14 0 586 KB
BAB I Identitas Pasien 1. IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Usia Agama Status Pendidikan Pekerjaan Suku Alamat Tanggal masuk RS Tanggal pemeriksaan
: Tn. A : Laki-laki : 54 tahun : Islam : Menikah : D3 : Pegawai Negeri Sipil : Jawa : Jl. Pejuang Jaya, Harapan Indah, Bekasi : 16 September 2015 : 21 September 2015
2. ANAMNESIS Dilakukan secara autoanamnesa 21 September 2015 pukul 13.30 WIB. A. KELUHAN UTAMA Nyeri pada telapak tangan kanan sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit. B. KELUHAN TAMBAHAN Kaku pada jari telunjuk kanan sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit. C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien datang pada hari Rabu, 16 September 2015 ke poli Saraf dengan keluhan adanya nyeri pada telapak tangan kanan sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan terutama saat pagi hari ketika pasien bangun tidur. Awalnya pasien tidak menghiraukan nyeri pada telapak tangan kanannya namun nyeri dirasakan semakin berat. Pasien juga merasakan kekakuan pada jari telunjuk kanan. Kekakuan dirasakan terutama saat pagi hari namun saat siang hari ketika pasien sedang beraktifitas kekakuan dirasakan berkurang. Pasien mengatakan bahwa ketika sedang mengendarai motor dan harus mengerem mendadak dengan tangan kanannya seringkali jari telunjuknya langsung menjadi kaku sehingga pasien harus membalikka kembali jarinya perlahan-lahan. Pasien mengatakan bahwa belum melakukan pengobatan sebelumnya. Karena keluhan dirasakan semakin memburuk, pasien datang ke RS Polri Sukanto bagian poli Saraf untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut. D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Pasien memiliki riwayat hiperurisemia dan tidak pernah mendapatkan pengobatan. Pasien memiliki riwayat hiperkolesterolemia dan mendapat terapi Simvastatin 1 x
1 tablet namun pasien tidak teratur mengonsumsinya. Pasien memiliki riwayat hipertensi dan tidak pernah mendapat pengobatan. Pasien menyangkal adanya riwayat Diabetes Melitus. 1
Pasien menyangkal adanya riwayat trauma. E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Ibu pasien memiliki riwayat hipertensi
F. RIWAYAT ALERGI Riwayat alergi disangkal. G. RIWAYAT KEBIASAAN
Pasien memiliki kebiasaan merokok (± 12 batang per harinya). Pasien menyukai makanan goreng-gorengan dan makanan berlemak Pasien tidak mengkonsumsi alkohol. Tidak ada aktifitas olahraga.
3. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 21 September 2015 Keadaan umum : baik Kesadaran : Kompos mentis; GCS E4M6V5 Tanda – tanda vital: Tekanan darah : 130/90 mmHg Pernafasan : 20 x/menit Nadi : 86 x/menit Suhu : 36,2◦C A. STATUS GENERALIS Kepala : Normocephal, distribusi rambut merata, tidak ada bekas luka. Mata : Mata simetris, pupil : 3mm / 3mm, isokor. Sklera ikterik -/-, konjungtiva
anemis -/-. Refleks cahaya langsung dan tidak langsung ++/++. Hidung : Bentuk hidung normal, tidak ada deviasi septum, sekret -/-. Mulut : Mukosa rongga mulut merah tanpa massa, leukoplakia atau lesi lain. Hygiene baik, tidak ada fasikulasi dan tremor lidah, tidak ditemukan adanya deviasi lidah saat menjulurkan lidah.
Telinga: Bentuk normal dan simetris, aurikula normal, serumen +/+, hiperemis -/-. Tidak ada luka dan perdarahan. Leher : Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening. Thoraks : o Inspeksi simetris dalam keadaan statis/dinamis. o Palpasi fremitus normal, kanan = kiri. o Perkusi sonor pada kedua lapang paru. o Auskultasi jantung: S1 dan S2 normal, murmur (-), gallop (-);
2
Paru
: Vesikuler +/+, wheezing (-/-), ronchi (-/-).
Abdomen: o Inspeksi datar, tidak ada bekas luka/lesi. o Palpasi tidak ada nyeri tekan dan nyeri lepas, hepar dan lien tidak teraba. o Perkusi timpani pada seluruh lapang abdomen. o Auskultasi bising usus positif normal 7 kali/menit. Ekstremitas atas: Akral hangat, bentuk normal, terdapat benjolan berukuran ± 0.3 x 0.3 cm pada telapak tangan kanan, tidak terdapat deformitas, cyanosis,
maupun bekas luka. Capillary refill time < 2 detik. Ekstremitas bawah: Akral hangat, bentuk normal, tidak terdapat deformitas, cyanosis, bekas luka maupun benjolan. Capillary refill time < 2 detik.
B. STATUS NEUROLOGIS GCS : E4M6V5 (15) Pemeriksaan Rangsang Meningeal: Kaku kuduk :Brudzinski I : Brudzinski II : Kernig sign : Laseque sign : Nervus Cranialis N. I : ND/NS: Normal, pasien masih dapat mencium kopi.
