11 Teknik Hemodialisis Lain - Hemofiltrasi, Hemodiafiltrasi, HFR, CRRT [PDF]

Citation preview

MODUL 2. HEMODIALISIS DASAR



TEKNIK HEMODIALISIS LAIN : HEMOFILTRASI, HEMODIAFILTRASI (HDF), HEMOFILTRATION REINFUSION (HFR) DAN CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY Program Pendalaman Materi & Keterampilan Dialisis Dasar Perhimpunan Nefrologi Indonesia Februari 2020



LAMA HIDUP PASIEN DENGAN TERAPI PENGGANTI GINJAL



Mortalitas masih tinggi



Penyebab kematian



Terbanyak kelainan kardiovaskular



INDONESIAN RENAL REGISTRY



PENYEBAB KEMATIAN PASIEN HD DI INDONESIA TAHUN 2018



K6 (Tidak Diketahui) 31%



K1 (Kardiovaskuler) 42%



K5 (Penyebab Lain) 6%



K4 ( Sepsis) 10% K2 (Serebrovaskuler) 8% K3 (Perdarahan Saluran Pencernaan) 3%



Kelainan kardioserebrovaskuler 50 %



Faktor risiko kelainan kardiovaskular pada pasien dialisis



Spektrum toksin uremia bukan hanya ureum Small water soluble solutes Asymmetric dimethylarginine Benzylalcohol ß-Guanidinopropionic acid ß-Lipotropin Creatinine Cytidine Guanidine Guanidinoacetic acid Guanidinosuccinic acid Hypoxanthine Malondialdehyde Methylguanidine Myoinositol Orotic acid Orotidine Oxalate Pseudouridine Symmetric dimethylarginine Urea Uric acid Xanthine



*CMPF is carboxy-methyl-propyl-furanpropionic acid



Protein-bound solutes 3-Deoxyglucosone CMPF* Fructoselysine Glyoxal Hippuric acid Homocysteine Hydroquinone Indole-3-acetic acid Indoxyl sulfate Kinurenine Kynurenic acid Methylglyoxal N-carboxymethyllysine P-cresol Pentosidine Phenol P-OHhippuric acid Quinolinic acid Spermidine Spermine



Middle molecules



Adrenomedullin Atrial natriuretic peptide ß2-Microglobulin ß-Endorphin Cholecystokinin Clara cell protein Complement factor D Cystatin C Degranulation inhibiting protein I Delta-sleep-inducing peptide Endothelin Hyaluronic acid Interleukin 1ß Interleukin 6 Kappa-Ig light chain Lambda-Ig light chain Leptin Methionine-enkepahlin Neuropeptide Y Parathyroid hormone Retinol binding protein Tumor necrosis factor alpha



Vanholder R. et al New insights in uremic toxins. Kidney Int, 2003, 63; 84: S6–S10



Toksin uremik terdiri dari berbagai jenis tidak hanya urea yang merupakan solut dengan berat molekul kecil . Toksin dengan berat molekul sedangn memegang peranan penting dalam kejadian kardiovaskuler dan tingginya mortalitas



SOLUTE REMOVAL HD Low Flux



HD High Flux



HDF



HFR



Diffusion Convection Adsorbimento su membrana



Low molecular weight toxins Middle molecular weight toxins Difusi : baik untuk solut kecil Konveksi : baik untuk solut sedang ke besar Adsorpsi : baik untuk semua solut kecil sd besar tergantung jenis adsorben



SKEMA PERBANDINGAN TEKNIK



TRANSPORT SOLUT



Difusi baik untuk solut molekul kecil



k u t n u ik t a u b l i o s p as r o s mu d A se



TEKNIK DIALISIS : dapat menggabungkan semua mekanisme ini



Ko olu nveks t b i le sed erat bih an mo baik g-b lek esa ul r



HEMOFILTRASI



Konveksi lebih baik olut berat molekul sedangbesar



TRANSPORT SOLUT • Proses terjadinya perpindahan solvent yang tinggi karena perbedaan tekanan hidrostatik (ultrafiltrasi) dan mengakibatkan pindahnya solut (konveksi ) secara bersamaan melalui membrane semipermeabel • Baik untuk kondisi dimana perlu pembersihan solut sedang sd besar misalnya sepsis • Peningkatan volume ultrafiltrasi untuk mencapai proses konveksi yang optimal membutuhkan cairan substitusi yang cukup



