung pada inhibitor fosfodiesterase, dosis harus dikurangi jika pasien berusia



lanjut, memiliki gangguan ginjal atau hati, atau menerima inhibitor sitokrom P450 3A4 (lihat Tabel 83-3). • Dalam dosis biasa, efek samping yang paling umum adalah sakit kepala, muka memerah, dispepsia, hidung tersumbat, dan pusing. • Sildenafil dan vardenafil menurunkan tekanan darah sistolik / diastolik sebesar 8 hingga 10/5 hingga 6 mm Hg selama 1 hingga 4 jam setelah dosis. Meskipun sebagian besar pasien tidak menunjukkan gejala, beberapa antihipertensi, nitrat, dan hipotensi awal meningkatkan risiko pengembangan efek samping. Meskipun tadalafil tidak menurunkan tekanan darah, itu harus digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan penyakit kardiovaskular karena risiko yang melekat terkait dengan aktivitas seksual. • Pedoman tersedia untuk stratifikasi pasien berdasarkan risiko kardiovaskular mereka (Tabel 834). • Inhibitor fosfodiesterase harus digunakan dengan hati-hati pada pasien berisiko retinitis pigmentosa dan oleh pilot yang mengandalkan lampu biru dan hijau untuk mendaratkan pesawat. Pasien yang mengalami kehilangan penglihatan mendadak harus dievaluasi sebelum melanjutkan perawatan. • Tadalafil menghambat fosfodiesterase tipe 11, yang dianggap bertanggung jawab atas nyeri punggung dan otot terkait dosis yang terlihat pada 7% hingga 30% pasien. • Inhibitor fosfodiesterase dikontraindikasikan pada pasien yang memakai nitrat. Inhibitor fosfodiesterase tidak boleh diberikan dalam waktu 4 jam dari antagonis α-adrenergik. Regimen



Pengganti Testosteron • Regimen penggantian testosteron mengembalikan kadar testosteron serum ke kisaran normal (300 hingga 1.100 ng / dL). Rejimen ini diindikasikan untuk pasien dengan gejala hipogonadisme yang dikonfirmasi oleh konsentrasi testosteron yang rendah. • Alih-alih mengoreksi langsung ED, rejimen pengganti testosteron memperbaiki ED sekunder dengan meningkatkan libido. Biasanya dalam beberapa hari atau minggu mulai terapi, mereka mengembalikan kekuatan otot dan dorongan seksual dan meningkatkan mood. • Testosteron dapat diganti secara oral, parenteral, atau transdermal (lihat Tabel 83-2). Regimen yang dapat disuntikkan lebih disukai karena efektif, murah, dan tidak memiliki masalah ketersediaan hayati atau efek hepatotoksik yang merugikan dari rejimen oral. Patch testosteron



dan gel lebih mahal daripada bentuk lain dan harus disediakan untuk pasien yang menolak suntikan. • Sebelum memulai penggantian testosteron, pasien berusia 40 tahun ke atas harus diskrining untuk hiperplasia prostat jinak dan kanker prostat. Untuk memastikan percobaan perawatan yang memadai, pasien harus melanjutkan perawatan selama 2 hingga 3 bulan. • Penggantian testosteron dapat menyebabkan retensi natrium, yang dapat menyebabkan penambahan berat badan atau memperburuk hipertensi, gagal jantung kongestif, dan edema; ginekomastia; perubahan serum lipoprotein yang merusak; dan polisitemia. Testosteron eksogen juga dapat memperburuk hiperplasia prostat jinak dan meningkatkan pertumbuhan kanker prostat. • Regimen penggantian testosteron oral dapat menyebabkan hepatotoksisitas, mulai dari transaminase hati yang sedikit meningkat hingga penyakit hati yang serius (mis. Hepatitis peliosis, kolestasis hepatoseluler dan intrahepatik, dan tumor jinak atau ganas).



