WOC Tetanus [PDF]

Citation preview

KEPERAWATAN TROPIS WOC TETANUS



1. OKAYRU 2. SITI NURASIYAH 3. ELIA ASTUTI 4. EDY WIDYANTO PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN KONVERSI STIKes MUHAMMADIYAH PRINGSEWU LAMPUNG TAHUN 2017



WOC TETANUS



Penyakit infeksi yang disebabkan oleh toksin kuman clostridium tetani, bermanifestasi dengan kejang otot secara paroksisimal dan diikuti oleh kekakuan otot seluruh badan, khususnya otot-otot massester dan otot rangka.



CLOSTRIDIUM TETANI Invasi ke tbh mell luka missal tusuk, bakar dll



PENYEBAB Penyakit ini disebabkan oleh karena (lostridium tetani yang bersifat anaerob dimanakuman tersebut berkembang tanpa adanya oksigen. Tetanus pada bayi ini dapat disebabkan k a r e n a tindakan pemotongan tali pusat yang kurang steril, untuk penyakit ini m a s a inkubasinya antara 5 – 14 hari



Clostridium tetani mengeluarkan toxin



TANDA DAN GEJALA a. Kejang sampai pada otot pernafasan b. Leher kaku



Menghancurkan sel darah merah



c. Dinding abdomen keras d. Mulut mencucu seperti mulut ikan. e. Suhu tubuh dapat meningkat



Hemoglobin menurun



Distribusi/pengangkutan oksigen & nutrisi tbh trn



anemia



hipoksemia



G3 perfusi jaringan



Metabolisme anaerob naik



Menghancurkan sel drh putih



Leukosit menurun Diabsorsi pd ujung saraf mtrik



System imun tr n Kerusakan endotel Suplai oksigen ke melewati aksis kapiler perifer trn silindris



Asam laktat naik Transudasi kedlm alveoli



G3 perfusi jaringan



Resiko penyebaran infeksi



Kornu anterior



Tetanospasmin



Diabsorsi susunan limfatik



Msk kedlm sir. Drh arteri



SSP



Asam laktat naik



Transudasi kedlm alveoli



Asidosis metabolik Jaringan nekrotik



Pola nafas inefektif



Kornu anterior



SSP



Kejang tonik



Menyerang myoneural



Resiko cedera



atelektasis



Spasme otot



G3 rangsang reflek exterm bwh



PEMERIKSAAN PENUNJANG a. pemeriksaan



laboratorium Komplain paru trn didapati peninggian leukosit b. pemeriksaan cairan otak biasanya normal c. pemeriksaan elektromiogram



secara terus-menerus



Pola nafas tidak efektif



Air liur t’kmpl dlm Risus serdonikus rongga mlt



aspirasi PENATALAKSANAAN  Netralisasi tosin  Membersihkan luka tempat masuknya kuman  Pemberian antibiotika penisilin atau tetrasiklin INTERVENSI  Pemberian nutrisi, cairan dan kalori  Merawat penderita ditempat yang tenang dan tidak terlalu 



Otot muka



Otot pernapasan & laring



hiperventilasi



dapat memperlihatkan adanya lepas muatan unit motorik



faring



terang Mengurangi serangan dengan memberikan obat pelemas otot



Bersihan jln napas inefektif



Kaku mulut Sulit menelan



Ketidakefektifan nutrisi: kurang dari keb.tubuh



Asfiksia otot pernapasan



Pola napas inefektif



sianosis



G3 rasa nyaman nyeri



Diagnosa Keperawatan NIC NOC Ketidakefektifan kebersihan jalan nafas b.d NOC : 1. Monitor pernapasan mukus dalam jumlah berlebih  Status pernapasan : kepatenan jalan  Monitor kecepatan, napas



irama,



kedalaman dan kesulitan bernapas 



Monitor suara napas tambahan



Kriteria hasil :







Monitor sekresi pernafan klien







Tanda-tanda vital dalam batas normal







Auskultasi suara napas, catat area







Menunjukkan jalan napas yang paten



dimana terjadi penurunan atau tidak



(klien tidak merasa tercekik, irama



adanya ventilasi dan keberadaan



nafas, frekuensi pernapasan dalam



suara napas tambahan



rentang normal, tidak ada suara nafas 2. Monitor tanda-tanda vital abnormal)



3. Menejemen jalan nafas 



Buang sekret dengan memotovasi pasien agar batuk atau menyedot lendir







Lakukan penyedotan, sebgaimana mestinya







Posisikan



paasien



untuk



emaksimalkan ventilasi 



Ajarkan



pasien



batuk



efektif,



motivasi pasien untuk bernapas



pelan, dalam, berputar dan batuk 4. Terapi oksigen 5. Kolaborasi dalam pemberian obat : Ketidakefektifan pola nafas b.d hiperventilasi



inhalasi 1. Monitor pernapasan



NOC 



Status pernafasan: ventilasi







Status pernafasan: kepatenan jalan











Monitor



kecepatan,



irama,



kedalaman dan kesulitan bernapas



nafas







Monitor suara napas tambahan



Vital sign status







Monitor pola nafas







Auskultasi suara napas, catat area



Kriteria hasil



dimana terjadi penurunan atau







Suara nafas bersih



tidak







Tidak ada sianosis, dispneu



keberadaan suara napas tambahan







Mampu bernafas dengan mudah



2. Manajemen jalan nafas







Menunjukkan jalan nafas yang







paten



adanya



ventilasi



dan



Buka jalan nafas dengan tekknik chin lift atau jaw thrust







Patikan



pasien



untuk



memaksimalkan ventilasi 



Masukkan NPA atau OPA bila perlu







Ajarkan



pasien



batuk



efektif,



motivasi pasien untuk bernapas pelan, dalam, berputar dan batuk 3. Terapi oksigen 4. Kolaborasi dalam pemberian obat : inhalasi Ketidakefektifan nutrisi: kurang dari keb.tubuh b.d ketidakmampuan makan



