4 0 8 MB
MODUL 2. HEMODIALISIS DASAR
TEKNIK HEMODIALISIS LAIN : HEMOFILTRASI, HEMODIAFILTRASI (HDF), HEMOFILTRATION REINFUSION (HFR) DAN CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY Program Pendalaman Materi & Keterampilan Dialisis Dasar Perhimpunan Nefrologi Indonesia Februari 2020
LAMA HIDUP PASIEN DENGAN TERAPI PENGGANTI GINJAL
Mortalitas masih tinggi
Penyebab kematian
Terbanyak kelainan kardiovaskular
INDONESIAN RENAL REGISTRY
PENYEBAB KEMATIAN PASIEN HD DI INDONESIA TAHUN 2018
K6 (Tidak Diketahui) 31%
K1 (Kardiovaskuler) 42%
K5 (Penyebab Lain) 6%
K4 ( Sepsis) 10% K2 (Serebrovaskuler) 8% K3 (Perdarahan Saluran Pencernaan) 3%
Kelainan kardioserebrovaskuler 50 %
Faktor risiko kelainan kardiovaskular pada pasien dialisis
Spektrum toksin uremia bukan hanya ureum Small water soluble solutes Asymmetric dimethylarginine Benzylalcohol ß-Guanidinopropionic acid ß-Lipotropin Creatinine Cytidine Guanidine Guanidinoacetic acid Guanidinosuccinic acid Hypoxanthine Malondialdehyde Methylguanidine Myoinositol Orotic acid Orotidine Oxalate Pseudouridine Symmetric dimethylarginine Urea Uric acid Xanthine
*CMPF is carboxy-methyl-propyl-furanpropionic acid
Protein-bound solutes 3-Deoxyglucosone CMPF* Fructoselysine Glyoxal Hippuric acid Homocysteine Hydroquinone Indole-3-acetic acid Indoxyl sulfate Kinurenine Kynurenic acid Methylglyoxal N-carboxymethyllysine P-cresol Pentosidine Phenol P-OHhippuric acid Quinolinic acid Spermidine Spermine
Middle molecules
Adrenomedullin Atrial natriuretic peptide ß2-Microglobulin ß-Endorphin Cholecystokinin Clara cell protein Complement factor D Cystatin C Degranulation inhibiting protein I Delta-sleep-inducing peptide Endothelin Hyaluronic acid Interleukin 1ß Interleukin 6 Kappa-Ig light chain Lambda-Ig light chain Leptin Methionine-enkepahlin Neuropeptide Y Parathyroid hormone Retinol binding protein Tumor necrosis factor alpha
Vanholder R. et al New insights in uremic toxins. Kidney Int, 2003, 63; 84: S6–S10
Toksin uremik terdiri dari berbagai jenis tidak hanya urea yang merupakan solut dengan berat molekul kecil . Toksin dengan berat molekul sedangn memegang peranan penting dalam kejadian kardiovaskuler dan tingginya mortalitas
SOLUTE REMOVAL HD Low Flux
HD High Flux
HDF
HFR
Diffusion Convection Adsorbimento su membrana
Low molecular weight toxins Middle molecular weight toxins Difusi : baik untuk solut kecil Konveksi : baik untuk solut sedang ke besar Adsorpsi : baik untuk semua solut kecil sd besar tergantung jenis adsorben
SKEMA PERBANDINGAN TEKNIK
TRANSPORT SOLUT
Difusi baik untuk solut molekul kecil
k u t n u ik t a u b l i o s p as r o s mu d A se
TEKNIK DIALISIS : dapat menggabungkan semua mekanisme ini
Ko olu nveks t b i le sed erat bih an mo baik g-b lek esa ul r
HEMOFILTRASI
Konveksi lebih baik olut berat molekul sedangbesar
