Trauma Renal Sinistra [PDF]

Citation preview

BAGIAN ILMU BEDAH



JANUARI 2020



UNIVERSITAS TADULAKO



REFLEKSI KASUS



FAKULTAS KEDOKTERAN(1)



TRAUMA RENAL SINISTRA



]Nama



:ANDIKA NURSARI PUTRI



No. Stambuk



:N 111 17 097



Pembimbing



:dr. ARISTO,Sp.U



DEPARTEMEN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA PALU 2020



Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa mahasiswa yang bersangkutan sebagai berikut: Nama



: Andika Nursari Putri, S.Ked



No stambuk



: N 111 17 097



Program Studi



: Pendidikan Dokter



Fakultas



: Kedokteran



Universitas



: Tadulako



Judul Refka



: Trauma Renal



Bagian



: Ilmu Bedah



Telah menyelesaikan tugas kepaniteraan klinik pada Bagian Ilmu Bedah



Palu, Januari 2020



Mengetahui, Pembimbing



Dr.Aristo Sp.U



Dokter Muda



Andika Nursari Putri



2



BAB I PENDAHULUAN Kegawatdaruratan urologi merupakan kegawatan di bidang urologi yang bisa disebabkan



oleh karena trauma maupun bukan trauma. Pada trauma urogenitalia,



biasanya dokter



cepat memberikan pertolongan dan jika fasilitas yang tersedia



tidak memadai, biasanya



langsung merujuk ke tempat yang lebih lengkap.



Berbeda halnya dengan kedaruratan urogenitalia non trauma, yang sering kali tidak terdiagnosis dengan benar, menyebabkan



kesalahan



keterlambatan dalam melakukan rujukan ke tempat yang



penanganan



maupun



lebih lengkap, sehingga



menyebabkan terjadinya kerusakan organ dan bahkan ancaman



terhadap



jiwa



pasien. (1) Kejadian penyakit ini sekitar 8-10% dengan trauma tumpul atau trauma abdominal. Pada banyak kasus, trauma ginjal selalu dibarengi dengan trauma organ penting lainnya. Pada trauma ginjal akan menimbulkan ruptur berupa perubahan organik pada jaringannya. Sekitar 85-90% trauma ginjal terjadi akibat trauma tumpul yang biasanya diakibatkan oleh kecelakaan lalu lintas. (2) Insiden cedera traktus urinarius yang disertai dengan trauma abdominal adalah 10%. Trauma ginjal sendiri terjadi 1-5% dari semua kasus trauma. Ginjal adalah organ genitourinarius yang paling sering cedera, rasio laki-laki banding perempuan adalah 3:1. Meskipun trauma ginjal secara akut dapat mengancam jiwa, namun penanganannya dapat secara konservatif. Selama 20 tahun terakhir, kemajuan dalam hal pencitraan dan strategi penatalaksanaannya dapat menurunkan tindakan intervensi operasi dan meningkatkan perbaikan pada ginjal. (1,2) Ginjal mendapat proteksi dari otot lumbar, thoraks, badan vertebra dan viscera, tetapi ginjal mempunyai mobilitas yang besar yang bisa mengakibatkan kerusakan parenchymal dan cedera vaskular. Trauma sering disebabkan kerana jatuh, kecelakaan lalu lintas, luka tusuk, luka tembak dan rupture spontan. (2)



3



BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1.



Anatomi dan Fisiologi Ginjal Ginjal



terletak



dibagian



belakang



abdomen



atas,



dibelakang



peritonium (retroperitoneal), didepan dua kosta terakhir dan tiga otot-otot besar (transversus abdominis, kuadratus lumborum dan psoas mayor) di bawah hati dan limpa. Di bagian atas (superior) ginjal terdapat kelenjara adrenal (juga disebut kelenjar suprarenal). Kedua ginjal terletak di sekitar vertebra T12 hingga L3. Ginjal pada orang dewasa  berukuran panjang 11-12 cm, lebar 5-7 cm, tebal 2,3-3 cm, kira-kira sebesar kepalan tangan manusia dewasa. Berat kedua ginjal kurang dari 1% berat seluruh tubuh atau kurang lebih beratnya antara 120-150 gram. (3) Bentuknya seperti biji kacang, dengan lekukan yang menghadap ke dalam berwarna merah tua, terletak di kedua sisi kolumna vertebralis. Ukuran ginjal kiri lebih besar dari ginjal kanan dan pada umumnya ginjal laki-laki lebih panjang dari pada ginjal wanita. Ginjal kanan biasanya terletak sedikit ke bawah dibandingkan  ginjal kiri untuk memberi tempat  lobus hepar kanan yang besar.  Ginjal dipertahankan dalam posisi tersebut oleh bantalan lemak yang tebal. Kedua ginjal dibungkus oleh dua lapisan lemak (lemak perirenal dan lemak pararenal) yang membantu meredam guncangan. (4) Setiap ginjal terbungkus oleh selaput tipis yang disebut kapsula fibrosa, terdapat cortex renalis di bagian luar, yang berwarna coklat gelap, dan medulla renalis di bagian dalam yang berwarna coklat lebih terang dibandingkan cortex. Bagian medulla berbentuk kerucut yang disebut pyramides renalis, puncak kerucut tadi menghadap kaliks yang terdiri dari lubang-lubang kecil disebut papilla renalis. (3,4)