Alprostadil • Alprostadil, atau prostaglandin E1, menstimulasi adenyl cyclase untuk meningkatkan produksi siklik adenosin monofosfat, suatu neurotransmitter yang pada akhirnya meningkatkan aliran darah ke dan pengisian darah korpora. • Alprostadil disetujui sebagai monoterapi untuk manajemen ED. Biasanya diresepkan setelah kegagalan VED dan inhibitor fosfodiesterase dan untuk pasien yang tidak dapat menggunakan terapi ini. Dari rute yang tersedia, rute intracavernosal lebih disukai daripada rute intraurethral karena kemanjuran yang lebih baik. Suntikan Intracavernosal • Alprostadil Intracavernosal efektif pada 70% hingga 90% pasien. Namun, sebagian besar pasien menghentikan penggunaannya karena dianggap tidak efektif; ketidaknyamanan administrasi; ereksi tidak alami, tidak spontan; jarum fobia; kehilangan minat; dan biaya terapi. • alprostadil Intracavernosal telah digunakan dengan sukses dalam kombinasi dengan VED atau agen vasoaktif (mis., Papaverin, phentolamin, atropin) yang bertindak dengan mekanisme yang berbeda. Inhibitor fosfodiesterase tidak boleh ditambahkan ke alprostadil intracavernosal karena kombinasi ini dapat menyebabkan ereksi dan priapisme yang berkepanjangan.



• alprostadil Intracavernosal bertindak cepat dengan onset 5 sampai 15 menit. Durasi tindakan terkait dosis dan, dalam kisaran dosis biasa, berlangsung kurang dari 1 jam. • Dosis alprostadil intracavernosal yang biasa adalah 10 hingga 20 mcg hingga maksimum 60 mcg. Pasien harus mulai dengan 1,25 mcg, yang harus ditingkatkan 1,25 hingga 2,50 mcg pada interval 30 menit ke dosis terendah yang menghasilkan ereksi kuat selama 1 jam dan tidak menghasilkan efek samping. Namun dalam praktik klinis, sebagian besar pasien mulai dengan 10 mcg dan melakukan titrasi dengan cepat. • Untuk meminimalkan risiko komplikasi, pasien harus menggunakan dosis efektif terendah. • Alprostadil Intracavernosal harus disuntikkan 5 hingga 10 menit sebelum hubungan seksual menggunakan jarum ukuran 0,5 inci, 27 atau 30 atau autoinjector. Jumlah injeksi maksimum adalah satu per hari dan tiga per minggu. • Alprostadil Intracavernosal paling sering dikaitkan dengan efek samping lokal, biasanya selama tahun pertama terapi. Acara yang merugikan termasuk plak kavernosal atau fibrosis di tempat suntikan (2% hingga 12% pasien), nyeri penis (10% hingga 44%), dan priapisme (1% hingga 15%). Nyeri penis biasanya ringan dan sembuh sendiri, tetapi priapismus (yaitu, nyeri, ereksi yang diinduksi obat yang berlangsung lebih dari 1 jam) memerlukan perhatian medis segera. • Terapi injeksi intraplovernosal harus digunakan dengan hati-hati pada pasien yang berisiko priapisme (mis., Penyakit sel sabit atau kelainan limfoproliferatif) dan komplikasi perdarahan akibat injeksi. Administrasi Intraurethral • Intraurethral alprostadil, 125 hingga 1.000 mcg, harus diberikan 5 hingga 10 menit sebelum hubungan seksual. Sebelum pemberian, pasien harus mengosongkan kandung kemih dan batal sepenuhnya. Dianjurkan tidak lebih dari dua dosis per hari. • Pemberian intraurethral dikaitkan dengan nyeri pada 24% hingga 32% pasien, yang biasanya ringan dan tidak memerlukan penghentian pengobatan. Ereksi menyakitkan yang berkepanjangan jarang terjadi. • Pasangan wanita mungkin mengalami rasa terbakar, gatal, atau nyeri pada vagina, yang mungkin terkait dengan pemindahan alprostadil dari uretra pria ke vagina wanita selama hubungan intim. Agen yang Tidak Disetujui • Banyak solusi lain digunakan, yang mungkin atau mungkin tidak efektif.



• Contoh-contoh agen lain termasuk trazodone (50 hingga 200 mg / hari), yohimbine (5,4 mg tiga kali sehari), papaverine (7,5 hingga 60 mg [terapi agen tunggal] atau 0,5 hingga 20 mg [terapi kombinasi] injeksi intracavernosal), dan phentolamine (1 mg [terapi kombinasi] injeksi intracavernosal).



BEDAH • Penyisipan bedah dari prostesis penis, perawatan yang paling invasif untuk DE, digunakan setelah kegagalan perawatan yang kurang invasif dan untuk pasien yang bukan kandidat untuk perawatan lainnya. • Efek buruk dari pemasangan prosthesis termasuk infeksi awal dan lambat, kegagalan mekanis, dan erosi batang melalui penis.



