Word Kedokteran Keluarga [PDF]

Citation preview

“LAPORAN HASIL PENGAMATAN KEGIATAN KEDOKTERAN KELUARGA” TUGAS SISTEM IKATAN KEDOKTERAN KOMUNITAS JUDUL :



HIPERTENSI GRADE II PADA PASIEN PRIA DENGAN



PENDEKATAN KEDOKTERAN KELUARGA DI DESA PAMULANG KECAMATAN CIPUTAT-TANGERANG SELATAN



Dosen Pembimbing dr. Pitut Aprilia Oleh : Mirzan Zulyanda Nadia Santika Ayu



2013730068 2013730074



PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA 2016 0



KATA PENGANTAR



Assalamua`alaikum, Wr. Wb



Alhamdulillah, puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT dengan terselesaikannya GRADE



II



Laporan Studi Kasus Pasien yang berjudul HIPERTENSI PADA



PASIEN



PRIA



DENGAN



PENDEKATAN



KEDOKTERAN KELUARGA. Tujuan penulis menyusun laporan ini adalah dalam rangka memenuhi tugas Kepaniteraan Kedokteran Keluarga pada sistem Ikatan Kedokteran Komunitas Universitas Muhammadiyah Jakarta. “Tak ada gading yang tak retak” itulah peribahasa yang cocok untuk menggambarkan hasil laporan yang penulis buat. Kritik dan saran yang membangun sangatlah penulis butuhkan demi kesempurnaan laporan yang telah penulis buat ini.



Pada kesempatan ini penulis ingin mengucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada tutor pembimbing dr. Pitut Aprilia yang telah memberikan bimbingan dan pengarahan kepada penulis dalam menyelesaikan laporan diskusi ini. Dan tak lupa penulis ucapkan terimakasih kepada segenap pihak yang telah banyak membantu baik secara moril maupun materil hingga laporan ini dapat terselesaikan.



Semoga laporan ini dapat berguna bagi semua pihak yang terkait. Wassalamu`alaikum, Wr. Wb.



Jakarta, Mei 2016



Penulis



1



BERKAS PASIEN



A. Identitas Pasien Nama



: Tn. Rosadi



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Usia



: 65 tahun



Pekerjaan



: Tidak Bekerja



Pendidikan



: SD



Agama



: Islam



Alamat



: Jalan Oscar Raya rt 06/02 blok C2 bambu apus Pamulang



No. CM



: 1754/12



Tanggal Berobat : 10 Mei 2012



B. Anamnesa Dilakukan secara auto-anamnesa pada tanggal 10 Mei 2016 pukul 10.00 WIB 1. Keluhan Utama: Kepala terasa pusing sejak 2 hari sebelum ke Puskesmas 2. Keluhan Tambahan: Sulit tidur 3. Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang dengan keluhan kepala pusing sejak 2 hari yang lalu. Rasa pusing dirasakan hilang timbul, terlebih bila pasien kurang istirahat. Nyeri kepala dirasakan di kepala bagian bawah disertai rasa pegal dan kaku pada leher dan bahu. Rasa pusing dan nyeri kepala diikuti dengan keluhan mata berkunang-kunang serta tengkuk yang terasa pegal. Pasien juga mengeluh sering sulit tidur, terutama beberapa minggu belakangan ini, pasien mengaku banyak pikiran yang membebaninya. Adanya keluhan mual, muntah disangkal pasien. Pasien tidak ada gangguan BAB dan BAK. Pasien mengaku jarang makan makanan hewani, namun pasien mengaku jika keluarganya suka memasak dengan penyedap rasa. Pasien mengaku selama dua hari ini istrinya memasak ikan asin dan pasien juga ikut mengkonsumsinya. Pasien sudah sering berobat



2



ke puskesmas dengan keluhan yang sama, namun tidak kontrol secara teratur.



4. Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien mengaku memiliki penyakit hipertensi sejak 5 tahun yang lalu. Adanya riwayat asma, penyakit jantung, diabetes melitus disangkal pasien.



5. Riwayat Penyakit Keluarga: - Riwayat hipertensi dalam keluarga dibenarkan oleh pasien. Ayah dan kakak pasien menderita hipertensi. - Riwayat diabetes melitus, asma dan penyakit jantung dalam keluarga disangkal



6.



