2.3.13. 2 Risiko UKP [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER DINAS KESEHATAN



UPT. PUSKESMAS KEMUNINGSARI KIDUL Alamat: Jln. Jember - Ambulu No.42 Kec.Jenggawah Telp.(0331)7758877 Email: [email protected] JEMBER Kode Pos : 68171



IDENTIFIKASI RESIKO KLINIS PUSKESMAS KEMUNINGSARI KIDUL 2018



No



1



Unit yang Beresiko



FAILURE (kegagala n/kesalah an)



Loket Kesalahan pendaftaran,UG Identifikasi D,Poli umum, Pasien Poli gigi, Poli KIA, Poli TB, Poli gizi, Poli KB, Poli IMS/VCT, Rawat Inap, Ruang Bersalin



EFEK



Kesalahan tindakan, kesalahan diagnosis, kesalahan pemberian obat



FREKUE NSI TERJAD INYA (OCC)



KEGA WATA N (SV)



3



5



KEMU DAHA N TERDE TEKSI (DT) 5



RPN (OCC x SV x DT) 75



PENYEBAB



Kekurang telitian petugas, tulisan tangan yang kurang jelas terbaca, penulisan pada gelang identitas yang salah



ANALISIS SOLUSI Sosialisasi teknik identifikasi pasien, Pelaksana an SOP



Rencana Tindak Lanjut Monitoring berkala perilaku pemberi pelayanan klinis terkait teknik Identifikasi pasien



Penang gung Jawab Tim PMKP



Hasil Tindak Lanjut Sosialisasi telah dilakukan, monitoring pelaksanaan telah dilakukan, baik oleh tiap unit masingmasing maupun secara survey oleh Tim PMKP



2



3



4



5



Semua Unit



Semua Unit



UGD, Poli TB, Poli Gigi, KIA/KB, Rawat Inap, Ruang bersalin,



Rawat Inap, UGD,



Washlap untuk mengering ksn tangn sering kosong Hand scrub sering kosong Kesalahan pemberian obat injeksi



Lantai licin resiko terpeleset



Peningkata n resiko infeksi



Peningkata n resiko infeksi



alergi, tidak tercapainy a tujuan terapi yang diharapkan , komplikasi, kematian Jatuh / cedera tubuh



7



7



3



3



2



2



42



42



2



10



6



120



1



7



5



35



Proses pengadaan yang memerlukan waktu Pengusulan masih belum terproses Bentuk sediaan mirip, etiket kurang jelas, kurang telitinya petugas



Ada jalur lantai yang tidak terlindungi atap, saat hujan basah dan licin. Petugas Kebersihan mengepel dengan



Perencan aan dan proses pengadaa n yang tepat Pengusula n permintaa n hand scrub Peningkat an kepatuhan petugas dalam pelaksana an SOP, pemberian etiket,pen gaturan penempat an obat Pemberia n petunjuk peringatan , perbaikan atap, pengering an lantai saat basah



Pengusula n pengadaa n wash lap sesuai kebutuhan Pengusula n pengadaa n Hand scrub Pemberia n etiket, pengatura n peletakan obat, Monitoring kepatuhan petugas terhadap SOP Pemberia n petunjuk peringatan , usulan perbaikan atap, pengering an lantai saat basah



sejak Unit Sudah Administr tersedia,was asi hlap untuk mengeringka tangan Unit Sudah Administr tersedia asi UGD, Poli TB, Poli Gigi, KIA/KB, Rawat Inap, Ruang bersalin



Sudah ada pemberian etiket, pengaturan peletakan obat, dan SOP terkait



Unit Administr asi, Petugas Kebersih an



Pemberian petunjuk peringatan sudah terpasang, atap yang rusak sudah diperbaiki, sudah ada SOP kebersihan



6



7



8



9



10



UGD, Rwat ainap, Poli Gigi, KIA/KB, Poli TB



Tempat obat emergenc y tdk tersedia



Cedera kematian



UGD, Poli Gigi, KIA/KB, Rawat Inap, Ruang bersalin, Lab



ketersedia an chlorin untuk desinfeksi sering kurang



Peningkata n resiko infeksi



Poli Gigi



Selang Dental unit bocor



Baju pasien basah,resi ko tersengat listrik



Loket, ruang bersalin



UGD, Poli Umum,Poli Gig,



9



4



Resiko tersandun g kabel melintang/ tersengat aliran listrik



Jatuh / cedera



Tertusuk jarum



Resiko penularan



2



7



4



1



2



4



7



126



64



14



2



1



2



4



2



8



5



80



menggunaka n kain yang sangat basah Tidak ada dana khusus dari APBD untuk pengadaan tempat obat emergency Penyediaan yang terlambat datang



Perencan aan pengadaa n tempat obat emergenc y Perencan aan kebutuhan dengan tepat, pemakaia n yang sesuai Pemelihar aan alat teratur



Pengusula n tempat



Bendaha ra barang



Sudah tersedia



Perencan aan kebutuhan dengan tepat, pemakaia n yang sesuai Monitoring berkala



UGD, Poli Gigi, KIA/KB, Rawat Inap, Ruang bersalin, Lab Unit Administr asi



Sudah tersedia dalam jumlah cukup



Kabel melintang jalur jalan



Pemindah an alur kabel, pemasang an pengaman



Pemasang an penanda dan pengaman



Tekhnik recap yang



Pelaksana an teknik



Monitoring berkala



UGD, Poli



Pelaksanaan penyuntikan



Sambungan selang dandental unit longgar



Monitoring sudah dilaksanakan , jika ada laporan kerusakan langsung ditangani Unit Sudah Administr dilakukan asi pengamanan kabel