4



Gambar 1. Anatomi Ginjal Potongan longitudinal ginjal memperlihatkan dua daerah yang berbeda yaitu korteks di bagian luar dan medula di bagian dalam. Pembentukan urin dimulai dalam korteks



dan berlanjut



selama bahan pembentukan urin



tersebut mengalir melalui tubulus dan duktus kolektivus. Urin yang terbentuk kemudian mengalir kedalam duktus papilaris bellini, masuk kaliks minor, kaliks mayor , pelvis ginjal dan akhirnya meninggalkan ginjal melalui ureter menuju kandung kemih. (5)



Gambar 2. Letak Ginjal



5



Hilum adalah pinggir medial ginjal berbentuk konkaf sebagai pintu masuknya pembuluh darah, pembuluh limfe, ureter dan nervus. Pelvis renalis berbentuk corong yang menerima urin yang diproduksi ginjal. Terbagi menjadi dua atau tiga kaliks renalis majores yang masing-masing akan bercabang menjadi dua atau tiga kaliks renalis minores. Medulla terbagi menjadi bagian segitiga yang disebut piramid. Piramid-piramid tersebut dikelilingi oleh bagian korteks dan tersusun dari segmen-segmen tubulus dan duktus pengumpul nefron. Papila atau apeks dari tiap piramid membentuk duktus papilaris bellini yang terbentuk dari kesatuan bagian terminal dari banyak duktus pengumpul. (3,4) Ginjal terbentuk oleh unit yang disebut nephron yang berjumlah 1-1,2 juta buah pada tiap ginjal. Setiap nefron terdiri dari kapsula bowman, tumbai kapiler glomerulus, tubulus kontortus proksimal, lengkung henle dan tubulus kontortus distal, yang mengosongkan diri keduktus pengumpul.(2) Unit nephron dimulai dari pembuluh darah kapiler, bersifat sebagai saringan disebut Glomerulus, darah melewati glomerulus tersebut dan disaring sehingga terbentuk filtrat



yang berjumlah kira-kira 170 liter per hari,



kemudian dialirkan melalui pipa/saluran yang disebut Tubulus. Urin ini dialirkan keluar ke saluran Ureter, kandung kencing kemudian ke luar melalui Uretra. Nefron berfungsi sebagai regulator air dan zat terlarut (terutama elektrolit) dalam tubuh dengan cara menyaring darah, kemudian mereabsorpsi cairan dan molekul yang masih diperlukan tubuh. Molekul dan sisa cairan lainnya akan dibuang. Reabsorpsi dan pembuangan dilakukan menggunakan mekanisme pertukaran lawan arus dan kotranspor. Hasil akhir yang kemudian diekskresikan disebut urin.(2,4) Ginjal melakukan fungsi vital sebagai pengatur volume dan komposisi kimia darah dan lingkungan dalam tubuh dengan mengekskresikan solute dan air secara selektif. Fungsi vital ginjsl dilakukan dengan filtrasi plasma darah



6



melalui glomerulus diikuti dengan reabsorbsi sejumlah solute dan air dalam jumlah yang tepat disepanjang tubulus ginjal. Kelebihan solute dan air akan diekskresikan keluar tubuh sebagai air kemih melalui sistem pengumpul.(3,6) Vaskularisasi Ginjal Arteri renalis dicabangkan dari aorta abdominalis kira-kira setinggi vertebra lumbalis II. Vena renalis menyalurkan darah kedalam vena kava inferior yang terletak disebelah kanan garis tengah. Saat arteri renalis masuk kedalam hilus, arteri tersebut bercabang menjadi arteri interlobaris yang berjalan diantara piramid selanjutnya membentuk arteri arkuata kemudian membentuk arteriola interlobularis yang tersusun paralel dalam korteks. Arteri interlobularis ini kemudian membentuk arteriola aferen pada glomerulus.(4)



Gambar 2. Vaskuarisasi Ginjal Glomeruli bersatu membentuk arteriola aferen yang kemudian bercabang membentuk sistem portal kapiler yang mengelilingi tubulus dan disebut kapiler peritubular. Darah yang mengalir melalui sistem portal ini akan dialirkan kedalam jalinan vena selanjutnya menuju vena interlobularis, vena arkuarta, vena interlobaris, dan vena renalis untuk akhirnya mencapai vena cava inferior. Ginjal dilalui oleh sekitar 1200 ml darah permenit suatu volume yang sama dengan 20-25% curah jantung (5000 ml/menit) lebih dari 90% darah yang masuk keginjal berada pada korteks sedangkan sisanya dialirkan ke medulla. Sifat khusus aliran darah ginjal adalah otoregulasi aliran darah melalui ginjal arteiol afferen mempunyai kapasitas intrinsik yang dapat