N. II : Visus Normal. Lapang pandang Normal. Refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+.. N. III/IV/VI : Celah kelopak mata normal, tidak ada ptosis. Pupil bulat, isokor : 3mm / 3mm Pergerakan kedua bola mata normal ke segala arah. Tidak terdapat nistagmus di kedua bola mata. N. V : Sensorik : V1, V2, V3 : normal Refleks Kornea : +/+ Motorik : o Menggigit : Baik, tidak ditemukan paresis di otot pengunyah. o Membuka rahang : Baik, mulut lurus, tidak miring ke salah satu sisi. N. VII : Sensorik : Pengecapan 2/3 anterior lidah tidak dilakukan. 3
Motorik : o Mengernyitkan dahi : normal. o Mengangkat alis : normal, simetris. o Memejamkan mata : normal, simetris. o Meringis : normal, simetris. o Menggembungkan pipi : normal, simetris. o Mencucu : normal, simetris. o Plika nasolabialis : normal, simetris. N. VIII : Gesekan jari : AD: baik ; AS: baik. Detik jam : AD: baik ; AS: baik. Tes berbisik : AD : baik ; AS : baik. Garpu tala: o Rinne : tidak dilakukan. o Weber : tidak dilakukan. o Schwabach : tidak dilakukan. Dix-Hallpike : tidak dilakukan. Post-pointing o Tangan kanan : tidak dilakukan. o Tangan kiri : tidak dilakukan. Romberg : tidak dilakukan. Stepping test : tidak dilakukan. N. IX : Sensorik : Pengecapan 1/3 posterior lidah tidak dilakukan. Motorik : refleks menelan baik. N. X : Tidak tedapat disfonia maupun disfagia. Refleks muntah : tidak dilakukan. Arkus faring : simetris. Letak uvula : di tengah. N. XI : Mengangkat bahu : normal. Memalingkan kepala: normal. Kekuatan otot aksesorius: normal. N. XII : Deviasi lidah : Tidak terdapat deviasi lidah saat menjulurkan lidah. Atrofi/fasikulasi/tremor lidah : - / - / -
Pemeriksaan Motorik Kekuatan otot : Ekstremitas atas Ekstremitas bawah Tonus : Ekstremitas atas
: 5555 / 5555 : 5555 / 5555 : normotonus / normotonus 4
Ekstremitas bawah Klonus : Patella Achilles
: normotonus / normotonus : -/: -/-
Trofi : Ekstremitas atas : eutrofi / eutrofi Ekstremitas bawah : eutrofi / eutrofi Refleks Fisiologis : Biceps : +/+ Triceps : +/+ Patella : +/+ Achilles : +/+ Refleks Patologis : Hoffman – Tromnner : -/Babinski : -/Chaddock : -/Schaefer : -/Gordon : -/Oppenheim : -/Pemeriksaan Sensorik Ekstremitas atas o Rangsang Raba : normoestesia/normoestesia. o Rangsang Nyeri : normoalgesia/normoalgesia. o Rangsang Suhu : tidak dilakukan. o Rangsang Getar : tidak dilakukan. o Proprioseptif : normal. o Diskriminasi dua titik : normal. Ekstremitas bawah o Rangsang Raba : normoestesia/normoestesia o Rangsang Nyeri : normoalgesia/normoalgesia o Rangsang Suhu : tidak dilakukan. o Rangsang Getar : tidak dilakukan. o Proprioseptif : normal. o Diskriminasi dua titik : normal. Pemeriksaan Sistem Saraf Otonom BAB : normal. BAK : normal. Berkeringat : normal. Pemeriksaan Fungsi Luhur o Memori : Baik. o Kognitif : Baik. o Bahasa : Baik. Pemeriksaan Koordinasi Disdiadokinesia: Tes heel to knee: Tes Telunjuk – Hidung: 5
Pemeriksaan Tambahan
Tes Finkelstein (-/-)
Manuver Phalen (-/-)
Tanda Tinel (-/-)
Tanda Flick (-/-)
4. PEMERIKSAAN PENUNJANG Tidak dilakukan 5. RESUME Pasien Tn. A, berusia 54 tahun datang ke poli Saraf pada tanggal 16 September 2015 dengan keluhan nyeri pada telapak tangan kanan sejak 3 bulan yang lalu disertai adanya kekakuan pada jari telunjuk kanan yang dirasakan terutama saat pagi hari. Pasien memiliki riwayat hiperurisemia, hiperkolesterolemia, hipertensi, dan memiliki kebiasaan merokok ± 12 batang per harinya. Pada pemeriksaan fisik umum didapatkan kesadaran kompos mentis, TD: 130/90 mmHg, N: 86 kali/menit, RR: 20 kali/menit, S: 36.2 oC. Pada palpasi didapatkan benjolan berukuran ± 0.3 x 0.3 cm pada telapak tangan kanan Pemeriksaan :
Status generalis GCS: E4M6V5=15. Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu Pemeriksaan neurologis
: 130 / 90 mmHg : 86 x / menit, reguler : 20 x / menit : 36,2 oC
Tes Finkelstein (-/-) 6.
DIAGNOSIS Diagnosis Klinis: Tenosynovitis Diagnosis Topis: Flexor Tenosynovitis Digiti II Diagnosis Etiologis : Stenosing Tenosynovitis
7. DIAGNOSIS BANDING DeQuervain Syndrome 8. TERAPI 6
Non - Medikamentosa
Hindari mengangkat barang –barang yang berat atau aktifitas yang berlebihan pada tangan yang sakit
Medikamentosa
9.
Asam Mefenamat 3 x 1 Glukosamin 3 x 1
PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanactionam
: ad bonam. : ad bonam. : ad bonam.