NOC  Monitor nutrisi  Status Nutrisi 1. Monitor kecenderungan turun dan  Status nutrisi: asupan makanan dan naiknya berat badan cairan  Status nutrisi: asupan nutrisi 2. Monitor tugor kulit dan mobilitas Kriteria hasil: 3. Monitor adanya mual muntah  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan 4. Monitor diet dan asupan kalori  Mampu mengidentifikasi kebutuhan 5. Monitor pucat, kemerahan dan nutrisi  Tidak ada tanda gejala malnutrisi jaringan konjungtiva yang kering  Mual muntah tidak terjadi  Terapi Nutrisi  Tidak terjadi penurunan berat badan 1. Kaji kebutuhan nutrisi parentral 2. Berikan



nutrisi



enteral



sesuai



kebutuuhan  Manajemen nutrisi 1. Tentukan kemampuan



status untuk



gizi



dan



memenuhi



kebutuhan gizi 2. Tentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhan 3. Tawarkan makanan ringan yang padat gizi 4. Ajarkan bagaimana



pasien



dan



keluarga



membuat



catatan



makanan harian 5. Beriobat-obatan sebelum makan  Kolaborasi dalam pemberian obat Nyeri akut b.d agen injury: fisik



NOC  Kontrol nyeri  Tingkat nyeri Kriteria Hasil  Mampu mengontrol nyeri ( tahu penyebab, mampu menggunakanteknik non farmakologi untuk mengurangi nyeri) 



TTV dalam batas Normal







Mampu melaporkan nyeri



 Monitor Tanda-tanda vital  Manejemen nyeri 1. Monitor kepuasan klien terhadap manejemen nyeri dalam interval yang spesifik 2. Observasi adanya petunjuk nonverbal mengenai ketidaknyamanan 3. Lakukan pengkajian nyeri secara komperhensif yang meliputi lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau berat nyeri dan faktor pencetus 4. Berikan informasi mengenai nyeri 5. Ajarkan prinsip-prinsip manejemen nyeri



berkurang dengan menggunakan manejemen nyeri



Gangguan perfusi jaringan perifer b.d kerusakan transport oksigen







Meningkatnya status kenyamanan







Mampu mengenali nyeri



NOC  Perfusi jaringan perifer Kriteria Hasil  TTV dalam rentang normal  Menunjukkan perfusi jaringan keperifer baik  Tekanan sistol dan diastol dalam rentang normal  Tidak ada tanda-tanda TIK  Menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi



6. Berikan individu penurun nyeri yang optimal dengan peresepan analgesik 7. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil 8. Kolaborasi dengan pasien, keluarga dan tim kesehatan lainnya untuk memilih dan mengimplementasikan tindakan penurun nyeri sesuai kebutuhan  Monitor tanda tanda vital  Manajemen sirkulasi: insufiensi arteri 1. Monitor tingkat ketidaknyamanan 2. Monitor intake dan output 3. Lakukan penilaian secara komprehensif fungsi sirkulasi periper. (cek nadi priper,oedema, kapiler refil, temperatur ekstremitas). 4. Berikan kehangatan dengan tepat 5. Instruksikan pasien mengenai faktor-faktor yang mengganggu sirkulasi  Manajemen Sensasi perifer 1. Monitor sensasi tumpul atau tajam, panas dan dingin 2. Diskusikan atau identifikasi penyebab sensasi abnormal atau perubahan sensai yang terjadi  Pengajaran proses penyakit



Resiko Cidera



NOC  Risk kontrol  Keparahan cidera fisik  Kejadian jatuh  Kriteria Hasil:  Klien terbebas dri cidera  Mampu menjelaskna cara/metode mencegah cidera  Mampu mengenali perubahan status kesehatan  Mampu menjelaskan faktor resiko  Menggunakan fasilitas yang ada



1. Berikan informasi pada pasien dan keluarga mengenai kondisi pasien 2. Diskusikan pilihan terapi  Terapi Intravena  Pemberian obat  Manajemen kejang 1. Monitor arah kepala dan mata selama kejang 2. Monitor tanda-tanda vital 3. Monitor status neurologis 4. Monitoor durasi ketidaksadaran dan karakteristiknya 5. Pandu gerakan pasien untuk mencegah terjadinya cidera 6. Pertahankan jalan nafas 7. Catat lama kejang  Manajemen lingkungan 1. Ciptakan lingkungan yang aman bagi pasien 2. Identifikasi kebutuhan keselamatan pasien 3. Hindari dari paparana aliran udara yang tidak perlu 4. Edukasi dan pengunjungmengenai perubahan/tindakan pencegahan sehingga mereka tidak akan dengan sengaja mengganggu lingkungan yang telah direncanakan



 Manajemen kejang 1. Pasang IV line dengan benar 2. Berikan oksigen dengan benar 3. Berikan obat obatan dengan benar 4. Berikan obat anti kejang dengan benar 5.