7



merubah resistensinya sebagai respon terhadap perubahan tekanan darah arteri dengan demikian mempertahankan aliran darah ginjal dan filtrasi glomerulus tetap konstan. (2–4) Fisiologi Ginjal Ginjal adalah organ yang mempunyai pembuluh darah yang sangat banyak (sangat vaskuler) tugasnya memang pada dasarnya adalah menyarin darah. Aliran darah ke ginjal adalah 1,2 liter/menit atau 1.700 liter/hari, darah tersebut disaring menjadi cairan filtrat sebanyak 120 ml/menit (170 liter/hari) ke Tubulus. Cairan filtrat ini diproses dalam Tubulus sehingga akhirnya keluar dari ke-2 ginjal menjadi urin sebanyak 1-2 liter/hari. Fungsi ginjal:(7) 1. Memegang peranan penting dalam pengeluaran zat-zat toksis atau racun. 2. Mempertahankan  keseimbangan cairan tubuh 3. Mempertahankan keseimbangan kadar asam dan basa dari cairan tubuh 4. Mengeluarkan sisa-sisa metabolisme akhir dari protein ureum, kreatinin dan amoniak 5. Mengaktifkan vitamin D untuk memelihara kesehatan tulang 6. Produksi hormon yang mengontrol tekanan darah 7. Produksi Hormon Erythropoietin yang membantu pembuatan sel darah merah 8. Memegang peranan penting dalam pengeluaran zat-zat toksis atau racun 9.



Mempertahankan suasana keseimbangan cairan.



10. Mempertahankan keseimbangan kadar asam dan basa dari cairan tubuh. 11. Mengeluarkan sisa-sisa metabolisme akhir dari protein ureum, kreatinin dan amoniak Pada tubulus distalis, transfor aktif natrium sistem carier yang juga telibat dalam sekresi hidrogen dan ion-ion kalium tubular. Dalam hubungan ini, tiap kali carier membawa natrium keluar dari cairan tubular, cariernya bisa hidrogen atau ion kalium kedalam cairan tubular “perjalanannya kembali”



8



jadi, untuk setiap ion natrium yang diabsorpsi, hidrogen atau kalium harus disekresi dan sebaliknya.(3,7) Pilihan kation yang akan disekresi tergantung pada konsentrasi cairan ekstratubular (CES) dari ion-ion ini (hidrogen dan kalium). Pengetahuan tentang pertukaran kation dalam tubulus distalis ini membantu kita memahami beberapa hubungan yang dimiliki elektrolit dengan lainnya. Sebagai contoh, kita dapat mengerti mengapa bloker aldosteron dapat menyebabkan hiperkalemia atau mengapa pada awalnya dapat terjadi penurunan kalium plasma ketika asidosis berat dikoreksi secara theurapeutik.(7) Laju mortalitas dan morbiditas trauma ginjal bervariasi tergantung dari beratnya trauma yang terjadi, derajat trauma yang mengenai organ lainnya dan rencana pengobatan yang digunakan. Oleh karena itu, pilihan penanganan harus



mempertimbangkan



angka



mortalitas



dan



morbiditas.



Secara



keseluruhan, dengan tekhnik penanganan modern, laju pemeliharaan ginjal mencapai 85-90%.(2) Pembentukkan Urine a) Ultrafiltrasi Glomerulus b) Reabsorbsi dan Sekresi Tubulus



9



2.2 Definisi Trauma renal adalah terjadinya cedera pada panggul, punggung, dan abdomen atas yang dapat menyebabkan memar, laserasi, atau ruptur aktual pada ginjal. Normalnya ginjal dilindungi oleh susunan tulang iga, muskulatur punggung



