6 0 100 KB
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KEMUNINGSARI KIDUL Alamat: Jln. Jember - Ambulu No.42 Kec.Jenggawah Telp.(0331)7758877 Email: [email protected] JEMBER Kode Pos : 68171
IDENTIFIKASI RESIKO KLINIS PUSKESMAS KEMUNINGSARI KIDUL 2018
No
1
Unit yang Beresiko
FAILURE (kegagala n/kesalah an)
Loket Kesalahan pendaftaran,UG Identifikasi D,Poli umum, Pasien Poli gigi, Poli KIA, Poli TB, Poli gizi, Poli KB, Poli IMS/VCT, Rawat Inap, Ruang Bersalin
EFEK
Kesalahan tindakan, kesalahan diagnosis, kesalahan pemberian obat
FREKUE NSI TERJAD INYA (OCC)
KEGA WATA N (SV)
3
5
KEMU DAHA N TERDE TEKSI (DT) 5
RPN (OCC x SV x DT) 75
PENYEBAB
Kekurang telitian petugas, tulisan tangan yang kurang jelas terbaca, penulisan pada gelang identitas yang salah
ANALISIS SOLUSI Sosialisasi teknik identifikasi pasien, Pelaksana an SOP
Rencana Tindak Lanjut Monitoring berkala perilaku pemberi pelayanan klinis terkait teknik Identifikasi pasien
Penang gung Jawab Tim PMKP
Hasil Tindak Lanjut Sosialisasi telah dilakukan, monitoring pelaksanaan telah dilakukan, baik oleh tiap unit masingmasing maupun secara survey oleh Tim PMKP
2
3
4
5
Semua Unit
Semua Unit
UGD, Poli TB, Poli Gigi, KIA/KB, Rawat Inap, Ruang bersalin,
Rawat Inap, UGD,
Washlap untuk mengering ksn tangn sering kosong Hand scrub sering kosong Kesalahan pemberian obat injeksi
Lantai licin resiko terpeleset
Peningkata n resiko infeksi
Peningkata n resiko infeksi
alergi, tidak tercapainy a tujuan terapi yang diharapkan , komplikasi, kematian Jatuh / cedera tubuh
7
7
3
3
2
2
42
42
2
10
6
120
1
7
5
35
Proses pengadaan yang memerlukan waktu Pengusulan masih belum terproses Bentuk sediaan mirip, etiket kurang jelas, kurang telitinya petugas
Ada jalur lantai yang tidak terlindungi atap, saat hujan basah dan licin. Petugas Kebersihan mengepel dengan
Perencan aan dan proses pengadaa n yang tepat Pengusula n permintaa n hand scrub Peningkat an kepatuhan petugas dalam pelaksana an SOP, pemberian etiket,pen gaturan penempat an obat Pemberia n petunjuk peringatan , perbaikan atap, pengering an lantai saat basah
Pengusula n pengadaa n wash lap sesuai kebutuhan Pengusula n pengadaa n Hand scrub Pemberia n etiket, pengatura n peletakan obat, Monitoring kepatuhan petugas terhadap SOP Pemberia n petunjuk peringatan , usulan perbaikan atap, pengering an lantai saat basah
sejak Unit Sudah Administr tersedia,was asi hlap untuk mengeringka tangan Unit Sudah Administr tersedia asi UGD, Poli TB, Poli Gigi, KIA/KB, Rawat Inap, Ruang bersalin
Sudah ada pemberian etiket, pengaturan peletakan obat, dan SOP terkait
Unit Administr asi, Petugas Kebersih an
Pemberian petunjuk peringatan sudah terpasang, atap yang rusak sudah diperbaiki, sudah ada SOP kebersihan
6
7
8
9
10
UGD, Rwat ainap, Poli Gigi, KIA/KB, Poli TB
Tempat obat emergenc y tdk tersedia
Cedera kematian
UGD, Poli Gigi, KIA/KB, Rawat Inap, Ruang bersalin, Lab
ketersedia an chlorin untuk desinfeksi sering kurang
Peningkata n resiko infeksi
Poli Gigi
Selang Dental unit bocor
Baju pasien basah,resi ko tersengat listrik
Loket, ruang bersalin
UGD, Poli Umum,Poli Gig,
9
4
Resiko tersandun g kabel melintang/ tersengat aliran listrik
Jatuh / cedera
Tertusuk jarum
Resiko penularan
2
7
4
1
2
4
7
126
64
14
2
1
2
4
2
8
5
80
menggunaka n kain yang sangat basah Tidak ada dana khusus dari APBD untuk pengadaan tempat obat emergency Penyediaan yang terlambat datang
Perencan aan pengadaa n tempat obat emergenc y Perencan aan kebutuhan dengan tepat, pemakaia n yang sesuai Pemelihar aan alat teratur
Pengusula n tempat
Bendaha ra barang
Sudah tersedia
Perencan aan kebutuhan dengan tepat, pemakaia n yang sesuai Monitoring berkala
