Tugas Jurnal KDK [PDF]

Citation preview

PROSES KEPERAWATAN DALAM MELAKUKAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN DESTRI NAULI HUTAGALUNG/181101086 [email protected] ABSTRAK Dengan terjadinya perubahan diberbagai aspek kehidupan keperawatan pada saat ini telah berkembang menjadi suatu profesi yang memiliki keilmuan unik yang menghasilkan peningkatan minat dan perhatian diantara anggotanya dalam meningkatkan pelayanan sesuai dengan keyakinan profesi dan standar yang ditetapkan. Salah satu tugas dan tanggung jawab perawat adalah melakukan pendokumentasian mengenai intervensi yang telah dilakukan, maka pendokumentasian sangat penting bagi perawat karena sebagai dasar hukum atau tindakan keperawatan yang di lakukan jika ada tuntutan dari pasien suatu saat nanti.Dokumrntasi keperawatan tidak bisa dibuat sembarangan karena dokumentasi ini menjadi bahan bagi perawat untuk mengkomunikasikan kondisi pasien kepada tenaga medis lainnya.



Kata kunci : Proses Keperawatan, Dokumentasi Keperawatan, Sejarah Keperawatan. dalam kehidupannya selalu berinteraksi



LATAR BELAKANG



dengan Dalam



rangka



membuktikan



lingkungan,



maupun



baik



eksternal



yang



internal akan



pernyataan tersebut, maka beberapa



berpengaruh



pakar teori keperawatan berupaya untuk



kesehatannya,



mendefinisikan keperawatan menjadi



keperawatan



suatu konsep.



praktik/tindakan keperawatan mandiri



Dari ketiga unsur utama diyakini bahwa



manusia



person



merupakan



pusat/sentral asuhan keperawatan dan care



sebagai



dasar/landasan



dalam



yang



terhadap



status



asuhan/pelayanan merupakan



diberikan



ketidakmampuan



karena



adanya



manusia



dalam



memenuhi kebetuhan dasarnya. Keperawatan sebagai suatu profesi dan



praktik /asuhan keperawatan. Manusia



berdasarkan



dipandang



adalah ilmu kesehatan tentang asuhan



sebagai



individu



yang



bersifat holistik dan humanistik yang



pengakuan



masyarakat



keperawatan atau the health science of



materi penugasan dengan melakukan



caring.



kajian bebas terhadap berberapa sumber



(Liendberg,1990:40).



Keperawatan adalah ilmu dan kiat yang berkenaan



dengan



masalah-masalah



fisik, psikologi, sosiologis, budaya dan



jurnal yang mengikuti format tugas.



HASIL



spiritual dari individu. Pelayanan dalam



Hasil dari perkembangan proses



keperawatan



upaya



kesehatan,



dilakukan



meningkatkan mencegah



penyembuhan,



penyakit,



pemulihan



pemeliharaan penekanan



derajat



kesehatan pada



upaya



serta dengan



pelayanan



kesehatan utama untuk memungkinkan



keperawatan pelayanan



meningkatkan keperawatan,



kebutuhan



klien



mempercepat



dapat



proses



mutu semua dipenuhi



penyembuhan



klien dan kepuasan bagi klien akan pelayanan keperawatan yang diberikan.



PEMBAHASAN



setiap manusia mencapai kemampuan hidup



sehat



dan



produktif



Pertama



yang



dilakukan sesuai wewenang, tanggung jawab dan etika profesi keperawatan



kali



proses



keperawatan diperkenalkan pada tahun 1950-an dengan menggunakan proses 3 tahapan yaitu pengkajian, perencanaan,



(Gaffar, 1999).



dan evaluasi yang berdasarkan pada



TUJUAN



metode ilmiah yaitu mengobservasi,



Tujuan



dari



penulisan



ini



bertujuan untuk memenuhi tugas mata



mengukur, mengumpulkan data, dan menganalisis temuan-temuan tersebut. Namun, hal ini baru sekadar



kuliah konsep dasar keperawatan II tentang



konsep



dasar



proses



istilah dan belum dilaksanakan. Delapan



keperawatan dan untuk mengetahui



tahun



kemudian,



proses keperawatan dalam dokumentasi



memperkenalkan



keperawatan.



proses keperawatan, yaitu : observasi, bantuan



METODE Metode penulisan kajian ini menggunakan metode analisis terhadap



Wiedenbach



3



langkah



pertolongan,



dan



dalam validasi



(Deswani, 2011). Pada tahun 1977 Organisasi Kesehatan



Dunia



(World



Health



Organization/WHO)



mendefinisikan



keperawatan merupakan suatu metode



proses keperawatan sebagai istilah pada



bagi perawat untuk memberikan asuhan



sistem



intervensi



keperawatan kepada klien. Beberapa



keperawatan pada kesehatan individu,



pengertian proses keperawatan adalah



keluarga dan komunitas. Sejalan dengan



sebagai



pendekatan



pemberihan asuhan keperawatan yang



karakteristik



Organisasi



Kesehatan



suatu



pembeda



Dunia, di Inggris sepanjang tahun 1980



sistematis



membicarakan proses keperawatan yang



pemberian asuhan keperawatan yang



meliputi 4 tahap yaitu pengkajian,



terorganisisr dan sistematis, berfokus



perencanaan,



pada respon yang unik dari individu



implementasi,



evaluasi



( Basfor & Slevin, 2006). Pada



tahun



dan



metode rasional.