10



posterior, dan oleh lapisan dinding abdomen serta visera anterior. Semuanya dapat digerakkan dan “difiksasi” hanya pada pedikel renal (batang pembuluh darah renal dan ureter). Adanya cedera traumatik, menyebabkan ginjal dapat tertusuk oleh iga paling bawah, sehingga terjadi konstusi dan ruptur. Fraktur iga atau fraktur prosesus transversus lumbar vertebra atas dapat dihubungkan dengan kontusi renal atau laserasi. Cedera dapat tumpul (kecelakaan lalulintas, jatuh, cedera atletik, akibat pukulan) atau penetrasi (luka tembak, luka tikam). Lalai dalam menggunakan sabuk pengaman sangat berperan dalam menimbulkan trauma renal pada kecelakaan lalulintas. Trauma renal sering dihubungkan dengan cedera lain; lebih dari 80% pasien trauma renal mengalami cedera pada organ internal yang lain.(8) 2.3 Etiologi Sebagian besar trauma (ruptur) ginjal terjadi akibat trauma tumpul. Secara umum, trauma ginjal dibagi dalam tiga kelas : laserasi ginjal, kostusio ginjal, dan trauma pembuluh darah ginjal. Ada 3 penyebab utama trauma ginjal, yaitu(9) 1.      Trauma tajam 2.      Trauma iatrogenik 3.      Trauma tumpul Trauma tajam seperti tembakan dan tikaman merupakan 10 – 20 % penyebab trauma pada ginjal di Indonesia.Baik luka tikam atau tusuk pada abdomen bagian atas atau pinggang maupun luka tembak pada abdomen yang disertai hematuria merupakan tanda pasti cedera pada ginjal. (2,8) Trauma iatrogenik pada ginjal dapat disebabkan oleh tindakan operasi atau radiologi intervensi, dimana di dalamnya termasuk retrograde pyelography, percutaneous nephrostomy dan percutaneous lithotripsy. Dengan semakin meningkatnya popularitas dari teknik-teknik di atas, insidens trauma iatrogenik semakin meningkat, tetapi kemudian menurun setelah diperkenalkan ESWL. Biopsi ginjal juga dapat menyebabkan trauma ginjal.(8,9)



11



Trauma tumpul merupakan penyebab utama dari trauma ginjal. Dengan lajunya pembangunan, penambahan ruas jalan dan jumlah kendaraan, kejadian trauma akibat kecelakaan lalu lintas juga semakin meningkat. Trauma tumpul ginjal dapat bersifat langsung maupun tidak langsung. Trauma langsung biasanya disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas, olah raga, kerja atau perkelahian. Trauma ginjal biasanya menyertai trauma berat yang juga mengenai organ organ lain. Trauma tidak langsung misalnya jatuh dari ketinggian yang menyebabkan pergerakan ginjal secara tiba tiba di dalam rongga peritoneum. Kejadian ini dapat menyebabkan avulsi pedikel ginjal atau robekan tunika intima arteri renalis yang menimbulkan trombosis.Ada beberapa faktor yang turut menyebebkan terjadinya trauma ginjal. Ginjal yang relatif mobile dapat bergerak mengenai costae atau corpus vertebrae, baik karena trauma langsung ataupun tidak langsung akibat deselerasi. Kedua, trauma yang demikian dapat menyebabkan peningkatan tekanan subcortical dan intracaliceal yang cepat sehingga mengakibatkan terjadinya ruptur.(7,9) 2.4 Patofisiologi Trauma ginjal tumpul diklasifikasikan sesuai keparahan luka dan yang paling sering ditemukan adalah kontusio ginjal. Trauma tumpul pada region costa ke 12 menekan ginjal ke lumbar spine dan akan mengakibatkan cedera pada pinggang atau bagian bawah ginjal. Ditempat costa 12 memberi impak. Ginjal juga dapat rusak akibat dari tekanan dari bagian anterior abdomen sering kali dalam kecederaan dalam kecelakaan lalu lintas. Trauma penetrasi yang sering kali disebabkan oleh luka tusuk atau luka tembak sering ditemukan juga. Walaupun sering ditemukan hematoma peri-renal, pasien mungkin tidak menunjukkan hematuria kecuali luka mencapai calyx atau pelvis.(3,7) Trauma ginjal dapat terjadi oleh karena beragam mekanisme. Kecelakaan motor merupakan penyebab terbanyak dari trauma tumpul abdominal yang menyebabkan trauma ginjal. Selain itu, jatuh dari ketinggian, luka tembak,



12



merupakan penyebab lainnnya. Pada kasus jarang, trauma ginjal terjadi oleh karena penyebab iatrogenic yang dapat bermanifestasi dengan perdarahan setelah trauma minor. Sebagian besar trauma (ruptur) ginjal muncul dengan gejala hematuria (95%), yang dapat menjadi besar pada beberapa trauma ginjal yang berat. Akan tetapi, trauma vaskuler ureteropelvic (UPJ), hematuria kemungkinan tidak tampak. Oleh karena, sebagian besar penanganan trauma, termasuk trauma ginjal, membutuhkan sedikit prosedur invasif, maka pemeriksaan radiologi sangatlah penting. Dengan pemeriksaan yang akurat dari radiologi pasien dapat ditangani dengan optimal secara konservatif dari penanganan pembedahan.(7) 2.5 Klasifikasi Derajat Berdasarkan American Association for the surgery of Trauma (AAST), trauma ginjal terbagi dalam beberapa derajat:(2,3,7,8) Grade 1 : 



Kontusio renis







Terdapat perdarahan di ginjal tanpa kerusakan jaringan, kematian jaringan maupun kerusakan kaliks







Hematuria dapat mikroskopik/ makroskopik







Hematuria dengan pemeriksaan radiologi yang normal







Hematoma subkapsular non-ekspandin.







Pemeriksaan CT-scan normal



Grade 2 



Hematom subkapsular atau perirenal yang tidak meluas, tanpa adanya kelainan parenkim.







