20.permhonan Penghapusan Data1 [PDF]

Citation preview

Belatong, 06 Agustus 2018. Perihal : Permohonan Penghapusan Data Kependudukan (KK) Ganda. Yth.



Kepada Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Kapuas Hulu Di PUTUSSIBAU.



Yang bertanda tangan di bawah ini : Nam a : Y. SUKARDI Tempat/Tanggal Lahir : Bika, 21 – 06 - 1970 Al amat : Desa Belatong Kecamatan Embaloh Hilir Kabupaten Kapuas Hulu. Dengan ini mengajukan permohonan penghapusan data kependudukan atas nama saya sendiri dengan identitas sebagai berikut : 1. Nomor Kartu Keluarga : 6106032801110014. 2. Nama Kepala Keluarga : Y. SUKARDI. 3. Alamat : RT. 004/RW -, Dusun Sengkuang Kuning, Desa Belatong Kec. Embaloh Hilir Kabupaten Kapuas Hulu. 4. Dikeluarkan pada tanggal : 06-06-2016. Dengan alasan bahwa data kependudukan saya ganda dan data yang tersebut diatas berbeda dengan data yang saya miliki. Adapun data kependudukan saya yang benar sesuai dengan identitas sebagai berikut : 1. Nomor Kartu Keluarga : 6106032804110002. 2. Nama Kepala Keluarga : Y. SUKARDI. 3. Alamat : RT.001/RW.001, Dusun Sengkuang Kuning, Desa Belatong Kec. Embaloh Hilir Kabupaten Kapuas Hulu. 4. Dikeluarkan pada tanggal : 28-04-2011. Maka saya mohon untuk diterbitkan Data Kependudukan sesuai dengan Nomor Kartu Keluarga : 6106032804110002. Sebagai bahan pertimbangan Bapak, saya terlampir berkas sebagai berikut: 1. Kartu Keluarga Asli Nomor : 6106032801110014 (KK yang salah); 2. Foto Copy Kartu Keluarga Nomor : 6106032804110002 (KK yang benar); 3. KTP Elektronik Asli an. YOLENTA (dari KK yang salah); 4. Foto Copy Akta Kelahiran an. YOLENTA. 5. Foto Copy Akta Kelahiran an. FERDINANDUS. Demikian permohonan ini disampaikan agar dapat dikabulkan dan disampaikan terima kasih.



Pemohon,



Y. SUKARDI