EVALUASI HASIL TERAPEUTIK • Hasil terapi utama untuk DE adalah meningkatkan kuantitas dan kualitas ereksi penis yang cocok untuk hubungan seksual dan menghindari reaksi obat yang merugikan dan interaksi obat. • Untuk menilai peningkatan, dokter harus melakukan penilaian spesifik pada awal dan setelah masa percobaan 1 hingga 3 minggu. • Untuk menghindari efek buruk akibat penggunaan yang berlebihan, pasien dengan harapan yang tidak realistis harus diidentifikasi dan harus dikonseling sesuai.



Kanker payudara DEFINISI • Kanker payudara adalah keganasan yang berasal dari jaringan payudara. Bab ini membedakan antara tahap awal, yang berpotensi dapat disembuhkan, dan kanker payudara metastasis (MBC), yang biasanya tidak dapat disembuhkan.



EPIDEMIOLOGI • Faktor risiko terkuat untuk kanker payudara adalah jenis kelamin perempuan dan bertambahnya usia. Faktor risiko tambahan termasuk faktor endokrin (misalnya, menarche dini, nulliparitas, usia lanjut pada kelahiran pertama, terapi penggantian hormon), faktor genetik (misalnya, riwayat pribadi dan keluarga, mutasi gen penekan tumor [BRCA1 dan BRCA2]), dan lingkungan dan faktor gaya hidup (mis. paparan radiasi). • Sel-sel kanker payudara sering menyebar tanpa terdeteksi oleh persentuhan, saluran getah bening, dan melalui darah di awal perjalanan penyakit, yang mengakibatkan penyakit metastasis setelah terapi lokal. Situs metastasis yang paling umum adalah kelenjar getah bening, kulit, tulang, hati, paru-paru, dan otak.



PRESENTASI KLINIS • Tanda awal pada lebih dari 90% wanita dengan kanker payudara adalah benjolan yang tidak nyeri yang biasanya soliter, unilateral, padat, keras, tidak teratur, dan tidak bergerak. Tanda awal yang kurang umum adalah nyeri dan perubahan puting. Kasus yang lebih lanjut hadir dengan edema kulit yang menonjol, kemerahan, kehangatan, dan indurasi. • Gejala MBC tergantung pada lokasi metastasis, tetapi dapat mencakup nyeri tulang, kesulitan bernapas, nyeri atau pembesaran perut, ikterus, dan perubahan status mental. • Banyak wanita pertama-tama mendeteksi sendiri beberapa kelainan payudara, tetapi kanker payudara semakin sering terdeteksi selama skrining mamografi rutin pada wanita tanpa gejala.



DIAGNOSA



• Pemeriksaan awal untuk seorang wanita yang mengalami lesi lokal atau gejala sugestif harus mencakup anamnesis yang cermat, pemeriksaan fisik payudara, mamografi tiga dimensi, dan, mungkin, teknik pencitraan payudara lainnya seperti ultrasonografi. • Biopsi payudara diindikasikan untuk kelainan mamografi yang menunjukkan keganasan atau massa yang teraba pada pemeriksaan fisik.



STAGING • Stadium didasarkan pada ukuran tumor primer (T1-4), ada dan luasnya keterlibatan kelenjar getah bening (N1-3), dan ada tidaknya metastasis jauh (M0-1). Secara sederhana dinyatakan, tahapan ini dapat direpresentasikan sebagai berikut: ✓ Kanker Payudara Dini • Stadium 0: Karsinoma in situ atau penyakit yang belum menginvasi membran basement. • Stadium I: Tumor primer kecil tanpa keterlibatan nodus limfa. • Tahap II: Keterlibatan kelenjar getah bening regional. ✓ Kanker Payudara Tingkat Lanjut Lokal • Stadium III: Biasanya tumor besar dengan keterlibatan nodus luas di mana nodus atau tumor dipasang pada dinding dada; juga termasuk kanker payudara radang, yang cepat progresif. ✓ Kanker Payudara Tingkat Lanjut atau Metastasis • Stadium IV: Metastasis di organ yang jauh dari tumor primer.