Hematoma



perinefrik



non-ekspanding



yang



terbatas



pada



retroperitoneum 



Laserasi kortikal superficial dengan kedalaman kurang dari 1 cm tanpa adanya trauma pada sistem lain



Grade 3



13







Laserasi ginjal yang kedalamannya tidak lebih dari 1 cm tidak melibatkan sistem lainnya, Tidak mengenai pelviokaliks



dan Tidak



terjadi ekstravasasi. Grade 4 : 



Laserasi lebih dari 1 cm dan tidak mengenai pelviokaliks atau ekstravasasi urin







Laserasi yang mengenai korteks, medulla, dan pelviokaliks.







Laserasi ginjal yang memanjang mencapai ginjal dan sistem lainnya







Melibatkan arteri renalis utama atau vena dengan adanya hemoragik







Infark segmental tanpa disertai laserasi







Hematoma pada subkapsuler yang menekan ginjal



Grade 5 : 



Cedera pembuluh darah utama







Avulsi pembuluh darah è gangguan perdarahan ginjal







Laserasi luas pada beberapa tempat







Devaskularisasi ginjal







Avulse ureteropelvis







Laserasi lengkap atau thrombus pada arteri atau vena utama



Mekanisme dan keparahan cedera. Trauma renal digolongkan berdasarkan mekanisme cedera (tumpul versus penetrasi), lokasi anatomis, atau keparahan cedera.(9) 



Trauma renal minor, mencakup kontusi, hematom, dan beberapa laserasi di korteks ginjal







Cedera renal Mayor mencakup laserasi mayor disertai ruftur kapsul ginjal



Trauma renal Kritikal, meliputi laserasi multipel yang parah pada ginjal disertai cedera pada suplai vaskuler(2,8)



14



Gambar 3. Klasifikasi Trauma Ginjal 2.6 Dasar Diagnosis Manifestasi Trauma Ginjal Pada trauma tumpul dapat ditemukan jejas di daerah lumbal, sedangkan pada trauma tajam tampak luka. Pada palpasi didapatkan nyeri tekan daerah lumbal, ketegangan otot pinggang, sedangkan massa jarang teraba. Nyeri abdomen umumya ditemukan di daerah pinggang atau perut bagian atas, dengan intenitas nyeri yang bervariasi. Bila disertai cedera hepar atau limpa ditemukan adanya tanda perdarahan dalam perut. Bila terjai cedera traktus. digestivus ditemukan adanya tanda rangsang peritoneum. Fraktur costae bagian bawah sering menyertai cedera ginjal. Bila hal ini ditemukan sebaiknya diperhatikan keadaan paru apakah terdapat hematothoraks atau  pneumothoraks. (5,6,8) Hematuria makroskopik merupakan tanda utama cedera saluran kemih. Derajat hematuria tidak berbanding dengan tingkat kerusakan ginjal. Perlu diperhatikan bila tidak ada hematutia, kemungkinan cedera berat seperti putusnya pedikel dari ginjal atau ureter dari pelvis ginjal. Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan tanda shock.(2,8) Tanda kardinal dari trauma ginjal adalah hematuria, yang dapat bersifat massif atau sedikit, tetapi besarnya trauma tidak dapat diukur dengan volume



15



hematuria atau tanda-tanda luka. Tanda lainnya ialah adanya nyeri pada abdomen dan lumbal, kadang-kadang dengan rigiditas pada dinding abdomen dan nyeri lokal. Jika pasien datang dengan kontur pinggang yang kecil dan datar, kita dapat mencurigai dengan hematoma perinefrik. Pada kasus perdarahan atau efusi retroperitoneal, trauma ginjal kemungkinan dihubungkan dengan ileus paralitik, yang bisa menimbulkan bahaya karena membingungkan untuk didiagnosis dengan trauma intraperitoneal.(5,7,8) Dokter harus memperhatikan fraktur iga, fraktur pelvis atau trauma vertebra yang dapat berkembang menjadi trauma ginjal. Nausea dan vomiting dapat juga ditemukan. Kehilangan darah dan shock kemungkinan akan ditemukan pada perdarahan retroperitoneal.(3,7) 



Pada trauma tumpul dapat ditemukan adanya jejas di daerah lumbal, sedangkan pada trauma tajam tampak luka.







Pada palpasi didapatkan nyeri tekan daerah lumbal, ketegangan otot pinggang , sedangkan massa jarang teraba. Massa yang cepat menyebar luas disertai tanda kehilangan darah merupakan petunjuk adanya cedera vaskuler.







Nyeri abdomen umumya ditemukan di daerah pinggang atau perut bagian atas , dengan intenitas nyeri yang bervariasi. Bila disertai cedera hepar atau limpa ditemukan adanya tanda perdarahan dalam perut.







Fraktur costae terbawah sering menyertai cedera ginjal. Bila hal ini ditemukan sebaiknya diperhatikan keadaan paru apakah terdapat hematothoraks atau pneumothoraks?