7
BAB II TINJAUAN PUSTAKA Anatomi I. Tulang dan sendi 10
Karpal Tulang karpal terdiri dari 8 tulang pendek yang berartikulasi dengan ujung distal ulna
dan radius, dan dengan ujung proksimal dari tulang metakarpal. Antara tulang-tulang karpal tersebut terdapat sendi geser. Ke delapan tulang tersebut adalah scaphoid, lunate, triqutrum, piriformis, trapezium, trapezoid, capitate, dan hamate.1 Metakarpal
Metakarpal terdiri dari 5 tulang yang terdapat di pergelangan tangan dan bagian proksimalnya berartikulasi dengan bagian distal tulang-tulang karpal. Persendian yang dihasilkan oleh tulang karpal dan metakarpal membuat tangan menjadi sangat fleksibel. Pada ibu jari, sendi pelana yang terdapat antara tulang karpal dan metakarpal memungkinkan ibu jari tersebut melakukan gerakan seperti menyilang telapak tangan dan memungkinkan menjepit/menggenggam sesuatu. Khusus di tulang metakarpal jari 1 (ibu jari) dan 2 (jari telunjuk) terdapat tulang sesamoid.1
Phalangs Tulang-tulang phalangs adalah tulang-tulang jari, terdapat 2 phalangs di setiap ibu jari
(phalangs proksimal dan distal) dan 3 di masing-masing jari lainnya (phalangs proksimal, medial, distal). Sendi engsel yang terbentuk antara tulang phalangs membuat gerakan tangan menjadi lebih fleksibel terutama untuk menggenggam sesuatu.1 8
Gambar 2. Tulang pada tangan II. Ligamen dan Tendon Ligamen adalah
struktur
jaringan
lunak
yang
menyambungkan
tulang
ke
tulang. Ligamen di sekitar sendi biasanya bergabung untuk membentuk kapsul sendi . Sebuah kapsul sendi adalah kantung kedap air yang mengelilingi sendi dan berisi cairan pelumas yang disebut cairan sinovial . Pada pergelangan tangan, delapan tulang karpal dikelilingi dan didukung oleh kapsul sendi. Dua ligamen penting mendukung sisi pergelangan tangan. Ini adalah ligamen agunan . Ada jaminan ligamen yang menghubungkan dua lengan ke pergelangan tangan, satu di setiap sisi pergelangan tangan.1 Seperti namanya, para agunan ulnaris ligamentum (UCL) adalah di sisi ulnaris pergelangan tangan. Melintasi tepi ulnaris (sisi yang jauh dari ibu jari) dari pergelangan tangan. Dimulai pada styloid ulnaris , benjolan kecil di tepi pergelangan tangan (di sisi jauh dari ibu jari) di mana ulna memenuhi pergelangan tangan.Ada dua bagian untuk kabel berbentuk UCL. Salah satu bagian terhubung ke berbentuk kacang (salah satu tulang karpal kecil) dan ke ligamentum karpal transversal , band tebal jaringan yang melintasi di depan pergelangan tangan. Ligamen lainnya melintasi triquetrum (tulang karpal kecil dekat sisi ulnaris pergelangan tangan). UCL menambahkan dukungan untuk disk kecil dari tulang rawan di mana ulna bertemu pergelangan tangan. Struktur ini disebut kompleks fibrocartilage 9
segitiga (TFCC) dan dibahas secara lebih rinci di bawah ini. UCL menstabilkan TFCC dan menjaga pergelangan tangan dari membungkuk terlalu jauh ke samping (ke arah ibu jari).1 Ligamen kolateral radial (RCL) adalah pada sisi ibu jari pergelangan tangan. Ini dimulai pada tepi luar dari jari-jari pada benjolan kecil yang disebut styloid radial . Ini menghubungkan ke sisi skafoid, tulang karpal bawah jempol. RCL mencegah pergelangan tangan dari membungkuk terlalu jauh ke samping (jauh dari ibu jari). Seperti ada banyak tulang yang membentuk pergelangan tangan, terdapat banyak ligamen yang menghubungkan dan mendukung tulang. Cedera atau masalah yang menyebabkan ligamen ini untuk meregangkan atau merobek akhirnya dapat menyebabkan radang sendi di pergelangan tangan.1,3 Tendon merupakan jaringan fibrosa yang kuat, yang menghubungkan otot dengan tulang. Dimana tulang merupakan bagian tubuh yang menyokong atau memberi bentuk pada tubuh manusia. Sedangkan otot merupakan jaringan yang terdapat pada seluruh tubuh manusia yang berguna untuk pergerakan. Tulang dan otot tersebut dilekatkan oleh jaringan kuat yang bernama tendon.1 Tendon sangatlah kuat tetapi tidak banyak stretch. Ketika mereka menjadi rusak, tendon bisa memakan waktu yang lama untuk sembuh. Tendinitis merupakan peradangan pada tendon. Peradangan tersebut bisa disebabkan oleh beberapa sebab,misalnya dikarenakan oleh regangan, olaraga yang berlebihan, luka, repitisi gerakan, gerakan yang tidak biasa dan tiba-tiba. Sebagian besar tendinitis terjadi pada usia pertengahan atau usia lanjut, karena tendon menjadi lebih peka terhadap cedera, elastisitasnya berkurang. Tendinitis juga terjadi pada usia muda karena olahraga yangberlebihan atau gerakan yang berulang-ulang. 4 Selubung
tendon
juga
dapat
terkena
penyakit
sendi,
seperti
artritis
reumatoid,skleroderma sistemik, gout, dan sindroma reiter. Pada dewasa muda yang menderita gonore (terutama wanita), bakteri gonokokus bisa menyebabkan tenosinovitis (tendinitis yang disertai dengan peradangan pada selubung pelindung di sekeliling tendon), biasanya pada tendon di bahu, pergelangan tangan, jari tangan, pingggul, pergelangan kaki, dan kaki.1,2 Ada beberapa penyakit yang menyebabkan tendinitis, diantaranya adalah rheumatoid artritis, gout, reiter’s syndrome, lupus, dan diabetes. Orang dengan penyakit gout ada kristal 10