UGD, Poli Gigi, KIA/KB, Rawat Inap, Ruang bersalin, Lab Unit Administr asi
Sudah tersedia dalam jumlah cukup
Kabel melintang jalur jalan
Pemindah an alur kabel, pemasang an pengaman
Pemasang an penanda dan pengaman
Tekhnik recap yang
Pelaksana an teknik
Monitoring berkala
UGD, Poli
Pelaksanaan penyuntikan
Sambungan selang dandental unit longgar
Monitoring sudah dilaksanakan , jika ada laporan kerusakan langsung ditangani Unit Sudah Administr dilakukan asi pengamanan kabel
11
12
13
KIA/KB, Rawat Inap, R, RI BBLRuang Bersalin, laboratorium UGD,Poli Gig, KIA/KB, Rawat Inap, Ruang Bersalin, laboratorium
Terkena tancapan ampul
penyakit Luka (cedera)
UGD,Poli Gig, KIA/KB, Rawat Inap, Ruang Bersalin, laboratorium
Infeksi pasca tindakan
UGD, Poli Umum,Poli Gig, KIA/KB, Rawat Inap, Ruang
Terpapar cairan tubuh pasien
2
4
Pelaksana an teknik pemataha n ampul yang baik
Kurang tepat Prosedur tindakan, sterilitas alat kurang baik
Pelaksana an prosedur kerja yang baik
Monitoring sterilitas alat dan prosedur tindakan
Pemakaian APD yang kurang tepat, prosedur
Pengguna an APD, Pelaksana an
Monitoring pengguna an APD dan
24
cedera (komplikasi )
Penularan infeksi
penyuntik an dan pengambil an darah yang baik Pelaksana an teknik pemataha n ampul yang baik
tepat Teknik memecah ampul yang kurang tepat 3
2
6
4
48
2
7
5
70
pelaksana an SOP Penyuntik an dan pengambil an darah
Umum,P oli Gig, KIA/KB, Rawat Inap, Ruang Bersalin, laboratori um UGD, Poli Umum,P oli Gig, KIA/KB, Rawat Inap, Ruang Bersalin, laboratori um Tim PMKP
Tim PMKP
tanpa recapping Petugas sudah melakukan teknik pematahan ampul yang aman
SOP sterilitas alat telah ada, tersedia cek list pelaksanaan sterilisasi, dilakukan labeling pada alat yang sudah tersterilisasi Monitoring penggunaan APD telah dilakukan
14
Bersalin, laboratorium
(infeksius)
UGD,Ruang bersalin,Ruang rawat inap
Oksigen di tabung O2 kosong/ha bis
cedera (komplikasi )
2
15
16
UGD, Poli Umum,Poli Gigi, KIA/KB, Rawat Inap, Ruang Bersalin,
UGD, Poli Umum,Poli
Reaksi alergi terhadap pemberian obat
Jatuh dari tempat
7
5
76
gatal, muntah, (komplikasi )
Cedera
tindakan yang kurang tepat, proses pembersihan lingkungan yang kurang tepat Pemantauan dan penyediaan stok yang kurang teliti, jumlah pasien yang banyak, pemakaian yang kurang tepat Respon alergi
3
6
5
90
2
5
3
30
Tempat tidur yang terlalu
prosedur kerja yang baik
prosedur kerja
Perencan aan yang tepat, pemantau an dan pemelihar aan alat secara terjadwal, dosis pemberian yang tepat Petugas selalu menanyak an adanya riwayat alergi sebelum menuliska n resep dan memberik an obat
Monitoring berkala ketersedia an Oksigen
Unit Administr asi, unit pelayana n
Monitoring ketersedian oksigen sudah dilakukan
Pelaksana an SOP penulisan resep di Unit dan pemberian obat di kamar obat ; dan Penyediaa n obat anti alergi dan obat anafilaktik Pengusula n tempat
UGD, Poli Umum,P oli Gig, KIA/KB, Rawat Inap, Ruang Bersalin, laboratori um
Pertanyaan riwayat alergi obat dilakukan sebelum menuliskan resep dan saat pemberian obat. Obat anafilaktif tersedia, anti alergi tersedia. tempat tidur yang
Pemberia n
UGD, Poli
Gigi, KIA/KB, tidur Rawat Inap, Ruang Bersalin, poli TB
17
18
19
Ruang Bersalin
Ruang Bersalin
Semua Unit
Perdaraha n tali pusat pada bayi karena pengikata n yang kurang kuat Bayi resiko hipotermi
Perdaraha n (cedera)
Terpapar Aerosol Infeksius Pasien
Resiko Penularan Penyakit
1
Luka (cedera)
6
5
tinggi dan tidak terdapat pijakan, pengaman pada sisi tidak ada
pengaman sisi, pengawas an pasien yang beresiko, penyediaa n tangga injak
Pengalaman petugas yang kurang
Pelaksana an teknik mengikat yang baik
Masalah pada stop kontak inkubator
Ketepatan waktu dan cara kalibrasi inkubator Sosialisasi etika batuk, ventilasi ruangan yang memadai