ASPEK TEKNIK • Tidak membutuhkan cairan dialisat • Dializer harus high flux • Membutuhkan cairan substitusi yang banyak berkisar 20 sd 40 liter per sesi tindakan (berdampak pada biaya) • Cairan substitusi harus terjamin steril • Pengeluaran solut sedang dan besar lebih baik dibandingkan dengan proses hemodialisis • Pengeluaran solut kecil tidak terlalu efektif



MESIN HEMOFILTRASI Komponen penting : • Pompa darah • Pengaturan tekanan dengan pompa ultrafiltrasi • Cairan substitusi berasal dari kantung yang sudah disediakan pabrik ( harga cukup mahal) • Cairan memerlukan ruangan yang banyak



HEMODIAFILTRASI



Difusi baik untuk solut molekul kecil



GABUNGKAN



Konveksi lebih baik solut berat molekul sedang-besar



PERBEDAAN TRANSPORT MOLEKUL HEMODIAFILTRASI: Klirens molekul ditingkatkan dengan cara : Difusi : untuk molekul kecil Konvektif ditingkatkan (penggunaan volume konvektif yang tinggi) untuk meningkatkan klirens protein berat molekul sedang : Pembersihan molekul : Klirens difusi + konveksi



TRANSPORT SOLUT • Proses terjadinya perpindahan solut dengan proses difusi (adanya dialisat) dan konveksi karena perbedaan tekanan hidrostatik (ultrafiltrasi) secara bersamaan melalui membrane semipermeabel • Efektif membuang semua jenis solut • Peningkatan volume ultrafiltrasi untuk mencapai proses konveksi yang optimal membutuhkan cairan substitusi yang cukup



ASPEK TEKNIK • membutuhkan cairan dialisat • Dializer harus high flux • Membutuhkan cairan substitusi yang cukup banyak berkisar (berdampak pada biaya) • Cairan substitusi harus terjamin steril • Membutuhkan mesin khusus dan keterampilan tinggi untuk mengaplikasikan teknik ini • Pengeluaran solut sedang dan besar lebih baik dibandingkan dengan proses hemodialisis • Pengeluaran solut kecil lebih baik dibandingkan hemofiltrasi



Berbagai mesin hemodiafiltrasi di Indonesia



1. ClearanceKLIRENS on HDF vs pada HD PERBANDINGAN SOLUT Hemodialisis (HD), Hemofiltrasi (HF) dan Hemodiafiltrasi (HDF)



PEMBERSIHAN SOLUT BM SEDANG : HDF vs Low Flux HD dan High Flux -HD 100 P>0.01



80



P>0.01



P>0.01



81 82 83 75



72 69 70



64



60



63



61



54 LF-HD



40



HF-HD 25



20 4 0



0 -4



-20



Urea 60d



Creat 113d



Osteoc 5.8kd



β2M 11.8kd



Myogl 16kd



HF-HDF



TOKSIN MIDDLE MOLECULE YANG PENTING



Normal β2 microglobulin level: 1-2 mg/L Targeted in HD population 15-20 mg/L



β2-microglobulin in our HD vs HDF patients



β2-microglobulin levels (mg/L)



PERBANDINGAN KADAR β2 mikroglobulin



p = 0.02



• Significant association with convective volume (>15L/m2 β2-microglobulin < 25mg/L) Number ofwith children • No further reduction increasing time on HDF



Toksin solut dengan BM menengah lain yang dibersihkan oleh HDF • • • • • •



Hormon paratiroid Sitokin inflamasi (IL-6, IL-8, IL-12) Homosistenin Guanidin Poliamin Appetite suppressant (leptin, cholecystokinin, tryptophan) • Complement factor D



