Varicella [PDF]

Citation preview

REFLEKSI KASUS SEORANG ANAK DENGAN VARICELLA DAN ISPA Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi salah satu syarat dalam menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter bagian Ilmu Kesehatan Anak Di RSUD dr H Soewondo Kendal



Disusun Oleh : Ratih Dwi Kusumastuti 30101307054



Pembimbing: Dr. Dewi Laksmi, Sp.A, M.Kes



FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG 2017



LAPORAN KASUS I.



IDENTITAS PASIEN a.



Nama



b. Usia c.



: An. YY : 5 tahun 2 bulan



Jenis Kelamin



d. Pendidikan



: Perempuan : TK



e.



Agama



: Islam



f.



Pekerjaan Orangtua



g. Tanggal Masuk



: Wiraswasta



: 28 Agustus 2017



h. Ruang Perawatan : Poli Anak II.



ANAMNESIS



Anamnesis dilakukan secara autoanamnesa dan alloanamnesa dengan ibu pasien. a. Keluhan Utama Bintil-bintil berisi cairan di leher b. Keluhan Penyerta Batuk berdahak dan pilek c. Riwayat Penyakit Sekarang 2 hari sebelum datang ke poli anak, pasien mengeluh batuk dan pilek. Batuk disertai dengan dahak dan pilek dengan sekret bening. Oleh orang tua sudah biberikan obat tapi keluhan belum berkurang. 1 hari sebelum datang ke poli, pasien mengeluh badan terasa lemes. Pada malam hari pasien mengeluh demam dan sudah diberikan obat paracetamol oleh orang tua. Keluhan batuk berdahak dan pilek masih ada. Batuk disertai dengan dahak dan pilek dengan sekret bening. Pagi harinya, mulai muncul bintil-bintil di leher. Awalnya berupa bercak merah kemudian menjadi bintil-bintil yang berisi cairan. Apabila bintil pecah keluar cairan bening. Anak mengeluh bintil-bintil tersebut kadang terasa gatal. Menurut keterangan pasien, ada teman sekolahnya yang menderita penyakit yang sama seperti pasien. Keluhan batuk berdahak dan pilek masih ada. Batuk disertai dengan dahak dan pilek dengan sekret bening. Demam sudah turun. Anak masih tampak lesu.



d. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat sakit serupa



: disangkal



Riwayat alergi makanan



: disangkal



Riwayat batuk-pilek



: ada



Penyakit lain yang pernah diderita anak :         



Faringitis : ada Bronchitis : Disnagkal Pneumonia : Disangkal Morbili : Disangkal Pertusis : Disangkal Varicella : Disangkal Difteri : Disangkal Malaria : Disangkal Polio : Disangkal



       



Enteritis : Disangkal Disentri Basilar : Disangkal Disentri Amoeba : Disangkal Thypoid : Disangkal Cacingan : Disangkal Operasi : Disangkal Trauma : Disangkal Reaksi Obat/Alergi : Disangkal



e. Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga pasien tidak ada yang menderita sakit seperti ini. f. Riwayat Sosial Ekonomi Anak adalah anak pertama. Ayah dan ibu pasien bekerja sebagai wiraswasta. Biaya pengobatan menggunakan biaya sendiri (umum). Kesan ekonomi: cukup III.



DATA KHUSUS a.



Riwayat Kehamilan dan Pemeliharaan Prenatal Ibu mengaku rutin melakukan pemeriksaan selama kehamilan setiap bulan pada bidan. Selama hamil ibu mengaku mendapat imunisasi TT 2x dibidan. Ibu menjelaskan tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan, riwayat perdarahan selama kehamilan disangkal, riwayat trauma selama kehamilan disangkal, riwayat minum obat tanpa resep dokter disangkal. Obat–obatan yang diminum selama masa kehamilan adalah vitamin dan obat penambah darah. Kesan: riwayat kehamilan dan pemeliharaan prenatal baik.



b. Riwayat Persalinan



Anak perempuan lahir secara spontan dari ibu G2P2A0 hamil 39 minggu langsung menangis dengan berat badan lahir 3000 gram dan panjang badan 48 cm. Kesan : Neonates aterm c.