EVALUASI PATOLOGI • Perkembangan keganasan adalah proses multistep dengan fase preinvasif (atau noninvasif) dan invasif. Tujuan pengobatan untuk karsinoma noninvasif adalah untuk mencegah perkembangan penyakit invasif. • Evaluasi patologis lesi payudara menetapkan diagnosis histologis dan ada tidaknya faktor prognostik. • Sebagian besar karsinoma payudara adalah adenokarsinoma dan diklasifikasikan sebagai duktus atau lobular.



FAKTOR PROGNOSTIK • Kemampuan untuk memprediksi prognosis digunakan untuk merancang rekomendasi perawatan untuk memaksimalkan kuantitas dan kualitas hidup.



• Ukuran tumor dan keberadaan serta jumlah kelenjar getah bening aksila yang terlibat adalah faktor utama dalam menilai risiko kekambuhan kanker payudara dan penyakit metastasis selanjutnya. Karakteristik penyakit lain yang memberikan informasi prognostik meliputi subtipe histologis, kadar nuklir atau histologis, invasi limfatik dan vaskular, dan indeks proliferasi. • Reseptor hormon digunakan sebagai indikator prognosis dan untuk memprediksi respons terhadap terapi hormon. • Ekspresi berlebih HER2 / neu (HER2) dikaitkan dengan transmisi sinyal pertumbuhan yang mengontrol aspek pertumbuhan dan pembelahan sel normal. Ekspresi HER2 yang berlebihan dapat dikaitkan dengan prognosis yang buruk. Status HER2 harus diperoleh untuk semua kanker payudara invasif. • Alat profil genetik memberikan informasi prognostik tambahan untuk membantu dalam keputusan perawatan untuk subkelompok pasien dengan fitur prognostik yang sebaliknya menguntungkan



HASIL YANG DIINGINKAN • Tujuan terapi kanker payudara stadium dini dan lanjut adalah penyembuhan. Tujuan terapi dengan MBC adalah untuk memperbaiki gejala, meningkatkan kualitas hidup, dan memperpanjang kelangsungan hidup.



PENGOBATAN • Pengobatan kanker payudara berkembang pesat. Informasi spesifik mengenai intervensi yang paling menjanjikan hanya dapat ditemukan dalam literatur utama. • Pengobatan dapat menyebabkan toksisitas substansial, yang berbeda tergantung pada agen individu, metode pemberian, dan rejimen kombinasi. Karena tinjauan komprehensif toksisitas berada di luar cakupan bab ini, referensi yang tepat harus dikonsultasikan.



KANKER PAYUDARA AWAL Terapi Lokal-Regional • Pembedahan saja dapat menyembuhkan sebagian besar pasien dengan kanker in situ dan sekitar setengah dari pasien dengan kanker stadium II. • Terapi konservasi payudara (BCT) adalah terapi primer yang tepat untuk sebagian besar wanita dengan penyakit stadium I dan II; lebih disukai daripada mastektomi radikal yang dimodifikasi karena menghasilkan tingkat kelangsungan hidup yang setara dengan hasil yang unggul secara



kosmetik. BCT terdiri dari lumpectomy (mis., Eksisi tumor primer dan jaringan payudara yang berdekatan) diikuti oleh terapi radiasi (RT) untuk mencegah kekambuhan lokal. • RT diberikan ke seluruh payudara selama 4 hingga 6 minggu untuk memberantas penyakit sisa setelah BCT. Kemerahan dan eritema jaringan payudara dengan penyusutan massa payudara total berikutnya adalah komplikasi minor yang terkait dengan RT. • Mastektomi sederhana atau total melibatkan pengangkatan seluruh payudara tanpa diseksi otot yang mendasari atau nodus aksila. Prosedur ini digunakan untuk karsinoma in situ di mana insiden keterlibatan simpul aksila hanya 1% atau dengan kekambuhan lokal setelah terapi konservasi payudara. • Nodus limfa aksila harus diambil sampelnya untuk penentuan stadium dan informasi prognostik. Pemetaan limfatik dengan biopsi kelenjar getah bening sentinel adalah alternatif baru yang kurang invasif untuk diseksi aksila; Namun, prosedur ini kontroversial karena kurangnya data jangka panjang. Terapi ajuvan sistemik • Terapi ajuvan sistemik adalah pemberian terapi sistemik setelah terapi lokal definitif (pembedahan, radiasi, atau keduanya) ketika tidak ada bukti penyakit metastasis tetapi kemungkinan besar kekambuhan penyakit. Tujuan terapi tersebut adalah penyembuhan. • Kemoterapi, terapi hormon, atau keduanya menghasilkan peningkatan ketahanan hidup bebas penyakit dan / atau kelangsungan hidup keseluruhan (OS) untuk semua pasien yang diobati. • Pedoman praktik Jaringan Kanker Komprehensif Nasional mencerminkan kecenderungan penggunaan kemoterapi pada semua wanita tanpa memandang status menopause, dan penambahan terapi hormonal pada semua wanita dengan penyakit reseptor-positif terlepas dari usia atau status menopause. • Tes genetik sedang divalidasi secara prospektif sebagai alat pendukung keputusan untuk kemoterapi ajuvan pada pasien node-negatif untuk mengidentifikasi karakteristik tumor primer yang dapat memprediksi kemungkinan metastasis dan kematian. Adjuvant Kemoterapi • Pemberian dini kemoterapi kombinasi efektif pada saat beban tumor rendah harus meningkatkan kemungkinan penyembuhan dan meminimalkan munculnya klon sel tumor yang resistan terhadap obat. Regimen kombinasi secara historis lebih efektif daripada kemoterapi agen tunggal (Tabel 61-1).