Metode



terhadap masalah kesehatan yang aktual



1982,



National



dan potensial.



Council of State Boards of Nursing



Menurut



Potter&Perry(2005)



menyempurnakan tahapan dari proses



menjelaskan proses keperawatan adalah



keperawatan menjadi 5 tahap, yaitu



satu



pengkajian,



masalah yang memampukan perawat



diagnosis,



implementasi,



dan



perencanaan,



evaluasi.



Lima



tahapan inilah yang sampai saat ini digunakan



sebagai



langkah-langkah



proses keperawatan (Deswani, 2011).



pendekatan



untuk



mengatur



untuk dan



pemecahan memberikan



asuhan. Secara umum, tujuan proses keperawatan adalah membuat kerangka



Sekitar tahun 1980-an proses



konsep berdasarkan kebutuhan individu



keperawatan mulai dikenal di Indonesi.



dari klien, keluarga, dan, masyarakat



Perawat yang dididik sebelum tahun



(Carpenito dan Moyet 2007). Selain itu,



tersebut



belum



dengan membuat proses keperawatan,



mengenal proses keperawatan karena



seorang perawat akan menyelesaikan



kurikulum



belum



suatu masalah secara sistematis dan



mengajarkan metode tersebut. Proses



logis sehingga menghasilkan pelayanan



keperawatan



di



yang berkualitas. Proses keperawatan



Indonesia



sangat penting karena berfungsi sebagai



dalam Katalog Pendidikan Diploma III



alat untuk mengenal masalah pasien,



Keperawatan pada tahun 1984. Proses



menyusun



pendidikan



pada di



umumnya pendidikan mulai



dikenal



keperawatan



perencanaan



secara



sistematik, melaksanakan tindakan dan



berhubungan



menilai hasil tindakan (Muhlisin, 2011)



pelayanan



Dokumentasi



keperawatan



adalah suatu catatan yang memuat diagnosis



perencanaan



keperawatan,







secara



dan



hukum



(Zaidin



Ali,2009). Dokumentasi keperawatan tetapi



juga



yang



berkualitas. 



Sebagai alat komunikasi yaitu



sebagai



perekam



alat



terhadap



masalah yang berkaitan dengan klien. 



ini



pelayanan



kesehatan



catatan permanen tentang apa yang



Dokumentasi



sehingga



tercapai



merupakan



terjadi pada klien.



pelayanan



kesehatan



tidak hanya sebagai persyaratan untuk akreditasi,



menyelesaikan



masalah



tindakan



dipertanggungjawabkan



moral



kemudahan



dalam



keperawatan,



yang disusun secara sistematis, valid, dapat



Kualitas pelayanan yaitu memberi



keperawatan, dan penilaian keperawatan dan



kesehatan



yang diberikan.



seluruh data yang dibutuhkan untuk menentukan



dengan



juga



Terhadap keuangan yaitu sebagai



acuan



atau



merupakan persyaratan legal dalam



pertimbangan



setiap lingkungan pelayanan kesehatan,



biaya perawatan terhadap



dimana dengan banyaknya gugatan dan



klien.



sorotan mal praktik agresif dalam







Terhadap



dalam



pendidikan



masyarakat, semua aspek rekam medis



yaitu sebagai bahan atau



penting untuk pencatatan legal.



referensi pembelajaran



Menurut Serri (2010) manfaat







sebagai bahan atau objek



dokumentasi keperawatan yaitu : 



Bernilai



hukum



riset pengembangan



yaitu



dalam profesi



keperawatan.



dokumentasi keperawatan



Terhadap penelitian yaitu



dapat







Untuk akreditas sebagai



dijadikan sebagai bukti



acuan untuk mengetahui



dalam



sejauh mana peran dan



persoalan



yang



fungsi



perawat



dalam



(Nursalam (2008) menyebutkan



memberikan



asuhan



Instrumen studi dokumentasi penerapan



keperawatan



kepada



standar asuhan keperawatan meliputi :



klien.