β2 mikroglobulin dan HDF • HDF dapat menurunkan β2 mikroglobulin sekitar 70-78% dibandingkan 40 – 50 % pada HD high flux • Memperbaiki amiloidosis • Menurunkan insidensi carpal tunnel syndrome sebanyak 82 % dan erosive arthritis seanyak 67 % • Kecepatan konveksi 25 L/m2 dapat menurunkan solut ini sd < 25 mg/L



HDF dan inflamasi • Menurunkan inflamasi dengan mekanisme – Membran biokompatibel – Dialisat ultrapure – Pengeluaran sitokin



Inflamasi berkurang karena : • menurunkan kadar sitokin inflamasi (TNF alfa, IL-6, IL-8, IL-12) • Menurunkan stress oksidatif karena turunnya kadar reactive oxygen species dan superoxide • Meningkatkan kapasitas antioksidan • Menurunkan pembentukan AGEs



HDF dan hemodinamik Kondisi hemodinamik pasien lebih stabil : • Menurunkan hipotensi intradialitik • Toleransi yang lebih baik dari pasien untuk UF tinggi • Menurunkan rasa Lelah “fatigue” • Kontrol tekanan darah lebih baik secara umum Hal ini dicapai dengan mekanisme : – Dialisat lebih dingin – Pengeluaran mediator vasodilatasi – Natrium yang tinggi pada cairan substitusi



Indikasi HDF • Pasien PGK yang tidak stabil : – Penyakit kardiovaskular berat – Hipotensi kronik – Diabetes – Usia tua – Pasien dengan kenaikan BB interdialitik yang tidak terkontrol – Pasien PGK dengan kebutuhan dosis dialisis yang tinggi dan mencakup pengeluaran toksin dengan semua jenis BM – Pasien Gangguan Ginjal Akut yang kritis



Risiko relatif mortalitas pada tipe dialisis



n = 2165, adjusted for age, sex, time on dialysis, comorbidity. Weight, catheter, Hb, alb, nPCR, Kt/V, EPO, Qol Kidney Int (2006) 69, 2087–2093



SKEMA HDF



PILIHAN UNTUK REINFUSION PRE-DILUTION



POST-DILUTION



INFUSION PRE



< Hemodiution < TMP < Depurative efficiency



MIXED



MID-DILUTION INFUSION PRE



< Hemoconcentration < TMP < Depurative efficiency



INFUSION POST



INFUSION POST



2. Substitution fluid(INFUSION) to drive UF CAIRAN SUBSTITUSI



1. Cairan Largesubstitusi volumes of dengan



bagged fluid dari pabrik kantung-kantung 2.danCannot use di bicarbonate diberikan luar mesin HD



: cairanasubstitusi diproduksi 1. Online Requires high dialysate oleh mesin flow ratedari dialisat kemudian 2. disterilkan Ens re fldengan id ismetoda of IV filtrasi q alit dengan membran ultrapure



STANDAR SOLUT DALAM AIR UNTUK HEMODIALISIS Table 1. Recommended levels of chemical contaminants in water for haemodialysis Contaminant



Calcium Magnesium Potassium Sodium Ammonia Antimony Arsenic Barium Beryllium Cadmium Chromium Chloride Lead Mercury Selenium Silver Aluminium Chloramine Free chlorine Total available chlorine Copper Fluoride Nitrate (as N) Sulphate Thallium Total heavy metals Zinc



Maximum contaminant concentration mg/l ANSI/AAMI RD62-2001 [17]



European Pharmacopoeia ed. 5 [18]



2 (0.1 mEq/l) 4 (0.3 mEq/l) 8 (0.2 mEq/l) 70 (3.0 mEq/l) – 0.006 0.005 0.10 0.0004 0.001 0.014 – 0.005 0.0002 0.09 0.005 0.01 0.10 0.50



2 2 2 50 0.2 – – – – – – 50 – 0.001 – – 0.01 – –



–



0.1 – 0.20 2.00 50 –



0.10 0.20 2.00 100 0.002 – 0.10



0.10 0.10



‘Ultrapure water for HDF



AIR UNTUK DIALISIS



100 - 200



0.25 – 2.0