TRANSPORT SOLUT • Proses terjadinya perpindahan solvent yang tinggi karena perbedaan tekanan hidrostatik (ultrafiltrasi) dan mengakibatkan pindahnya solut (konveksi ) secara bersamaan melalui membrane semipermeabel • Baik untuk kondisi dimana perlu pembersihan solut sedang sd besar misalnya sepsis • Peningkatan volume ultrafiltrasi untuk mencapai proses konveksi yang optimal membutuhkan cairan substitusi yang cukup
ASPEK TEKNIK • Tidak membutuhkan cairan dialisat • Dializer harus high flux • Membutuhkan cairan substitusi yang banyak berkisar 20 sd 40 liter per sesi tindakan (berdampak pada biaya) • Cairan substitusi harus terjamin steril • Pengeluaran solut sedang dan besar lebih baik dibandingkan dengan proses hemodialisis • Pengeluaran solut kecil tidak terlalu efektif
MESIN HEMOFILTRASI Komponen penting : • Pompa darah • Pengaturan tekanan dengan pompa ultrafiltrasi • Cairan substitusi berasal dari kantung yang sudah disediakan pabrik ( harga cukup mahal) • Cairan memerlukan ruangan yang banyak
HEMODIAFILTRASI
Difusi baik untuk solut molekul kecil
GABUNGKAN
Konveksi lebih baik solut berat molekul sedang-besar
PERBEDAAN TRANSPORT MOLEKUL HEMODIAFILTRASI: Klirens molekul ditingkatkan dengan cara : Difusi : untuk molekul kecil Konvektif ditingkatkan (penggunaan volume konvektif yang tinggi) untuk meningkatkan klirens protein berat molekul sedang : Pembersihan molekul : Klirens difusi + konveksi
TRANSPORT SOLUT • Proses terjadinya perpindahan solut dengan proses difusi (adanya dialisat) dan konveksi karena perbedaan tekanan hidrostatik (ultrafiltrasi) secara bersamaan melalui membrane semipermeabel • Efektif membuang semua jenis solut • Peningkatan volume ultrafiltrasi untuk mencapai proses konveksi yang optimal membutuhkan cairan substitusi yang cukup
ASPEK TEKNIK • membutuhkan cairan dialisat • Dializer harus high flux • Membutuhkan cairan substitusi yang cukup banyak berkisar (berdampak pada biaya) • Cairan substitusi harus terjamin steril • Membutuhkan mesin khusus dan keterampilan tinggi untuk mengaplikasikan teknik ini • Pengeluaran solut sedang dan besar lebih baik dibandingkan dengan proses hemodialisis • Pengeluaran solut kecil lebih baik dibandingkan hemofiltrasi
Berbagai mesin hemodiafiltrasi di Indonesia
1. ClearanceKLIRENS on HDF vs pada HD PERBANDINGAN SOLUT Hemodialisis (HD), Hemofiltrasi (HF) dan Hemodiafiltrasi (HDF)
PEMBERSIHAN SOLUT BM SEDANG : HDF vs Low Flux HD dan High Flux -HD 100 P>0.01
80
P>0.01
P>0.01
81 82 83 75
72 69 70
64
60
63
61
54 LF-HD
40
HF-HD 25
20 4 0
0 -4
-20
Urea 60d
Creat 113d
Osteoc 5.8kd
β2M 11.8kd
Myogl 16kd
HF-HDF
TOKSIN MIDDLE MOLECULE YANG PENTING
Normal β2 microglobulin level: 1-2 mg/L Targeted in HD population 15-20 mg/L
β2-microglobulin in our HD vs HDF patients
β2-microglobulin levels (mg/L)
PERBANDINGAN KADAR β2 mikroglobulin
p = 0.02
• Significant association with convective volume (>15L/m2 β2-microglobulin < 25mg/L) Number ofwith children • No further reduction increasing time on HDF
Toksin solut dengan BM menengah lain yang dibersihkan oleh HDF • • • • • •
Hormon paratiroid Sitokin inflamasi (IL-6, IL-8, IL-12) Homosistenin Guanidin Poliamin Appetite suppressant (leptin, cholecystokinin, tryptophan) • Complement factor D