Riwayat Sosial Ekonomi: Pasien tinggal bersama istri, 1 orang anaknya, 1 orang menantu, dan 1 orang cucu. Pasien sudah tidak bekerja, dan untuk sehari-harinya pasien mendapatkan bantuan uang dari anak dan menantunya sekitar Rp. 500.000/bulan. Sosial ekonomi keluarga ini termasuk keluarga dengan ekonomi menengah ke bawah.



7. Riwayat Kebiasaan: Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak umur 20 namun sudah berhenti diumur 35 tahun. Kebiasaan mengkonsumsi alkohol disangkal.



C. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan Umum : Baik



2. Vital sign



:



Kesadaran



: Compos Mentis



Tek. Darah



: 160/100 mmHg



Frek. Nadi



: 84 x/menit



Frek Pernapasan : 20 x/menit



3



Suhu



: afebris



3. Status Generalis: BB



: 62 Kg



TB



: 168 cm



BB Ideal



: (168-100) – (10 % x 62) = 61,2 kg



IMT



:



BB(kg)



. = 21,96 kg/m2



TB2(m)



a. Pemeriksaan Kepala - Bentuk kepala : normocephal, simetris - Rambut : warna putih lebih dominan dari pada warna hitam - Nyeri tekan : tidak ada b.



Pemeriksaan Mata - Palpebra : tidak ada udem - Konjungtiva : tidak anemis - Sklera : tidak ikterik - Pupil : reflek cahaya (+/+), isokor dengan diameter ± 3 mm



c.



Pemeriksaan Telinga : tidak ada discharge



d.



Pemeriksaan Hidung : tidak ada nafas cuping hidung



e.



Pemeriksaan Mulut : bibir tidak sianosis, faring tidak hiperemis



f.



Pemerksaan Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe, tekanan vena jugularis tidak meningkat



g.



Pemeriksaan thorak - Pulmo Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri pada saat statis dan dinamis, tidak terdapat retraksi diafragma. Palpasi : Fremitus taktil dan vokal simetris kanan dan kiri. Perkusi : Sonor seluruh lapang paru, tidak terdapat peranjakan paru-hati. Auskultasi : vesikuler, tidak ada ronkhi, tidak ada wheezing.



4



- Jantung Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat. Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS IV linea midklavikula sinistra, kuat angkat, dan tidak terdapat thrill Perkusi : Batas jantung kanan pada ICS V linea sternalis dextra, batas jantung kiri pada ICS V linea midklavikula sinistra, batas pinggang jantung pada ICS III linea parasternalis sinistra, proyeksi besar jantung normal. Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, tidak terdapat murmur dan bunyi gallop.



h.



Pemeriksaan abdomen Inspeksi : Tampak datar, simetris, tidak terdapat kelainan kulit, tidak terdapat caput medusa dan spider nevy. Auskultasi : Bising usus normal, bising aorta abdominalis terdengar. Palpasi : supel, tidak terdapat nyeri tekan, Hepar dan lien tak teraba. Perkusi : tympani di seluruh lapang abdomen, Undulasi (-), Pekak beralih (-).



4. Status lokalis: ------



D. Usulan Pemeriksaan Penunjang -



Darah rutin



-



Urinalisa



-



EKG



-



Foto Thorax



5



BERKAS KELUARGA A. Profil Keluarga 1. Karakteristik Keluarga a. Identitas Kepala Keluarga: Pasien Tn. Rosadi berusia 65 tahun. b. Identitas Pasangan: Istri pasien bernama Ny. Sa’adah berusia 64 tahun. c. Struktur Komposisi Keluarga:



Tabel 1 Anggota keluarga yang tinggal serumah Kedudukan No



Nama



Keterangan



dalam



Jenis



Keluarga



Kel



Umur



Pendi-



Pekerjaan



Tambahan



dikan



1.



Tn.Rosadi



Kepala Keluarga



L



65 th



SD



-



2.



Ny.Sa’adah



Istri



P



64 th



SD



Ibu Rumah



pasien



-



Tangga 3.



Ny.Kaya



Anak



P



31 th



SMA



Buruh



-



4.



Tn.Suharto



Menantu



L



35 th



SMA



Buruh



-



5.