asam urat yang nampak pada pembungkus tendon yang menyebabkangesekan dan robekan.kadar kolesterol darah yang sangat tinggi juga dapat berhubungan dengan kondisi ini.4 Tendon pada jari-jari melewati ligamen, yang bertindak sebagai katrol. Sebagaimana kita ketahui trigger finger adalah suatu bentuk cedera akibat aktivitas berlebihan yang berulang-ulang dengan gejala mulai dari tanpa rasa sakit dengan sesekali bunyi gemeretak / menyentak jari, untuk disfungsi parah dan rasa sakit dengan jari terus terkunci dalam posisi menekuk ke bawah ke telapak tangan.1
Gambar 3. Tendon Flexor dan Extensor Jari Tangan III. Persarafan Semua saraf yang bepergian ke tangan menyeberangi pergelangan tangan. Tiga saraf utama mulai bersama di bahu: saraf radial, saraf median, dan saraf ulnaris . Saraf ini membawa sinyal dari otak ke otot-otot yang menggerakkan lengan, tangan, jari, dan ibu jari. Saraf juga membawa sinyal kembali ke otak tentang sensasi seperti sentuhan, nyeri, dan suhu. Saraf radialis berjalan di sepanjang tepi jempol-sisi lengan bawah. Ini wraps sekitar akhir tulang jari-jari ke bagian belakang tangan. Ini memberi sensasi ke bagian belakang tangan dari ibu jari ke jari ketiga. Hal ini juga pergi ke belakang ibu jari dan hanya di luar buku jari utama dari permukaan belakang cincin dan jari tengah. Saraf median perjalanan melalui sebuah terowongan dalam pergelangan tangan disebut carpal tunnel . Saraf median memberikan sensasi ke sisi telapak ibu jari, jari telunjuk, 11
jari panjang, dan setengah dari jari manis. Ini juga mengirimkan cabang saraf untuk mengontrol otot-otot tenar jempol. Otot-otot tenar membantu memindahkan ibu jari dan membiarkan Anda menyentuh pada jempol ke ujung setiap jari masing-masing di sisi yang sama, gerakan yang disebut oposisi . Saraf
ulnaris
Guyon . Terowongan
bergerak ini
melalui
dibentuk
terowongan
oleh
dua
terpisah,
tulang
yang
karpal
disebut kanal
(yang berbentuk
kacang dan bengkok ), dan ligamentum yang menghubungkan mereka.Setelah melewati kanal, cabang-cabang saraf ulnar keluar untuk memasok perasaan ke jari kelingking dan setengah jari manis. Cabang-cabang saraf ini juga memasok otot kecil di telapak dan otot yang menarik ibu jari ke arah telapak tangan. Saraf
yang
melakukan
perjalanan
melalui
pergelangan
tangan
tunduk
masalah. Konstan membengkokkan dan meluruskan dari pergelangan tangan dan jari dapat menyebabkan iritasi atau tekanan pada saraf di dalam terowongan dan menyebabkan masalah seperti nyeri, kesemutan, dan kelemahan pada tangan, jari, dan ibu jari.
Gambar 4. Persarafan Pada Tangan B. Definisi Trigger Finger 12
Trigger finger atau tenosynovitis stenosing juga dikenal dengan nama jari yang macet. Dimana pasien bercerita tentang jarinya yang macet. Setelah mengepal jari-jari yang sehat dapat diluruskan dengan mudah, tetapi jari yang macet itu tetap berada dalam keadaan fleksi di sendi interphalangeal proksimal. Adakalanya dimacetnya, maka yang nyeri yang hebat dirasakan dengan terdengarnya “klek” pada saat jari yang macet diluruskan secara pasif. 2,6 Trigger finger adalah gangguan umum yang sering terjadi dan ditandai dimana jari yang dibengkokkan tibe-tiba tidak dapat diluruskan kembali serta berhubungan dengan disfungsi dan nyeri yang disebabkan penebalan setempat pada suatu tendo fleksor, dalam kombinasi dengan adanya penebalan di dalam selubung tendon pada tempat yang sama.5
Gambar 5. Trigger Finger C. Epidemiologi 13
Trigger finger adalah penyakit yang paling sering terjadi di antara dekade ke 5 dan 6 kehidupan. Kejadiannya perempuan 6 kali lebih sering terkena dibandingkan dengan laki-laki, meskipun alasan predileksi usia dan jenis kelamin ini tidak sepenuhnya jelas. Faktor risiko pemicu terjadinnya trigger finger adalah antara 2 dan 3%, tetapi meningkat menjadi 10% pada penderita diabetes. Insidens di penderita diabetes terkait dengan waktu penyakit sebenarnnya, tidak berhubungan dengan diabetes yang terkontrol. Ini juga tampaknya menjadi resiko lebih tinggi terjadinnya trigger finger pada pasien dengan karpal tunnel sindrome, penyakit de Quervain, hypothyroidism, rheumatoid arthritis, penyakit ginjal, dan amyloidosis. Jari manis adalah yang paling umum terpengaruh, diikuti oleh jempol ( memicu jari ), panjang, indeks, dan kecil jari pada pasien dengan beberapa memicu angka. 2 Sekitar 64% 95%
penderita
rheumatoid
arthritis
akan
berkembang
mengalami
fleksor
tenosynovitis.8 D. Etiologi Penyebab potensial trigger finger telah dapat dijelaskan, tetapi etiologi tetap idiopatik, artinya penyebabnya tidak diketahui. Kemungkinan disebabkan oleh trauma lokal dengan stres dan gaya degeneratif. Ada yang menghubungkan penyebab trigger finger karena penggunaan fleksi tangan yang terus-menerus dan pada tiap individu sering dengan penyebab multifaktor. Oleh karena itu sering disebut dengan tenosinovitis stenosing (stenosans tenovaginitis khusus pada jari). Stenosing berarti penyempitan terowongan atau tabungseperti struktur (selubung tendon). Tenosynovitis berarti radang tendon. 2,4 Pasien dengan riwayat penyakit collagen vascullar seperti rheumatoid artritis, diabetes mellitus, arthitis psoriatis, amyloidosis, hipotiroid, sarkoidosis, dan pigmented vilonodular synovitis memiliki faktor resiko lebih besar terkena trigger finger dibandingkan orang yang yang tidak memiliki riwayat tersebut.6 Mekanisme terjadinya keadaan ini adalah adanya aktifitas-aktifitas fisik yang berat dan berulang-ulang pada orang yang mempunyai kecenderungan pengumpulan cairan di sekitar tendon dan sendinya seperti pasien diabetes mellitus dan rheumatoid artritis. Pengumpulan cairan disekitar tendon ini menyebabkan terjadinya penebalan nodule tendon (biasanya pada tendon m.flexor digitorum profundus) sehingga tendon yang bengkak ini bisa mengganggu gerakan normal pada tendon. Adanya pembengkakan ini mudah sekali tendon 14