Hematuria makroskopik merupakan tanda utama cedera saluran kemih. Derajat hematuria tidak berbanding dengan tingkat kerusakan ginjal. Perlu diperhatikan bila tidak ada hematutia, kemungkinan cedera berat seperti putusnya pedikel dari ginjal atau ureter dari pelvis ginjal.







Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan tanda shock.



16



2.7 Pemeriksaan Diagnostik Laboratorium Pemeriksan urinalisis diperhatikan kekeruhan, warna, pH urin, protein, glukosa dan sel-sel. Pemeriksaan ini juga menyediakan secara langsung informasi mengenai pasien yang mengalami laserasi, meskipun data yang didapatkan harus dipandang secara rasional. Jika hematuria tidak ada, maka dapat disarankan pemeriksaan mikroskopik.(1,10) Meskipun secara umum terdapat derajat hematuria yang dihubungkan dengan trauma traktus urinarius, tetapi telah dilaporkan juga kalau pada trauma ginjal dapat juga tidak disertai hematuria. Akan tetapi harus diingat kalau kepercayaan dari pemeriksaan urinalisis sebagai modalitas untuk mendiagnosis trauma ginjal masih didapatkan kesulitan.(2) Radiologi Cara-cara pemeriksaan traktus urinarius dapat dilakukan dengan berbagai cara, yaitu: foto polos abdomen, pielografi intravena, urografi retrograde, arteriografi translumbal, angiografi renal, tomografi, sistografi, computed tomography (CT-Scan), dan nuclear Magnetic resonance (NMR).(8) Ada beberapa tujuan pemeriksaan radiologis pada pasien yang dicurigai menderita trauma ginjal, yaitu:(2) 1.  Klasifikasi beratnya trauma sehingga dapat dilakukan penenganan yang tepat dan menentukan prognosisnya 2.   Menyingkirkan keadaan ginjal patologis pre trauma 3.   Mengevaluasi keadaan ginjal kontralateral 4.   Mengevaluasi keadaan organ intra abdomen lainnya A. Plain Photo Adanya obliterasi psoas shadow menunjukkan hematom retroperitoneaal atau ekstravasasi urin. Udara usus pindah dari posisinya. Pada tulang tampak fraktur prosesus transversalis vertebra atau fraktur iga.(2)



17



B. Intravenous Pyelography (IVP) Tujuan pemeriksaan IVP adalah untuk melihat fungsi dan anatomi kedua ginjal dan ureter. Sedangkan kerugian dari pemeriksaan ini adalah(5,8) (1) pemeriksaan ini memerlukan gambar multiple untuk mendapatkan informasi maksimal, meskipun tekhnik satu kali foto dapat digunakan; (2) dosis radiasi relative tinggi (0,007-0,0548 Gy) (3) gambar yang dihasilkan tidak begitu memuaskan.’ C. Intravenous Urography (IVU) Pada trauma ginjal, semua trauma tembus atau trauma tumpul dengan hemodinamik tidak stabil yang membutuhkan eksplorasi segera harus dilakukan single shot  high dose intravenous urography (IVU) sebelum eksplorasi ginjal. Single shot IVU ini bersisi 2 ml/kgBB kontras standar 60% ionic atau non ionic yang disuntikkan intra vena, diikuti satu pengambilan gambar abdomen 10 menit kemudian. Untuk hasil yang baik sistol dipertahankan diatas 90 mmHg. Untuk menghemat waktu kontras dapat disuntikkan pada saat resusitasi awal. Keterbatasan pemeriksaan IVU adalah tak bisa mengetahui luasnya trauma.  Dengan IVU bisa dilihat fungsi kedua ginjal, serta luasnya ekstravasasi urin dan pada trauma tembus bisa mengetahui arah perjalanan peluru pada ginjal. IVU sangat akurat dalam mengetahui ada tidaknya trauma ginjal. Namun untuk staging trauma parenkim, IVU tidak spesifik dan tidak sensitive. Pada pasien dengan hemodinamik stabil, apabila gambaran IVU abnormal dibutuhkan pemeriksaa lanjutan



dengan



Computed 



Tomography



(CT)



scan.



Bagi



pasien



hemodinamik tak stabil, dengan adanya IVU abnormal memerlukan tindakan eksplorasi.(2,8) D. Ultrasonografi (USG) Pemeriksa yang terlatih dan berpengalaman dapat mengidentifikasi adanya laserasi ginjal maupun hematom. Keterbatasan USG adalah ketidakmampuan