30
1
7
6
42
2
4
4
32
Etika batuk yang belum dilaksanakan , penggunaan masker yang belum tepat
tidur dengan pengaman , pemberian tanda resiko jatuh, penyediaa n tangga injak pelaksana an prosedur dengan baik
Umum,P oli Gig, KIA/KB, Rawat Inap, Ruang Bersalin, Poli TB
dilengkapi pengaman, tangga injak masih dalam tahap pengusulan
Ruang Bersalin
Semua petugas telah paham cara pengikatan yang baik. Tidak ada laporan insidens
Kalibrasi sesuai jadwal
Ruang Bersalin
Kalibrasi sudah dilaksanakan sesuai jadwal
Sosialisasi etika batuk, ventilasi ruangan yang memadai
Petugas Promkes , Pemega ng Program TB, Unit Administr asi
Penyediaan masker, pemberian masker pada pasien TB, penempelan informasi etika batuk yang benar sedang
20
Rawat Inap,Ruang Bersalin
phlebitis pada pasien yang terpasang infus dan venflon
Peningkata n resiko infeksi
2
21
22
Ruang Bersalin
Poli Umum, UGD, Rawat Inap,Ruang Bersalin
dehidrasi apabila pemberian minum atau cairan kurang dari kebutuhan usia dan BB
cedera (komplikasi )
Kesalahan penentuan dosis bayi, balita, dan anak
cedera (komplikasi )
6
5
60
2
5
5
50
2
6
7
84
Prosedur pemasangan yang kurang tepat, pemberian cairan konsentrasi tinggi, pemakaian yang terlalu lama
Prosedur pemasang an yang tepat, Pengawas an dan pengganti an alat secara terjadwal
Perhitungan kebutuhan asupan nutrisi yang kurang sesuai, petugas pemberi asupan kurang teliti dalam melaksanaka n pemberian Pengukuran BB yang kurang tepat, kesalahan penentuan
dalam proses Tidak ada kejadian insidens menunjukkan prosedur telah dilaksanakan dengan baik.
Rawat Inap,Rua ng Bersalin
Planning yang tepat, pelaksana an sesuai jadwal pemberian
Prosedur pemasang an yang tepat, Pengawas an dan pengganti an alat secara terjadwal,k ewaspada an pada pemberian obat berkonsen trasi tinggi Pelaksana an teknik pemberian nutrisi yang tepat sesuai SOP
Ruang Bersalin
Tidak ada kejadian insidens menunjukkan prosedur telah dilaksanakan dengan baik.
Penimban gan yang tepat, penghitun gan dosis
Penimban gan yang tepat, penghitun gan dosis
Poli Umum, UGD, Rawat Inap,Rua
Tidak ada kejadian insidens menunjukkan prosedur
23
24
25
Pelayanan Obat
Pelayanan Obat
UGD
Kesalahan pembuata n resep obat puyer
cedera (komplikasi )
Kesalahan pemberian obat oral
alergi, tidak tercapainy a tujuan terapi yang diharapkan , komplikasi
Resiko jatuh
2
2
27
8
7
5
98
80
Cedera 3
26
7
Poli gizi,Rawat inap,kamar obat,Poli TB,Poli Umum
Resiko tersandun g/jatuh
Cedera
Kamar mandi kantor,rawat inap,bersalin
Resiko jatuh
Cedera
3
3
4
5
5
2
2
2
24
30
30
dan penulisan dosis obat Petugas kurang teliti membaca resep
yang tepat
yang tepat
Pelaksana an prosedur kerja yang baik
Pelaksana an prosedur kerja yang baik
Obat mirip warna dan bentuknya, etiket kurang jelas, petugas kurang teliti
Pelaksana an prosedur kerja yang baik
Pelaksana an prosedur kerja yang baik
Ram pintu masuk UGD terlalu mirig
Pengusula n renovasi Ram UGD
Lantai pintu masuk masih dalam bentuk undakan
Pengusula n renovasi
Tidak ada railing di dinding
Pengusula n pemasang
Pengusula n renovasi Ram UGD sesuai standart keselamat an Pengusula n renovasi dalam bentuk Ram Pengusula n pemasang
ng Bersalin
telah dilaksanakan dengan baik. Pelayana Tidak ada n Obat kejadian insidens menunjukkan prosedur telah dilaksanakan dengan baik. Pelayana Petugas n Obat telah melakukan pengecekan berganda setiap sebelum memberikan obat. Unit Telah administr dilakukan asi renovasi Ram
Unit administr asi
Telah dilakukan renovasi
Unit administr asi
Sudah terpasang railing
kamar mandi
anrailing kamar mandi
anrailing kamar mandi
Plt. KEPALA UPT. PUSKESMAS KEMUNINGSARI KIDUL
dr. WIDIARTI Penata Tk.I NIP. 19721228 200701 2 005