terjepit sehingga jari susah untuk difleksikan (macet) atau terkunci pada posisinya dan mengakibatkan jari terasa sakit dan mengeluarkan suara “klik” apabila usaha lebih keras diberikan.2,3 Kejadian trigger finger kongenital umumnya disebabkan oleh adanya nodul pada tendon fleksor polisis longus. Sementara pada orang dewasa, beberapa kasus yang terjadi mungkin berhubungan dengan trauma berulang. Lebih dari satu penyebab potensial telah dijelaskan, tetapi etiologi tetap diopatik, artinya penyebabnya tidak diketahui.1 Keadaan ini sering disebut dengan tenosinovitis stenosing (stenosans tenovaginitis khusus pada jari), tapi hal ini mungkin keliru, karena radang bukan fitur dominan pada keadaan ini.2,4 E. Patofisiologi Tendon adalah jaringan ikat yang menghubungkan otot ke tulang. Setiap otot memiliki dua tendon, yang masing-masing melekat pada tulang. Pertemuan tulang bersama dengan otot membentuk sendi. Ketika otot berkontraksi, tendon akan menarik tulang, sehingga terjadi gerakan sendi. Tendon pada jari-jari melewati ligamen, yang bertindak sebagai katrol.1 Pada trigger finger terjadi peradangan dan hipertrofi dari selubung tendon yang semakin membatasi gerak fleksi dari tendon. Selubung ini biasanya membentuk sistem katrol yang terdiri dari serangkaian sistem yang berfungsi untuk memaksimal kekuatan fleksi dari tendon dan efisiensi gerak di metakarpal. Nodul mungkin saja dapat membesar pada tendon, yang menyebabkan tendon terjebak di tepi proksimal katrol ketika pasien mencoba untuk meluruskan jari, sehingga menyebabkan kesulitan untuk bergerak. Ketika upaya lebih kuat dibuat untuk meluruskan jari, dengan menggunakan kekuatan lebih dari ekstensor jari atau dengan menggunakan kekuatan eksternal (dengan mengerahkan kekuatan pada jari dengan tangan lain), jari macet yang terkunci tadi terbuka dengan menimbulkan rasa sakit yang signifikan pada telapak distal hingga ke dalam aspek proksimal digit. Hal yang kurang umum terjadi antara lain nodul tadi bergerak pada distal katrol, mengakibatkan kesulitan pasien meregangkan jari.2,4,6 Sebuah nodul dapat meradang dan membatasi tendon dari bagian bawah jalur yang melewati katrol. Jika nodul terdapat pada distal katrol, maka jari dapat macet dalam posisi
15
yang lurus. Sebaliknya, jika benjolan terdapat pada proksimal dari katrol, maka jari pasien dapat macet dalam posisi tertekuk.2 Biasanya,
tendon
fleksor pada jari mampu
bergerak bolak-balik
di
bawah
katrol penahan. Penebalan selubung tendon fleksor membatasi mekanisme pergerakan normal. Nodul mungkin saja dapat membesar pada tendon, yang menyebabkan tendon terjebak di tepi proksimal katrol A1 ketika pasien mencoba untuk meluruskan jari, sehingga menyebabkan kesulitan untuk bergerak. Ketika upaya lebih kuat dibuat untuk meluruskan jari, dengan menggunakan kekuatan lebih dari ekstensor jari atau dengan menggunakan kekuatan eksternal (dengan mengerahkan kekuatan pada jari dengan tangan lain), jari macet yang terkunci tadi terbuka dengan rasa sakit yang signifikan pada telapak distal hingga ke dalam aspek proksimal digit.2,3,4 Sebuah nodul dapat meradang dan membatasi tendon dari bagian bawah jalur yang melewati
katrol A-1. Jika nodul terdapat
pada distal katrol A-1 (seperti
yang
ditunjukkan dalam gambar ini), maka jari dapat macet dalam posisi yang lurus. Sebaliknya, jika benjolan terdapat pada proksimal dari katrol A-1, maka jari pasien dapat macet dalam posisi tertekuk. 2,6 F. Manifestasi Klinis Diagnosa dibuat secara eksklusif dengan anamnesa yang menyeluruh dan pemeriksaan fisik. Trigger finger dapat mengenai lebih dari satu jari pada satu waktu, meskipun biasanya lebih sering terjadi pada ibu jari, tengah, atau jari manis. Trigger finger biasanya lebih menonjol di pagi hari, atau saat memegang obyek dengan kuat.2 Gejala ini muncul biasanya dimulai tanpa adanya cidera. Gejala-gejala ini termasuk adanya benjolan kecil, nyeri di telapak tangan, pembengkakan, rasa tidak nyaman di jari dan sendi. Kekakuan akan bertambah jika pasien tidak melakukan aktifitas, misalnya saat anda bangun pagi. Dan kadang kekakuan akan berkurang saat melakukan aktifitas. Kadang-kadang jika tendon terasa bebas bisa bergerak tegak akan dirasakan sendi seperti terjadi "dislokasi" / pergeseran sendi.Pada Kasus kasus yang berat jari tidak dapat diluruskan bahkan dengan bantuan. Pasien dengan diabetes biasanya akan terkena lebih parah.
16
Gambar 6. Trigger Finger Pada tingkat sendi palmaris distal, nodul bisa teraba lembut, biasanya di atas sendi metakarpofalangealis (MCP). Jari yang terkena bisa macet dalam posisi menekuk (lihat gambar di bawah) atau (kurang biasa) posisi diperpanjang. Ketika pasien berusaha untuk memindahkan angka lebih kuat melampaui pembatasan, angka mungkin cepat atau memicu melampaui pembatasan. 3 Trigger finger dapat sangat menyakitkan bagi pasien. Dalam kasus yang parah, pasien tidak mampu untuk menggerakkan jari yang melampaui rentang gerak. Pada ibu jari yang macet, pada palpasi yang lembut dapat ditemukan nodul pada aspek palmar sendi MCP pertama dari sendi palmaris distal.2,3 G.