18



untuk        membedakan darah segar dengan ekstravasasi urin, serta ketidakmampuan mengidentifikasi cedera pedikel  dan infark segmental. Hanya dengan Doppler berwarna maka cedera vaskuler dapat didiagnosis. Adanya fraktur iga , balutan, ileus intestinal, luka terbuka serta obesitas membatasi visualisasi ginjal. Keuntungan pemeriksaan ini adalah(6,11) 1. non-invasif, 2. dapat dilakukan bersamaan dengan resusitasi, dan 3. dapat membantu mengetahui keadaan anatomi setelah trauma. Kerugian dari pemeriksaan ini adalah 1. memerlukan pengalaman sonografer yang terlatih, 2. pada pemeriksaan yang cepat sulit untuk melihat mendeskripsikan anatomi ginjal, dimana kenyataannya yang terlihat hanyalah cairan bebas, 3. trauma bladder kemungkinan akan tidak dapat digambarkan. E. Computed Tomography (CT) Computed Tomography (CT) merupakan salah satu jenis pemeriksaan yang dapat digunakan untuk menilai traktus urinarius. Pemeriksaan ini dapat menampakan keadaan anatomi traktus urinarius secara detail. Pemeriksaan ini menggunakan scanning dinamik kontras.(5,8,12) Staging trauma ginjal paling akurat dilakukan dengan sarana CT scan. Teknik noninvasiv ini  secara jelas memperlihatkan laserasi parenkim dan ekstravasasi urin, mengetahui infark parenkim segmental, mengetahui ukuran dan lokasi  hematom retroperitoneal, identifikasi jaringan nonviable serta  cedera terhadap organ sekitar seperti lien, hepar, pankreas  dan kolon (Geehan , 2003). CT scan telah menggantikan pemakaian IVU dan arteriogram.Pada kondisi akut, IVU menggantikan arteriografi karena secara akurat dapat memperlihatkan cedera arteri baik arteri utama atau segmental. Saat ini telah 



19



diperkenalkan suatu helical CT scanner  yang mampu melakukan imaging dalam waktu 10 menit pada trauma abdomen. Keuntungan pemeriksaan ini: 1. memeriksa keadaan anatomi dan fungsional ginjal dan traktus urinarius, 2. membantu menentukan ada atau tidaknya gangguan fungsi ginjal dan 3. membantu diagnosis trauma yang menyertai Kerugian dari pemeriksaan ini adalah 1. pemeriksaan ini memerlukan kontras untuk mendapatkan informasi yang maksimal mengenai fungsi, hematoma dan perdarahan; 2. pasien harus dalam keadaan stabil untuk melakukan pemeriksaan scanner; 3. memerlukan waktu yang tepat untuk melakukan scanning untuk melihat



bladder dan ureter.(6,12) F. Angiography  Bila pada pemeriksaan sebelumnya tidak semuanya dikerjakan, maka arteriografi bisa memperlihatkan cedera parenkim dan arteri utama. Trombosis arteri dan avulsi pedikel ginjal terbaik didiagnosis dengan arteriografi terutama pada ginjal yang nonvisualized dengan IVU. Penyebab utama ginjal nonvisualized pada IVU adalah avulsi total pedikel, trombosis arteri, kontusio parenkim berat yang menyebabkan spasme vaskuler. Penyebab lain adalah memang tidak adanya ginjal baik karena kongenital atau operasi sebelumnya. Keuntungan:(7,12) (1) memiliki kapasitas untuk menolong dalam diagnosis dan penanganan trauma ginjal (2) lebih jauh dapat memberikan gambaran trauma dengan abnormalitas IV atau dengan trauma vaskuler. Kerugian dari pemeriksaan ini adalah (1) pemeriksaan ini invasif (2) pemeriksaan ini memerlukan sumber-sumber mobilisasi untuk melakukan pemeriksaan, seperti waktu



20



(3) pasien harus melakukan perjalanan menuju ke ruang pemeriksaan. G. Magnetic Resonance Imaging (MRI) MRI digunakan untuk membantu penanganan trauma ginjal ketika terdapat kontraindikasi untuk penggunaan kontras iodinated atau ketika pemeriksaan CT-Scan tidak tersedia. Seperti pada pemeriksaan CT, MRI menggunakan



kontas



Gadolinium



intravena



yang



dapat



membantu



penanganan ekstravasasi sistem urinarius. Pemeriksaan ini merupakan pemeriksan terbaik dengan sistem lapangan pandang yang luas.(7,8,11) Pada pemeriksaan radiologis dapat ditemukan : Grade I  Hematom minor di perinephric, pada IVP, dapat memperlihatkan gambaran ginjal yang abnomal  Kontusi dapat terlihat sebagai massa yang normal ataupun tidak  Laserasi minor korteks ginjal dapat dikenali sebagai dfek linear pada parenkim atau terlihat mirip dengan kontusi ginjal  Yang lebih penting, pencitraan IVP pada pasien trauma ginjal grade I dapat menunjukkan gambaran ginjal normal. Hal ini tidak terlalu menimbulkan masalah karena penderit grade I memang tidak memerlukan tindakan operasi .  Pada CT Scan, daerah yang mengalami kontusi terlihat seperti massa cairan diantara parenkim ginjal Grade II 



Pada IVP dapat terlihat extravasasi kontras dari daerah yang mengalami laserasi







Extravasasi tersebut bisa hanya terbatas pada sinus renalis atau meluas sampai ke daerah perinefron atau bahkan sampai ke anterior atau posterior paranefron.