• Regimen yang mengandung antrasiklin (mis., Doxorubicin dan epirubicin) secara signifikan mengurangi tingkat kekambuhan dan meningkatkan OS 5 dan 10 tahun setelah pengobatan dibandingkan dengan rejimen yang mengandung siklofosfamid, metotreksat, dan fluorouracil. Pasien node-negatif dan nodepositif mendapat manfaat dari rejimen yang mengandung antrasiklin. • Penambahan taxanes, docetaxel dan paclitaxel, kelas agen yang lebih baru, ke rejimen ajuvan yang terdiri dari obat-obatan yang tercantum di atas secara konsisten dan secara signifikan meningkatkan kelangsungan hidup bebas penyakit dan OS pada pasien kanker payudara nodepositif. • Kemoterapi harus dimulai dalam 3 minggu setelah operasi pengangkatan tumor primer. Durasi pengobatan yang optimal adalah sekitar 12 hingga 24 minggu. • Intensitas dosis mengacu pada jumlah obat yang diberikan per unit waktu, yang dapat dicapai dengan meningkatkan dosis, mengurangi waktu, atau keduanya. Kepadatan dosis adalah salah satu cara untuk mencapai intensitas dosis dengan mengurangi waktu antara siklus pengobatan. • Regimen padat dosis dapat dipertimbangkan sebagai pilihan untuk terapi tambahan untuk kanker payudara node-positif. • Peningkatan dosis dalam rejimen standar tampaknya tidak bermanfaat dan mungkin berbahaya. • Mengurangi dosis dalam rejimen standar harus dihindari kecuali diharuskan oleh toksisitas yang parah. • Toksisitas jangka pendek dari kemoterapi ajuvan umumnya ditoleransi dengan baik, terutama dengan ketersediaan serotonin-antagonis dan zat P / neurokinin 1-antagonis antiemetik dan faktor-faktor yang merangsang koloni. • Manfaat kelangsungan hidup untuk kemoterapi ajuvan pada kanker payudara stadium I dan II adalah sederhana. Pengurangan absolut dalam mortalitas pada 10 tahun adalah 5% pada nodenegatif dan 10% pada penyakit simpul-positif. Terapi Biologis Adjuvant • Trastuzumab dalam kombinasi dengan kemoterapi adjuvan diindikasikan pada pasien dengan stadium awal, kanker payudara positif HER2. Risiko kekambuhan berkurang hingga 50% dalam uji klinis. • Pertanyaan yang tidak terjawab dengan penggunaan adjuvant trastuzumab termasuk kemoterapi bersamaan yang optimal, dosis optimal, jadwal dan durasi terapi, dan penggunaan modalitas terapi bersamaan lainnya