Reki



Cucu



L



8 th



SD



Pelajar



-



6



2. Penilaian Status Sosial dan Kesejahteraan Hidup a. Lingkungan tempat tinggal



Tabel 2 Lingkungan tempat tinggal



Status kepemilikan rumah: milik sendiri Daerah perumahan: padat bersih Karakteristik Rumah dan Lingkungan



Kesimpulan



Luas rumah: 9 x 5 m2



Tn. Rosadi tinggal di rumah yang



Jumlah penghuni dalam satu rumah: 5 orang



sederhana



Tidak bertingkat



penghuni 5 orang. Rumah terdiri



Lantai rumah dari: Semen



dari



Dinding rumah dari: Gypsum



keluarga yg menjadi satu, serta



Jamban keluarga: Ada



memiliki dua kamar tidur. Rumah



Tempat bermain: Tidak ada



memiliki kamar mandi dan jamban



Penerangan listrik: 200 watt



Pasien biasanya tidur di ruang



Ketersediaan air bersih: Ada



keluarga



Tempat pembuangan sampah : Ada



Ketersediaan



air



pembuangan



sampah



ruang



dengan



tamu



jumlah



dan



bersama



ruang



istrinya. bersih



dan



keluarga



cukup baik.



b. Kepemilikan barang-barang berharga: (Kendaraan,elektronik peralatan RT) -



Sebuah sepeda motor



-



Sebuah televisi



-



Sebuah kompor gas



-



Sebuah lemari es satu pintu



-



Dua buah kipas angin



7



c. Denah rumah



3. Penilaian Perilaku Kesehatan Keluarga: a. Sebutkan jenis tempat berobat : Puskesmas dekat rumah. b. Balita: c. Asuransi/Jaminan kesehatan: -



4. Sarana Pelayanan Kesehatan (Puskesmas)



Tabel 3 Pelayanan Kesehatan Faktor Cara



mencapai



Keterangan



Kesimpulan



pusat Angkot



Pasien jika sakit berobat ke



pelayanan kesehatan Tarif pelayanan kesehatan



puskesmas. Karena biaya Terjangkau



dan yang murah dan jarak cukup



murah Kualitas kesehatan



pelayanan Cukup memuaskan



jauh dari rumah, sehingga perjalanan ditempuh dengan angkot. Dan pasien juga merasa cukup puas dengan pelayanan kesehatan yang ada di puskesmas.



8



5. Pola Konsumsi Makanan Keluarga a. Kebiasaan makan: Keluarga Tn. Rosadi dan Ny. Sa’adah memiliki kebiasaan makan sehari tiga kali dengan menu makanan sehari-hari keluarga ini tidak tetap. Menu makanan yang biasanya disediakan Ny. Sa’adah adalah nasi dengan lauk pauk yang sering adalah ikan terutama ikan asin, sayur-sayuran, telur, tetapi daging dan ayam sangat jarang dikonsumsi oleh keluarga ini. Keluarga ini jarang mengkonsumsi buah-buahan. Ny.Sa’adah memasak sendiri makanan untuk keluarganya. b. Menerapkan pola gizi seimbang: Keluarga Tn. Rosadi tidak menerapkan pola gizi seimbang. Hal ini karena pengetahuan yang kurang tentang makanan dengan gizi seimbang, selain itu faktor ekonomi mejadi hambatan untuk keluarga ini



dalam



memenuhi



kebutuhan



sehari-hari.



keluarga



ini



mengkonsumsi karbohidrat sekitar 60% dari jumlah, kemudian jumlah protein yang dikonsumsi adalah 30% dan lemak 10%. Keluarga Tn. Rosadi juga cenderung lebih banyak mengkonsumsi makanan tinggi garam. Ikan asin adalah salah satu lauk yang sering disediakan oleh Ny. Sa’adah, karena harganya relatif terjangkau. 6. Pola Dukungan Keluarga a. Faktor pendukung terselesaikannya masalah dalam keluarga: Kerukunan terjalin baik antar anggota keluarga inti dapat membantu menyelesaikan masalah kesehatan Tn. Rosadi. Jarak rumah dengan puskesmas yang cukup jauh namun dapat diakses mudah dengan angkutan umum memudahkan pasien untuk selalu kontrol rutin. Selain itu, biaya berobat di puskesmas relatif terjangkau oleh pasien. b. Faktor penghambat terselesaikannya masalah dalam keluarga: Anggota keluarga biasanya mengingatkan pasien untuk berobat, namun tidak ada keluarga yang mengantar pasien untuk berobat,