Tujuan keperwatan



pendokumentasian adalah



sebagai



alat



keperawatan 



komunikasi antara klien, keluarga, tim perwata dan tim kesehatan lain sehingga klien,



sebagai



tanggung



Standar II : Diagnosa keperawatan







terbentuk komunikasi yang baik dalam perawatan



Standar I : Pengkajian



Standar III : Perencanaan keperawatan







Standar



IV



jawab dan tanggung gugat perlindungan



Implementasi



klien dalam pelayanan dan keamanan



keperawatan



perawat dalam memberikan asuhan







keperawatan. dokumentasi



adalah







dokumentasi



yang



dipertimbangkan secara adekuat dalam situasi



tertentu,



ukuran



Dalam pendokumentasian ada 3 teknik, yaitu :



sehingga



memberikan informasi bahwa adanya suatu



Standar VI : Catatan asuhan keperawatan.



suatu pernyataan tentang kualitas dan



suatu



Standar V : Evaluasi keperawatan



Standar kuantitas



terhadap







Teknik naratif, pencatatan tradisonal



kualitas



dan



merupakan



Menurut (Potter & Perry, 2005) Dokumentasi harus mengikuti standar







Teknik (bentuk



akreditasi,



tercepat



mengurangi



keperawatan



dan



kebutuhan



sistem



pencatatan yang fleksibel.



yang ditetapkan untuk mempertahankan pertanggungjawaban,



dapat



bertahan paling lama serta



dokumentasi keperawatan.



menyesuaikan



:



untuk



flowsheet grafik), dan



cara paling



efisien untuk mencatat



pelayanan



informasi 



Teknik checklist, tinggal mengisi item yang sesuai



dengan keadaan pasien dengan mencentang. Menurut Potter & Perry (2005), petunjuk cara pendoumentasian yang benar



yaitu



menggunakan



:



Jangan



tipe-x



menghapus



atau



mencatat



tulisan yang salah, koreksi semua kesalahan sesegera mungkin karena



DAFTAR PUSTAKA Aba, M. Hartono, B. Dkk. (2018).



kesalahan menulis diikuti kesalahan



Analisis



tindakan, dan catatan harus akurat, teliti



Pendokumentasian



dan reliabel, pastikan apa yang ditulis



Keperawatan di Ruang Rawat



adalah fakta, jangan berspekulatif atau



Inap Cendrawasi RSUD ARI.



menulis perkiraan saja.



12(11)



PENUTUP Salah



Asmadi. satu



indikator



kinerja



perawat dalam melaksanankan asuhan keperawatan



bisa



dilihat



dari



pelaksanaan pendokumentasian asuhan. Perawat



yang



melaksanakan



dokumentasi keperawatan dengan baik akan mendokumentasikan keperawatan dengan lengkap. Dengan dilakukannya dokumentasi yang baik dan benar, asuhan



keperawatan



berkualitas dapat dicapai.



yang



harus



Organisasi



(2013).



dalam Asuhan



Konsep



Dasar



Keperawatan. Jakarta : EGC Aziz,A.Alimul.2004.



Pengantar



Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika Carpenito, L.J. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan & Dokumentasi Keperawatan,



Diagnosis



Keperawatan, dan Masalah Kolaborasi. Jakarta: Penerbit EGC Nursalam.



(2011).



Dokumentasi



Proses



dan



Keperawatan:



Konsep dan Praktik. Jakarta: Salemba Medika



Nursalam.2013. Metode Penelitian Ilmu Keperawatan



(Pendekatan



Praktis). Jakarta : Salemba Medika



Reseacrh



Coloquium Setiadi. (2012). Konsep dan Penulisan Dokumentasi



Noorkasiani. Gustina. R. Siti Maryam. (2015).



University



Faktor-faktor



yang



Berhubungan



dengan



Kelengkapan



Dokumentasi



Keperawatan.



Jurnal



Keperawatan



Indonesia.



Keperawatan: Praktik.



Asuhan Teori



Yogyakarta:



Ilmu Siswanto. (2013). Faktor-faktor yang Berhubungan



dengan



Pendokumentasian Yustiana.



(2013).



Modul



Dokumentasi :Konsep Dasar dan



Aspek



Dokumentasi Badan



Graha



Kelengkapan



18(01). 1-8 Olfah,



dan



Legal



Jakarta:



PT.



Bumi Aksara



Etik



Keperawatan.



PPSDM



Keperawatan.



Asuhan



Kesehatan,



Suprapto. (2012). Dokumentasi Proses Keperawatan.



Yogyakarta:



Nuha Medika



Kemenkes RI Potter, P.A., & Perry, A.G. (2005).



Syukur, A. (2018). Hubungan Beban



Ajar



Fundamental



Kerja Dengan Dokumentasi



Keperawatan:



Ajar



Asuhan Keperawatan. Jurnal



Buku



Fundamental



Keperawatan:



Konsep, Proses & Praktik. Proses,



&



Praktik.



(Alih



Bahasa: Yasmin Asih, et al.,) (Edisi 4). Jakarta: Penerbit EGC Rohmayanti & Kamal, Sodiq. 2015. Implementasi



Perawatan



Luka Modern di RS Harapan Magelang. Jurnal The 2nd



Nerspedia. 1(2). 164-171