Terapi Endokrin Adjuvant • Tamoxifen telah menjadi standar emas untuk terapi endokrin adjuvan. Ia memiliki sifat estrogenik dan antiestrogenik, tergantung pada jaringan dan gen yang dimaksud. • Tamoxifen 20 mg setiap hari, dimulai segera setelah menyelesaikan kemoterapi dan berlanjut selama 5 tahun, mengurangi risiko kekambuhan dan kematian Tamoxifen biasanya ditoleransi dengan baik. Gejala penarikan estrogen (hot flashes dan perdarahan vagina) dapat terjadi tetapi penurunan frekuensi dan intensitas dari waktu ke waktu. Tamoxifen meningkatkan risiko stroke, emboli paru, trombosis vena dalam, dan kanker endometrium, terutama pada wanita usia 50 tahun atau lebih. • Wanita premenopause mendapat manfaat dari ablasi ovarium dengan agonis hormon pelepas hormon luteinizing (LHRH) (mis., Gererelin) dalam pengaturan ajuvan, baik dengan atau tanpa tamoxifen bersamaan. Percobaan sedang berlangsung untuk lebih menentukan peran agonis LHRH. • Pilihan untuk terapi hormon ajuvan pada wanita pascamenopause termasuk aromatase inhibitor (mis. Anastrozole, letrozole, atau exemestane) baik sebagai pengganti atau setelah tamoxifen. Efek samping dengan aromatase inhibitor termasuk hot flashes, mialgia / arthralgia, kekeringan / atrofi vagina, sakit kepala ringan, dan diare. • Obat, dosis, urutan, dan durasi pemberian aromatase inhibitor yang optimal dalam pengaturan ajuvan tidak diketahui. KANKER PAYUDARA ADVANCED ADVANCED (TAHAP III) • Neoadjuvant atau kemoterapi primer adalah pengobatan awal pilihan. Manfaatnya termasuk membuat tumor yang tidak bisa dioperasi dapat direseksi dan meningkatkan tingkat BCT. • Kemoterapi primer dengan rejimen yang mengandung antrasiklin atau taksa disarankan. Penggunaan trastuzumab dengan kemoterapi sesuai untuk pasien dengan tumor HER2-positif. • Pembedahan diikuti oleh kemoterapi dan adjuvant RT harus diberikan untuk meminimalkan kekambuhan lokal. • Cure adalah tujuan utama terapi bagi sebagian besar pasien dengan penyakit Stadium III. KANKER PAYUDARA METASTATIK (TAHAP IV) • Pilihan terapi untuk MBC didasarkan pada lokasi keterlibatan penyakit dan ada tidaknya karakteristik tertentu, seperti dijelaskan di bawah ini. Terapi Endokrin



• Terapi endokrin adalah pengobatan pilihan bagi pasien yang memiliki metastasis reseptor hormon positif dalam jaringan lunak, tulang, pleura, atau, jika asimptomatik, viscera. Dibandingkan dengan kemoterapi, terapi endokrin memiliki probabilitas respons yang sama dan profil keamanan yang lebih baik. • Pasien diobati secara berurutan dengan terapi endokrin sampai tumornya berhenti merespons, pada saat itu kemoterapi dapat diberikan. • Secara historis, pilihan terapi endokrin didasarkan terutama pada toksisitas dan preferensi pasien tetapi hasil studi telah menyebabkan perubahan dalam pengobatan MBC (Tabel 61-2). • Penghambat aromatase mengurangi sirkulasi dan target estrogen organ dengan menghalangi konversi perifer dari prekursor androgenik, sumber utama estrogen pada wanita pascamenopause. Agen yang lebih baru lebih selektif dan lebih dapat ditoleransi daripada prototipe, aminoglutethimide. Anastrozole, letrozole, dan exemestane disetujui sebagai terapi lini kedua; anastrozole dan exemestane telah terbukti meningkatkan OS dan waktu untuk perkembangan dibandingkan dengan progestin. Sebagai terapi lini pertama, anastrozole dan letrozole meningkatkan waktu untuk perkembangan dan ditoleransi lebih baik dibandingkan dengan tamoxifen. • Tamoxifen adalah antiestrogen pilihan pada wanita premenopause yang tumornya reseptor hormon positif, kecuali jika metastasis terjadi dalam 1 tahun setelah tamoxifen ajuvan. Efek menguntungkan maksimal tidak terjadi setidaknya selama 2 bulan. Selain efek samping yang dijelaskan untuk terapi ajuvan, tumor flare atau hiperkalsemia terjadi pada sekitar 5% pasien dengan MBC. • Toremifene memiliki khasiat dan tolerabilitas yang sama dengan tamoxifen dan merupakan alternatif untuk tamoxifen pada pasien pascamenopause. Fulvestrant adalah agen intramuskuler lini kedua dengan kemanjuran dan keamanan yang sama bila dibandingkan dengan anastrozole pada pasien yang mengalami kemajuan dengan tamoxifen



Kemoterapi • Kemoterapi lebih disukai daripada terapi endokrin untuk wanita dengan tumor reseptor hormon negatif; keterlibatan paru, hati, atau sumsum tulang yang progresif cepat; atau kegagalan terapi endokrin.