9



pasien biasanya ke puskesmas sendiri tanpa ada yang mengantar. Selain itu, keluarga juga tidak memperhatikan makanan yang dikonsumsi



pasien



yang



dapat



mengakibatkan



kekambuhan



penyakitnya. Pasien mengaku jika biaya hidup keluarga yang semakin meningkat menjadi beban pikirannya, karena saat ini ia hanya mengandalkan sumbangan uang dari anak maupun menantunya untuk kehidupan sehari – hari.



B. Genogram 1. Bentuk keluarga: Keluarga terdiri atas 3 generasi dengan kepala keluarga (KK) bernama Tn. Rosadi berusia 65



tahun



yang merupakan pasien yang



menderita hipertensi dan suami dari Ny. Sa’adah berusia 64 tahun. Bentuk keluarga adalah keluarga besar ( extended family ) dengan pimpinan keluarga pasangan usia lansia yang sudah tidak produktif. 2. Tahapan siklus keluarga: Tahapan siklus keluarga Tn. Rosadi dan Ny. Sa’adah termasuk ke dalam beberapa tahap diantaranya : -



Tahap keluarga dengan anak yang dewasa ( The Family with adolescent)



-



Tahap keluarga pada usia lanjut ( Family in Later Life ) Tn.Rosadi adalah kepala keluarga yang menikah dengan Ny.



Sa’adah, mereka mempunya 1 orang anak yang bernama Ny. Kaya yang menikah dengan Tn. Suharto dan memiliki seorang anak yang bernama Reki berusia 8 tahun. Ny.kaya, Tn. Suharto, dan Reki masih tinggal bersama dirumah Tn. Rosadi dan Ny. Sa’adah.



10



3. Family map (gambar)



Ny. Sa’adah (64 th)



Tn. Rosadi (65 th) [pasien]



Tn. Suharto (35 th)



Ny. Kaya (31 th)



Reki (8 th)



Keterangan : : laki – laki : perempuan : pasien : tinggal serumah : meninggal



11



C. Identifikasi permasalahan yang didapat dalam keluarga



1. Masalah dalam organisasi keluarga : Dalam struktur keluarga kepala keluarga adalah suami (pasien) yang saat ini sudah tidak bekerja dan istri pasien sebagai ibu rumah tangga. Status ekonomi pasien menengah ke bawah karena sudah tidak memiliki penghasilan dan hanya bergantung daru sumbangan anak dan menantunya dan kadang tidak mencukupi kebutuhan keluarga. Hal ini terkadang mempengaruhi tingkat kebutuhan keluarga yang kian meningkat, mengakibatkan beberapa kebutuhan keluarga ini tidak bisa terpenuhi secara maksimal. Masalah biaya keluarga ini menjadi beban pikiran karena biaya hidup yang semakin lama semakin tinggi. Kerukunan antar anggota keluarga terjalin dengan baik. 2. Masalah dalam fungsi biologis: Pasien memiliki riwayat penyakit keluarga



hipertensi. Saat ini pasien menderita penyakit hipertensi



kemungkinan karena genetik dari ayah pasien yang juga menderita hipertensi dan saat ini telah meninggal.. Pola hidup pasien yang menunjang faktor resiko terjadinya penyakit hipertensi. Kebiasaan makan sehari-hari pasien banyak mengkonsumsi makanan tinggi garam seperti ikan asin karena relatif terjangkau.



3. Masalah perilaku kesehatan : Pasien cukup mengerti akan pentingnya kesehatan dan pemeliharaan kesehatan. Namun usaha dalam merubah pola



makan masih kurang karena pasien masih sering mangkonsumsi



makanan tinggi garam. Selain itu, pasien juga tidak pernah berolahraga karena merasa kondisi fisiknya yang sudah tua.