β2 mikroglobulin dan HDF • HDF dapat menurunkan β2 mikroglobulin sekitar 70-78% dibandingkan 40 – 50 % pada HD high flux • Memperbaiki amiloidosis • Menurunkan insidensi carpal tunnel syndrome sebanyak 82 % dan erosive arthritis seanyak 67 % • Kecepatan konveksi 25 L/m2 dapat menurunkan solut ini sd < 25 mg/L
HDF dan inflamasi • Menurunkan inflamasi dengan mekanisme – Membran biokompatibel – Dialisat ultrapure – Pengeluaran sitokin
Inflamasi berkurang karena : • menurunkan kadar sitokin inflamasi (TNF alfa, IL-6, IL-8, IL-12) • Menurunkan stress oksidatif karena turunnya kadar reactive oxygen species dan superoxide • Meningkatkan kapasitas antioksidan • Menurunkan pembentukan AGEs
HDF dan hemodinamik Kondisi hemodinamik pasien lebih stabil : • Menurunkan hipotensi intradialitik • Toleransi yang lebih baik dari pasien untuk UF tinggi • Menurunkan rasa Lelah “fatigue” • Kontrol tekanan darah lebih baik secara umum Hal ini dicapai dengan mekanisme : – Dialisat lebih dingin – Pengeluaran mediator vasodilatasi – Natrium yang tinggi pada cairan substitusi
Indikasi HDF • Pasien PGK yang tidak stabil : – Penyakit kardiovaskular berat – Hipotensi kronik – Diabetes – Usia tua – Pasien dengan kenaikan BB interdialitik yang tidak terkontrol – Pasien PGK dengan kebutuhan dosis dialisis yang tinggi dan mencakup pengeluaran toksin dengan semua jenis BM – Pasien Gangguan Ginjal Akut yang kritis
Risiko relatif mortalitas pada tipe dialisis
n = 2165, adjusted for age, sex, time on dialysis, comorbidity. Weight, catheter, Hb, alb, nPCR, Kt/V, EPO, Qol Kidney Int (2006) 69, 2087–2093
SKEMA HDF
PILIHAN UNTUK REINFUSION PRE-DILUTION
POST-DILUTION
INFUSION PRE
< Hemodiution < TMP < Depurative efficiency
MIXED
MID-DILUTION INFUSION PRE
< Hemoconcentration < TMP < Depurative efficiency
INFUSION POST
INFUSION POST
2. Substitution fluid(INFUSION) to drive UF CAIRAN SUBSTITUSI
1. Cairan Largesubstitusi volumes of dengan
bagged fluid dari pabrik kantung-kantung 2.danCannot use di bicarbonate diberikan luar mesin HD
: cairanasubstitusi diproduksi 1. Online Requires high dialysate oleh mesin flow ratedari dialisat kemudian 2. disterilkan Ens re fldengan id ismetoda of IV filtrasi q alit dengan membran ultrapure
STANDAR SOLUT DALAM AIR UNTUK HEMODIALISIS Table 1. Recommended levels of chemical contaminants in water for haemodialysis Contaminant
Calcium Magnesium Potassium Sodium Ammonia Antimony Arsenic Barium Beryllium Cadmium Chromium Chloride Lead Mercury Selenium Silver Aluminium Chloramine Free chlorine Total available chlorine Copper Fluoride Nitrate (as N) Sulphate Thallium Total heavy metals Zinc
Maximum contaminant concentration mg/l ANSI/AAMI RD62-2001 [17]
European Pharmacopoeia ed. 5 [18]
2 (0.1 mEq/l) 4 (0.3 mEq/l) 8 (0.2 mEq/l) 70 (3.0 mEq/l) – 0.006 0.005 0.10 0.0004 0.001 0.014 – 0.005 0.0002 0.09 0.005 0.01 0.10 0.50
2 2 2 50 0.2 – – – – – – 50 – 0.001 – – 0.01 – –
–
0.1 – 0.20 2.00 50 –
0.10 0.20 2.00 100 0.002 – 0.10
0.10 0.10
‘Ultrapure water for HDF
AIR UNTUK DIALISIS
100 - 200
0.25 – 2.0