Faktor Resiko
Pergerakan berulang (repeated gripping) Misalnya : pada pemain alat musik Penyakit peserta (Certain health problems) Misalnya : rheumatoid arthritis, diabetes,hypothyroidism, amyloidosis dan infeksi(tuberculosis). Jenis Kelamin Lebih sering pada wanita
H. Diagnosis Secara umum penegakan diagnosis pada Trigger Finger cukup dengan pemeriksaan fisik saja, tidak ada tes laboratorium yang diperlukan dalam diagnosis jari macet. Jika ada kecurigaan tentang kondisi, adanya diagnosis yang terkait, seperti diabetes, rheumatoid arthritis, atau penyakit lain pada jaringan ikat, antara lain, hemoglobin glikosilasi (HgbA1c), 17
gula darah puasa, atau faktor rheumatoid harus diperiksa. Secara umum, tidak ada pencitraan yang diperlukan dalam kasus jari macet. Tidak ada tes lebih lanjut yang biasanya diperlukan. 2,4,6
I.
Pemeriksaan Fisik ROM ( Range of Motion) adalah jumlah maksimum gerakan yang mungkin dilakukan sendi pada salah satu dari tiga potongan tubuh, yaitu sagital, transversal, dan frontal. Potongan sagital adalah garis yang melewati tubuh dari depan ke belakang, membagi tubuh menjadi bagian kiri dan kanan. Potongan frontal melewati tubuh dari sisi ke sisi dan membagi tubuh menjadi bagian depan ke belakang. Potongan transversal adalah garis horizontal yang membagi tubuh menjadi bagian atas dan bawah. 5 1.
Finkelstein Test
Test dilakukan unutk mendeteksi adanya dequevein atau Hoffman disease atau dikenal juga dengan nama styloditis radial. Pada kondisi ini terjadi peradangan pada tendo EPB dan APL yang berada dalam satu selubung tendon. Finkelstein dengan cara pasien mengepalkan tangannya, dimana ibu jari diliputi oleh jari-jari lainnya selanjutnya pemeriksa menggerakkan wrist pasien kearah ulnar deviasi (Abduksi Ulnar). Positif jika timbul nyeri yang hebat pada kedua tendo otot tersebut tepatnya pada procesus styloideus radial. Yang memberikan indikasi adanya tenosynovitis pada ibu jari. 2. Test Phalen Apabila terdapat penyempiatan pada terowongan carpal dipergelangan tangan bagian volar yang dilintasi cabang nervus madinus, maka penekukan di wrist joint akan menimbulkan rasa nyeri atau parestisia dikawasan n. medianus. Pemeriksaan ini dilakukan dengan cara palmar fleksi kedua wrist, lalu saling tekankan kedua dorsum manus satu dengan lainnya sekuat-kuatnya. Tangan yang merasakan nyeri atau kesemutan memberi indikasi bahwa terowongan karpal tersebut
menyempit. Selain cara tersebut diatas
tes phalen dapat
pula
dilakukan dengan cara pergelangan tangan dipertahankan selama kira-kira setengah menit dalam posisi palmar fleksi penuh, Jika posisi ini dierahankan cukup lama, pada setiap orang akan timbuk rasa kesemutan, akan tetapi pada sindrom terowongan 18
carpal rasa kesemutan akan timbul dalam waktu yang sangat singkat, pasti dalam waktu 30 detik, terkadang parestesia
baru timbul
saat pergelangan tangan
digerakkan kembali dari posisi palmar fleksi maksimal. 3. Tes Tinel Terowongan Carpal Tes ini dilkukan dengan cara melakukan pengetokan/penekanan pada ligamentum volare pergelangan tangan atau pada n. medianus akan menimbulkan nyeri kejut didalam tangan serta arestesia dikawasan n. medianus apabila terowongan karpal menyempit seperti halnya dengan sindrom carpal tunnel , meskipun didalam praktek tes ini tidak selalu positif. 4. Tes Elastisitas (Gangguan pengkerutan kulit) Rendam area yang mengalami sensasi dengan air suam-suam kuku selama 30 menit lalu keluarkan dari dalam air, selanjutnya lipat kulitnya, jika kulit tidak dapat dilipat indikasi gangguan pengkerutan. 5.
Circle Formation
Pemeriksaan ini bertujuan untuk memeriksa fungsi n. medians. Caranya posisi ibu jari kejari telunjuk sehingga membentuk huruf O, jika tidak dapat dilakukan gerakan tersebut indikasi kelemahan pada otot Interossei anterior, FDP dan FPL. 6.
Froment’s Sign
Dalam hal ini pasien mencoba untuk memegang selembar kertas diantara ibu jari dan jari telunjuk, ketika pemeriksa
mencoba untuk menarik kertas tersebut
phalangs terminal ibu jari fleksi, hal ini disebabkan karena
keluar
paralysisi dari otot
adductor pollicis yang memberi indikasi tes positif. Tes ini member indikasi paralysis nervus ulnaris. 7. Allen Test Pasien diminta untuk membuka dan menutup tangan beberapa kali secepat mungkin. Ibu jari dan jari tangan pemeriksa diletakkan diatas arteri radial dan arteri ulnar, selanjutnya pasien diminta untuk membuka tangan sementara penekanan diatas arteri tetap dilakukan. Satu arteri yang ditest dibebaskan
untuk melihat aliran
darahnya. Demikian pula dengam aretri lainnya. Kedua tangan diperiksa dan bandingkan . test ini untuk mengetahuti paten dari arteri radial dan arteri ulnaris dan untuk mengetahui pembuluh darah arteri yang banyak mensuplai tangan. 19
8.
Joint Play Movemant (JPM)
a. Distal Radio Ulnar Translation Pronasi radius didorong ventral, supinasi radius didorong dorsal. b.
Wrist Traction
Diberikan pd akhir pembatasan ROM palmar flex; dorsal flexi; ulnar deviation; dan radial deviation. c.
Intercarpal Mobization Test
Lunate, Scapoid, Capitate. Gerak tranlasi kearah palmar dan dorsal. d.
CMC Ireposition Test
Pemeriksaan capsular pattern dengan mendorong ibu jari reposisi. e.
CMC II-V Traction Test
Metacarpal ditarik ke distal, posisi pembatasan ROM. f.
MCP I-V Traction Test
Phalanx proximal ditarik ke distal, posisi pembatasan ROM. g.