D. Diagnosis Holistik (Multiaksial) 1. Aspek personal: (alasan kedatangan, harapan, kekhawatiran) Pasien datang berobat ke Puskesmas karena walaupun jarak yang cukup jauh dari rumah pasien



namun dapat dijangkau dengan



menggunakan angkutan umum dan biaya yg murah. Pasien datang berobat



12



dengan harapan rasa sakit yang dirasakan dapat berkurang dengan bantuan dokter di puskesmas. Pasien memiliki kekhawatiran jika penyakitnya dapat menjadi beban keluarga. 2. Aspek klinik: (diagnosis kerja dan diagnosis banding) Berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik di dapat kan hasil pemeriksan tekanan dasar pasien 160/100 mmHg didapatkan pasien diagnosis Hipertensi Grade II.



3. Aspek risiko internal: (faktor-faktor internal yang mempengaruhi masalah kesehatan pasien) Pasien jarang kontrol ke puskesmas. Pasien berobat ke puskesmas jika keluhannya sudah tidak mempan dengan istirahat dan obat yang dibeli di warung. Pasien juga masih sering mengkonsumsi makan-makanan yang tinggi garam seperti ikan asin serta mengandung penyedap rasa (tidak menjaga pola makan sesuai diet penderita hipertensi). Pasien tidak paham dengan diet untuk penderita hipertensi. Pasien juga tidak pernah berolahraga. Saat ini, pasien sangat memikirkan mengenai biaya hidup keluarga yang semakin meningkat sementara pasien hanya bergantung kepada anak dan menantunya.



4. Aspek psikososial keluarga: (faktor-faktor eksternal yang mempengaruhi masalah kesehatan pasien) Keluarga biasanya mengingatkan pasien untuk berobat, namun tidak ada keluarga yang mengantar pasien untuk berobat. Selain itu keluarga juga tidak memperhatikan pola makan pasien.



5. Aspek fungsional: (tingkat kesulitan dalam melakukan aktivitas sehari-hari baik didalam maupun di luar rumah, fisik maupun mental) Aktivitas menjalankan fungsi sosial memiliki nilai skala satu, yaitu dalam aktivitas kehidupan sehari-hari tidak ada kesulitan, dimana pasien dapat hidup mandiri.



13



E. Rencana Pelaksanaan Tabel 4 Rencana Penatalaksanaan Aspek



Kegiatan



Sasaran



Waktu



Hasil diharapkan



Keterangan



Aspek personal



Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit hipertensi membutuhkan pengobatan yang berkelanjutan dan memerlukan ketekunan berobat Memberikan obat Hipertensi: Captopril 2 x 12,5 mg dan menjelaskan fungsi obat dan cara konsumsinya



Pasien dan keluarga



Pada saat kunjungan ke puskesmas



Pemahaman pasien tentang penyakit yang dideritanya dan pasien mau terus berobat



Bersedia



Pasien



Pada saat kunjungan ke puskesmas



Bersedia



- Menganjurkan pasien merubah pola makan yang rendah garam dengan memberitahukan makanan apa yg boleh dimakan sesuai kebutuhan kalori pasien. - Menganjurkan pasien agar dapat mengendalikan stress. - Menganjurkan untuk latihan jasmani - Menganjurkan keluarga memberi dukungan kepada pasien agar selalu menjaga kesehatannya dan selalu mengingatkan pasien untuk kontrol berobat. - Menganjurkan keluarga memberikan perhatian kepada pasien untuk mengurangi beban pikirannya Menyarankan pasien untuk latihan jasmani yang bersifat aerobik seperti : jalan kaki



Pasien dan keluarga



Pada saat kunjungan ke rumah pasien



Pasien mampu meminum obat anti hipertensi secara teratur hingga mencapai tekanan darah stabil dan mencegah komplikasi Pasien menghindari makanan penyebab meningkat kadar tekanan darah



Pasien dan keluarga



Saat kunjungan ke rumah pasien (1x1 minggu)



Keluarga memberi perhatian lebih kepada pasien



Bersedia



Pasien dan keluarga



Saat kunjungan ke rumah pasien (1x1 minggu)



Kondisi tubuh pasien lebih sehat dan kuat, mencegah komplikasi



Bersedia



Aspek klinik



Aspek risiko internal



Aspek psikososial keluarga



Aspek fungsional



Bersedia



14



F. Prognosis 1. Ad vitam: dubia ad bonam 2. Ad sanationam: dubia ad bonam 3. Ad fungsionam: dubia ad bonam



LAMPIRAN KEGIATAN



Foto-foto kegiatan



15