Yang khas adalah, batas ;uar ginjal terlihat kabur atau lebih lebar.







Dengan pemeriksaan CT Scan , fraktur parenkim ginjal dapat terlihats



21







Akumulasi masif dari kontras, terutama pada ½ medial daerah perinefron, dengan parenkim ginjal yang masih intak dan nonvisualized ureter, merupakan duggan kuat terjadinya avulsi ureteropelvic junction



Grade III 



Secara klinis pasien dalam kadaan yang tidak stabil. Kdang kadang dapat terjadi shock dan sering teraba massa pada daerah flank.dapt diertai dengan hematuria.







Bila pasien sudah cukup stabil, dapat dilakukan pemeriksaan IVP, dimana terlihat gangguan fungsi ekskresi baik parsial maupun total







Ada 2 tipe lesi pada pelvis renalis yaitu trombosis A.Renalis dan avulsi A. Renalis. Angiografi dapat memperlihtkan gambaran oklusi A.Renalis.







Viabilitas dari fragmen ginjal dapat dilihat secara angiografi. Arteriografi memperlihatkan 2 fragmen ginjal yang terpisah cukup jauh.fragmen yang viabel akan terlihat homogen karena masih mendapat perfusi cukup baik. Fragmen diantaranya berarti merupaka fragmen yang sudah tidak viable lagi.  



Grade IV 



Grade IV meliputi avulsi dari ureteropelvic junction.







Baik IVP maupun CT Scan memeperlihatkan adanya akumulasi kontras pada derah perinefron tanpa pengisian ureter.



2.8 Penatalaksanaan Tujuan penatalaksanaan adalah untuk mengendalikan hemoragi, nyeri dan infeksi, untuk mempertahankan dan melindungi fungsi ginjal, dan untuk mempertahankan drainase urin,(3,9–11) 



Hematuria merupakan manifestasi yang paling umum, hematuria mungkin tidak muncul atau terdeteksi hanya melalui pemeriksaan mikroskopik. Sehingga urin yang dikumpulkan dan dikirimkan ke laboratorium untuk dianalisis guna mendeteksi adanya sel darah merah



22



dan untuk mengikuti perjalan pendarahan. Kadar hematokrit dan hemoglobin dipantau dengan ketat untuk melihat adanya hemoragi. 



Pantau adanya oliguria dan tanda syok hemoragik, karena cedera pedikel atau ginjal yang hancur dapat menyebabkan eksanguinasi (kehilangan banyak darah yang mematikan).







Hematoma yang yang meluas dapat menyebabkan ruptur kapsul ginjal. Untuk mendeteksi adanya hematoma, area disekitar iga paling bawah, lumbar vertebra atas dan panggul, dan abdomen dipalpasi terasa nyeri tekan.







Terabanya massa disertai nyeri tekan,bengkak dan ekimosis pada panggul atau abdominal menunjukkan adanya hemoragi renal.



Manajemen Trauma ginjal Emergensi Penanganan segera dari syok, perdarahan, resusitasi lengkap dan evaluasi cedera lainnya. Jika kondisi pasien tidak stabil oleh karena trauma / cedera intra abdomen maka diperlukan tindakan bedah laparotomi eksplorasi untuk resusitasi bedah. Jika didapatkan hematoma retroperitoneal yang meluas dan pulsatil diindikasikan untuk melakukan eksplorasi renal. Urutan eksplorasi laparotomi:(1,10,12,13) (1) Mencari cedera/kelainan pembuluh darah besar intra abdomen, (2) Eksplorasi organ Visceral dan intra abdomen lainnya harus dikerjakan dahulu sebelum (3) Eksplorasi renal, kecuali terjadi perdarahan ginjal yang masif dan persisten maka harus dilakukan eksplorasi renal dahulu. Eksplorasi renal dimulai dengan kontrol pembuluh darah renalis, dengan cara insisi peritoneum posterior (white line) di atas aorta, sebelah medial ke arah interior vena mesenterika. Vena renalis kiri mudah dikenali, terletak anterior aorta; merupakan landmark untuk identifikasi pembuluh darah renal



23



yang lain.



Setelah pembuluh renal teridentifikasi maka lakukan kontrol-



kendali pembuluh darah, guna mngurangi blood loss (pada kasus perdarahan). Hal ini menurunkan angka nefrektomi, dari sekitar 56% menjadi 18%. Kadang oklusi pembuluh darah ini diperlukan (20%) pada staging bedah cedera ginjal atau pada repair ginjal.(13) Operatif 1. Trauma tumpul Cedera ginjal minor (85%) biasanya tidak memerlukan tindakan operasi. Perdarahan berhenti spontan dengan tirah baring dan hidrasi. Operasi dilakukan pada kasus perdarahan retroperitoneal persisten, ekstravasasi urin (drainase), kematian parenkim ginjal dan cedera pedikel ginjal (