PIP & DIP (I)-V Traction Test
Phalax tengah & distal ditarik ke distal, posisi pembatasan ROM. J.
Pemeriksaan Penunjang
K.
HgbA1c GDA Rheumatoid factor
Diagnosis banding
De Quervain syndrome Nyeri yang terasa di pergelangan tangan sering disebabkan oleh tenosinovitis. Pada
sisi radial terjadi tendovaginitis otot abductor polocis longus, yang dikenal dengan sebagai tenosinovitis De Quervein, dan pada sisi ulnar dapat dijumpai tendovagintis otot ekstensor karpi ulnaris. Kedua jenis peradangan itu merupakan manisfestasi arthritis rheumatoid. Pada bagian dorsal pergelangan tangan sinovitis rheumatoid dapat membangkitkan benjolan di 20
tengah-tengah ligamentum karpi dorsal di atas os navikular dan lunatum. Sinovitis di pergelangan tangan selalu menimbulakan nyeri tekan, nyeri gerak aktif dan nyeri gerak isometrik.
Karena
itu,
maka
pergelangan
tangan
tidak
dapat
distabilkan secara
kuat, sehingga tenaga pengepalan tidak kuat dan tangan sukar diluruskan pada pergelangan tangan.2 Pada tenosinovitis De Quervein nyeri tekan di dapat pada penekanan diprosesus stiloideus radii. Gerakan pasif ibu jari tidak membangkitkan nyeri. Sebaliknya gerakan aktif dan isometrik menimbulkan nyeri yang hebat. Deviasi radial secara pasif tidak menimbulkan nyeri. Sebaliknya defiasi ulnar secara aktif menimbulkan nyeri yang hebat 2
Carpal tunnel syndrome Carpal tunnel syndrome (CTS) atau sindroma terowongan karpal (STK) adalah salah satu
gangguan pada lengan tangan karena terjadi penyempitan pada terowongan karpal, baik akibat edema fasia pada terowongan tersebut maupun akibat kelainan pada tulang-tulang kecil tangan sehingga terjadi penekanan terhadap nervus medianus dipergelangan tangan. Carpal Tunnel Syndrome diartikan sebagai neuropati tekanan saraf medianus dalam terowongan karpal di pergelangan tangan dengan kejadian yang paling sering, bersifat kronik, dan ditandai dengan nyeri tangan pada malam hari, parestesia jari-jari yang mendapat innervasi dari saraf medianus, kelemahan dan atrofi otot thenar. Gejala klinis CTS menurut Grafton (2009) adalah sebagai berikut : 1. Mati rasa, rasa terbakar, atau kesemutan di jari-jari dan telapak tangan. 2. Nyeri di telapak, pergelangan tangan, atau lengan bawah, khususnya selama penggunaan. 3. Penurunan cengkeraman kekuatan. 4. Kelemahan dalam ibu jari 5. Sensasi jari bengkak, ( ada atau tidak terlihat bengkak) 6. Kesulitan membedakan antara panas dan dingin.
Gambar 7. Carpal tunnel syndrome
21
L.
Penatalaksanaan 3,4 a. Terapi Farmakologi
Pengobatan NSAID Berikan pengobatan non steroid seperti aspirin, ibuprofen, naprosyn, atau ketoprofen.
Injeksi Korstikosteroid
Injeksi kortikosteroid untuk pengobatan trigger finger telah dilakukan sejak 1953. Tindakan Ini harus dicoba sebelum intervensi bedah karena sangat efektif (hingga 93%), terutama pada pasien non-diabetes dengan onset baru-baru ini terkena gejala dan satu digit dengan nodul teraba. Hal ini diyakini bahwa injeksi kortikosteroid kurang berhasil pada pasien dengan penyakit lama (durasi > 6 bulan), diabetes mellitus, dan keterlibatan beberapa digit karena tidak mampu untuk membalikkan perubahan metaplasia chondroid yang terjadi pada katrol A1. Injeksi diberikan secara langsung ke dalam selubung tendon, Namun, laporan menunjukkan bahwa injeksi extra synovial mungkin efektif, sambil mengurangi risiko tendon rupture(pecah). Pecah Tendon adalah komplikasi yang sangat jarang, hanya satu kasus yang dilaporkan. Komplikasi lain termasuk atrofi kulit, nekrosis lemak, hipopigmentasi kulit sementara elevasi glukosa serum pada penderita diabetes, dan infeksi. Jika gejala tidak hilang setelah injeksi pertama, atau muncul kembali setelah itu, suntikan kedua biasanya lebih mungkin untuk berhasil sebagai tindakan awal. b. Terapi nonfarmakologi 3,4
Kompreskan es selama lima sampai lima belas menit pada daerah yang bengkak dan
nyeri. Hindari aktifitas yang mengakibatkan tendon mudah teriritasi, seperti latihan jari yang
berulang-ulang. Splinting Tujuan splinting adalah untuk mencegah gesekan yang disebabkan oleh pergerakan tendon fleksor melalui katrol A1 yang sakit sampai hilangnya peradangan. Secara umum splinting merupakan pilihan pengobatan yang tepat pada pasien yang menolak atau ingin menghindari injeksi kortikosteroid. Sebuah studi pekerja manual dengan interfalangealis distal (DIP) di splint dalam ekstensi penuh selama 6 minggu menunjukkan pengurangan gejala pada lebih dari 50% pasien.