Riwayat Postnatal Pemeliharaan postnatal dilakukan di posyandu dan mendapat imunisasi dasar lengkap Kesan : riwayat pemeliharaan postnatal baik



d. Riwayat Makan – Minum 0-6 bulan : ASI saja 6-9 bulan : ASI + MPASI (bubur cair/bubur tim) 9-11 bulan : ASI + MPASI (bubur padat) 1-2 tahun : makanan keluarga yg dicincang 2-5 tahun : makanan keluarga Kesan: Kualitas dan kuantitas cukup e.



Riwayat Imunisasi –



0 bulan : Hepatitis B, polio 0



–



1 bulan : BCG



–



2 bulan : DTP 1, Polio 1



–



4 bulan : DTP 2, Polio 2



–



6 bulan : DTP 3, Polio 3



–



9 bulan : Campak



Kesan f.



: Anak sudah mendapatkan imunisasi dasar lengkap.



Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak Pertumbuhan Berat badan lahir 3000 gram, panjang badan ± 48 cm. berat badan sekarang 17 kg, panjang badan sekarang 109 cm. Kesan : pertumbuhan normal Perkembangan •



Mengangkat kepala



: 3 bulan



•



Memiringkan Badan



: 3 bulan



•



Tengkurap dan mempertahankan posisi kepala



: 4 bulan



•



Duduk



: 6 bulan



•



Merangkak



: 7 bulan



•



Berdiri



: 11 bulan



•



Berjalan



: 12 bulan



•



Memanggil orang tua dengan panggilan papa mama : 18 bulan



•



Membuka pakaian sendiri



: 24 bulan



•



Mulai mencorat-coret kertas



: 36 bulan



•



Mulai dapat melompat



: 48 bulan



•



Menggosok giginya sendiri tanpa dibantu



: 58 bulan



Kesan: pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai umur g.



Riwayat Gizi Umur : 5 tahun 2 bulan BB



: 17 kg



TB



: 109 cm



IMT/U =



17 (1,09)2



= 14,308 (antara -1 SD dan median)



Kesan : Gizi normal



h. Riwayat KB Saat ini ibu menggunakan IUD. IV.



PEMERIKSAAN FISIK



Kesan Umum



: kesadaran compos mentis dan lemas



a. Tanda Vital i.



Nadi : 80 x/menit, isi tegangan cukup, regular



ii. Suhu : 36,0 0C



iii. Pernapasan : 24 x/menit b. Status Generalis i.



Kepala



: rambut hitam, tidak mudah dicabut, sikatrik (-), massa (-)



ii. Mata



: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-/-) mata kering (-/-), secret (-/-), injeksi konjungtiva (-/-), refleks cahaya langsung (+/+). Refleks cahaya tidak langsung (+/+), isokor



iii. Telinga



: Discharge (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tarik auricula



(-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), nyeri ketok mastoid (-/-), massa (-/-) iv. Hidung



: Deviasi septum (-), kemerahan (-), secret (+), napas cuping hidung (-)



v.



Mulut



: pucat (-), kering (-), stomatitis (-), karies gigi (-),bercak putih di lidah (-)



vi. Tonsil



: T1-T1, hiperemis (-), kripte melebar (-), detritus (-)



vii. Leher



: Pembesaran KGB (-), bullneck (-),lesi vesikel dengan dasar eritem dan krusta.



viii. Thorax Cor :



-



Inspeksi



: Iktus kordis tak terlihat



Palpasi



: Iktus kordis teraba linea midcalvicula sinistra ICS V



Perkusi



: Batas jangtung = Kanan atas : ICS II linea parasternal dextra Kanan Bawah : ICS V linea parasternal dextra Kiri atas : ICS II linea parasternalis sinistra Apex : ICS V linea mid clavicula



Auskultasi



: suara jantung I dan II reguler, bising(-)



Pulmo :



-



Inspeksi



: bentuk dada datar, gerak nafas simetris, tidak ada nafas tertinggal, retraksi costa (-), jejas (-)



Palpasi



: nyeri tekan (-), krepitasi (-), massa (-), stem fremitus (+)



Perkusi



: Sonor di lapang paru dextra et sinistra



Auskultasi



: vesikuler seluruh lapang paru dextra et sinistra, suara nafas



tambahan (-) ix. Abdomen Inspeksi



: datar, massa (-), sikatrik (-), gerakkan peristaltik (-)



Auskultasi



: bising usus (+) 12x/menit



Perkusi



: timpani (+), pekak alih (-), pekak sisi (-)



Palpasi



: Supel, nyeri tekan (-), massa (-), jejas (-), defance muskular (-), turgor kembali cepat (