• Pilihan perawatan tergantung pada individu. Agen yang sebelumnya digunakan sebagai terapi ajuvan dapat diulang kecuali kankernya kambuh dalam 1 tahun. Agen tunggal dikaitkan dengan tingkat respons yang lebih rendah daripada terapi kombinasi, tetapi waktu untuk pengembangan dan OS adalah serupa. Agen tunggal ditoleransi lebih baik, pertimbangan penting dalam pengaturan metastasis paliatif. • Regimen kombinasi menghasilkan respons objektif pada sekitar 60% pasien yang sebelumnya tidak terpajan kemoterapi, tetapi respons lengkap terjadi pada kurang dari 10% pasien. Durasi rata-rata respons adalah 5 hingga 12 bulan; kelangsungan hidup rata-rata adalah 14 hingga 33 bulan. • Anthracyclines dan taxane menghasilkan tingkat respons 50% hingga 60% bila digunakan sebagai terapi lini pertama untuk MBC. Capecitabine, vinorelbine, atau gemcitabine agen tunggal memiliki tingkat respons 20% hingga 25% bila digunakan setelah anthracycline dan taxane (lihat Tabel 61-1). • Ixabepilone, agen penstabil mikrotubulus, diindikasikan sebagai monoterapi atau dalam kombinasi dengan capecitabine pada pasien MBC yang sebelumnya telah menerima antrasiklin dan taxane. Tingkat respons dan waktu untuk perkembangan meningkat dengan terapi kombinasi dibandingkan dengan capecitabine saja. Efek samping termasuk myelosupresi, neuropati perifer, dan mialgia / arthralgia



Terapi Radiasi • Radiasi biasanya digunakan untuk mengobati metastasis tulang yang nyeri atau tempat penyakit lain yang terlokalisasi termasuk lesi otak dan sumsum tulang belakang. Penghilang rasa sakit terlihat pada sekitar 90% pasien yang menerima RT.



PENCEGAHAN KANKER PAYUDARA • Tamoxifen dan raloxifene mengurangi tingkat kanker payudara invasif pada wanita yang berisiko tinggi terkena penyakit ini. Tingkat kanker endometrium dan trombosis vena dalam lebih tinggi pada pasien yang menerima tamoxifen tetapi kualitas hidup secara keseluruhan serupa antara kedua agen.



EVALUASI HASIL TERAPEUTIK KANKER PAYUDARA AWAL



• Tujuan terapi ajuvan pada penyakit tahap awal adalah penyembuhan. Karena tidak ada bukti klinis penyakit ketika terapi ajuvan diberikan, penilaian tujuan ini tidak dapat sepenuhnya dievaluasi selama bertahun-tahun setelah diagnosis dan pengobatan awal. • Kemoterapi ajuvan dapat menyebabkan toksisitas substansial. Karena menjaga intensitas dosis penting dalam penyembuhan penyakit, perawatan suportif harus dioptimalkan dengan langkahlangkah seperti antiemetik dan faktor pertumbuhan.



KANKER PAYUDARA LANJUTAN LOKAL • Tujuan kemoterapi neoadjuvant pada kanker payudara stadium lanjut adalah penyembuhan. Respons patologis lengkap, ditentukan pada saat operasi, adalah titik akhir yang diinginkan.



KANKER PAYUDARA METASTATIK • Mengoptimalkan kualitas hidup adalah titik akhir terapeutik dalam perawatan pasien MBC. Banyak alat yang valid dan andal tersedia untuk penilaian objektif kualitas hidup. • Terapi toksik paling sedikit digunakan pada awalnya, dengan terapi yang semakin agresif diterapkan secara berurutan yang tidak secara signifikan membahayakan kualitas hidup. • Respons tumor diukur dengan kimia klinis (mis., Peningkatan enzim hati pada pasien dengan metastasis hati) atau teknik pencitraan (mis., Pemindaian tulang atau rontgen dada). • Penilaian status klinis dan kontrol gejala pasien sering memadai untuk mengevaluasi respons terhadap terapi