22
Dalam studi lain, splint sendi MCP di 15 derajat fleksi (meninggalkan sendi PIP dan DIP bebas) yang ditampilkan untuk memberikan resolusi gejala di 65% dari pasien pada 1tahun tindak lanjut. Untuk pasien yang paling terganggu oleh gejala mengunci di pagi hari, splinting sendi PIP pada malam hari dapat menjadi efektif. splinting menghasilkan tingkat keberhasilan yang lebih rendah pada pasien dengan gejala trigger finger yang berat atau lama. 1,2,6
Gambar 8. Teknik Splint
Pembedahan Tindakan pembedahan dinilai sangat efektif pada trigger finger. Indikasi untuk perawatan bedah umumnya karena kegagalan perawatan konservatif untuk mengatasi rasa sakit dan gejala. Waktu operasi agak kontroversial dengan data yang menunjukkan pertimbangan bedah setelah kegagalan baik tunggal maupun beberapa suntikan kortikosteroid. 3 Tindakan pembedahan ini pertama kali diperkenalkan oleh Lorthioir pada tahun 1958. Fungsi operasi biasanya bertujuan melonggarkan jalan bagi tendon yaitu dengan cara membuka selubungnya. Dalam penyembuhannya, kedua ujung selubung yang digunting akan menyatu lagi, tetapi akan memberikan ruang yang lebih longgar, sehingga tendon akan bisa bebas keluar masuk. Dalam prosedur ini, sendi MCP adalah hyperextensi dengan telapak ke atas, sehingga membentang keluar katrol A1 dan pergeseran struktur neurovaskular bagian punggung. Setelah klorida dan etil disemprotkan lidokain disuntikkan untuk manajemen nyeri, jarum dimasukkan melalui kulit dan ke katrol A1.
23
Tingkat keberhasilan telah dilaporkan lebih dari 90% dengan prosedur ini, namun penggunaan teknik ini berisiko cedera saraf atau arteri. 2,3
Gambar 9. Pembedahan
Fisioterapi Fisioterapi membantu menghilangkan masalah-masalah bengkak, nyeri, dan kekakuan gerak pada bagian-bagian tangan yang lain, dimana tidak bisa dihilangkan dengan tindakan operasi. 2
M.
Komplikasi Komplikasi potensial utama jari memicu adalah nyeri dan penurunan penggunaan
fungsional dari tangan yang terkena. Potensi komplikasi injeksi kortikosteroid adalah sebagai berikut: 3
Infeksi, penggunaan teknik steril dapat meminimalkan masalah ini.
24
Pendarahan, ini dapat diminimalkan dengan menerapkan tekanan langsung
segera setelah prosedur tersebut. Perhatian harus dilakukan sebelum suntik pasien dengan gangguan perdarahan. Melemahnya tendon, ini meningkatkan risiko ruptur tendon berikutnya,
kemungkinan yang menjadi perhatian khusus jika suntikan dilakukan salah (khusus, jika injeksi ini dikelola ke tendon itu sendiri bukan hanya dalam selubung tendon). Risiko dapat meningkat dengan beberapa suntikan, namun setidaknya beberapa peneliti klinis (misalnya, Anderson dan Kaye) tidak menemukan episode rupture tendon setelah injeksi kortikosteroid untuk kondisi ini, bahkan dengan suntikan ulang. Atrofi lemak yang terjadi secara lokal di tempat suntikan - atrofi semacam itu
dapat terjadi jika kortikosteroid yang disuntikkan ke dalam jaringan subkutan. komplikasi ini dapat menyebabkan depresi kosmetik di kulit. infiltrasi saraf dan cedera saraf berikutnya. Komplikasi ini jarang terjadi, bisa
dipantau oleh sensasi menilai seluruh digit. N. Prognosis Prognosis pada trigger finger sangat baik, kebanyakan pasien merespon terhadap injeksi kortikosteroid dengan atau tanpa bebat terkait. Beberapa kasus jari macet mungkin dapat
sembuh
secara
spontan dan
kemudian terulang
kembali tanpa korelasi
yang
jelas dengan pengobatan atau faktor memperburuk. 2,3
BAB III 25
KESIMPULAN Trigger finger adalah penyakit yang terjadi pada jari yaitu sesudah jari dibengkokkan tiba-tiba tidak dapat diluruskan kembali tapi setelah manufer sedikit jari tersebut tiba-tiba mampu kembali ke ekstensi lagi. Hal ini biasanya disebabkan oleh adanya penebalan setempat pada suatu tendo fleksor, dalam kombinasi dengan adanya penebalan didalam selubung tendo pada tempat yang sama. Penyakit ini dapat menimbulkan permasalahan kapasitas fisik berupa nyeri, dan keterbatasan LGS serta permasalahan kemampuan fungsional seperti memegang benda, mengetik, menulis, memotong kuku, dan menggosok gigi.2,4,6 Trigger finger (jari macet) merupakan suatu tipe tendinitis yang terjadi pada tendontendon yang berfungsi untuk fleksi jari-jari tangan. Untuk mengatasi semua itu diterapkan modalitas infra merah, terapi manipulasi, terapi latihan, terapi injeksi, dan terapi pembedahan.3,4
26
DAFTAR PUSTAKA 1. Snell, Richard S. Anatomi klinik untuk mahasiswa kedokteran/ Richard S. Snell : ahli bahasa, Liliana Sugiarto : editor edisi bahasa indonesia. Huriawati Hartanto...(et al). 6th ed. Jakarta : EGC 2006. 2. Makkouk AH, Oetgen ME, Swigart CR, Dooed SD. Trigger finger: etiology, evaluation, and treatment. Curr Rev Musculoskelet Med. 2008 Nov ;10.007(1): 92-6 3. Akhtar S, Bradley MJ, Quinton DN, Burke FD. Management and referral for trigger finger/thumb. BMJ. 2005 Jul 2;331:303 4. Geso LD, Fillippuci E, Meenagh G, Gutierrez M, Ciappeti A. CS injection of tenosynovitis in patients with chronic inflammatory arthritis: the role of US. 2012 March;1-3. 5. Range of Motion http://file.upi.edu/Direktori/FPOK/JUR._PEND._OLAHRAGA/197103282000121LUCKY_ANGKAWIDJAJA_RORING/8-Range_of_Motion.pdf 6. Rasjad C. Pengantar ilmu bedah ortopedi. Jakarta : PT. Yarsif Watampone; 2007. 7. Brunicardi FC, Andrese DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB, et al. Schwartz’s principles of surgery. 9th ed. United states of America: The MacGraw; 2010. 8. Medscape http://emedicine.medscape.com/article/2189339-overview#a6
27
28