11



12



13



KIA/KB, Rawat Inap, R, RI BBLRuang Bersalin, laboratorium UGD,Poli Gig, KIA/KB, Rawat Inap, Ruang Bersalin, laboratorium



Terkena tancapan ampul



penyakit Luka (cedera)



UGD,Poli Gig, KIA/KB, Rawat Inap, Ruang Bersalin, laboratorium



Infeksi pasca tindakan



UGD, Poli Umum,Poli Gig, KIA/KB, Rawat Inap, Ruang



Terpapar cairan tubuh pasien



2



4



Pelaksana an teknik pemataha n ampul yang baik



Kurang tepat Prosedur tindakan, sterilitas alat kurang baik



Pelaksana an prosedur kerja yang baik



Monitoring sterilitas alat dan prosedur tindakan



Pemakaian APD yang kurang tepat, prosedur



Pengguna an APD, Pelaksana an



Monitoring pengguna an APD dan



24



cedera (komplikasi )



Penularan infeksi



penyuntik an dan pengambil an darah yang baik Pelaksana an teknik pemataha n ampul yang baik



tepat Teknik memecah ampul yang kurang tepat 3



2



6



4



48



2



7



5



70



pelaksana an SOP Penyuntik an dan pengambil an darah



Umum,P oli Gig, KIA/KB, Rawat Inap, Ruang Bersalin, laboratori um UGD, Poli Umum,P oli Gig, KIA/KB, Rawat Inap, Ruang Bersalin, laboratori um Tim PMKP



Tim PMKP



tanpa recapping Petugas sudah melakukan teknik pematahan ampul yang aman



SOP sterilitas alat telah ada, tersedia cek list pelaksanaan sterilisasi, dilakukan labeling pada alat yang sudah tersterilisasi Monitoring penggunaan APD telah dilakukan



14



Bersalin, laboratorium



(infeksius)



UGD,Ruang bersalin,Ruang rawat inap



Oksigen di tabung O2 kosong/ha bis



cedera (komplikasi )



2



15



16



UGD, Poli Umum,Poli Gigi, KIA/KB, Rawat Inap, Ruang Bersalin,



UGD, Poli Umum,Poli



Reaksi alergi terhadap pemberian obat



Jatuh dari tempat



7



5



76



gatal, muntah, (komplikasi )



Cedera



tindakan yang kurang tepat, proses pembersihan lingkungan yang kurang tepat Pemantauan dan penyediaan stok yang kurang teliti, jumlah pasien yang banyak, pemakaian yang kurang tepat Respon alergi



3



6



5



90



2



5



3



30



Tempat tidur yang terlalu



prosedur kerja yang baik



prosedur kerja



Perencan aan yang tepat, pemantau an dan pemelihar aan alat secara terjadwal, dosis pemberian yang tepat Petugas selalu menanyak an adanya riwayat alergi sebelum menuliska n resep dan memberik an obat



Monitoring berkala ketersedia an Oksigen



Unit Administr asi, unit pelayana n



 Monitoring ketersedian oksigen sudah dilakukan



Pelaksana an SOP penulisan resep di Unit dan pemberian obat di kamar obat ; dan Penyediaa n obat anti alergi dan obat anafilaktik Pengusula n tempat



UGD, Poli Umum,P oli Gig, KIA/KB, Rawat Inap, Ruang Bersalin, laboratori um



Pertanyaan riwayat alergi obat dilakukan sebelum menuliskan resep dan saat pemberian obat. Obat anafilaktif tersedia, anti alergi tersedia. tempat tidur yang



Pemberia n



UGD, Poli



Gigi, KIA/KB, tidur Rawat Inap, Ruang Bersalin, poli TB



17



18



19



Ruang Bersalin



Ruang Bersalin



Semua Unit



Perdaraha n tali pusat pada bayi karena pengikata n yang kurang kuat Bayi resiko hipotermi



Perdaraha n (cedera)



Terpapar Aerosol Infeksius Pasien



Resiko Penularan Penyakit



1



Luka (cedera)



6



5



tinggi dan tidak terdapat pijakan, pengaman pada sisi tidak ada



pengaman sisi, pengawas an pasien yang beresiko, penyediaa n tangga injak



Pengalaman petugas yang kurang



Pelaksana an teknik mengikat yang baik



Masalah pada stop kontak inkubator



Ketepatan waktu dan cara kalibrasi inkubator Sosialisasi etika batuk, ventilasi ruangan yang memadai



30



1



7



6



42



2



4



4



32



Etika batuk yang belum dilaksanakan , penggunaan masker yang belum tepat



tidur dengan pengaman , pemberian tanda resiko jatuh, penyediaa n tangga injak pelaksana an prosedur dengan baik



Umum,P oli Gig, KIA/KB, Rawat Inap, Ruang Bersalin, Poli TB



dilengkapi pengaman, tangga injak masih dalam tahap pengusulan



Ruang Bersalin



Semua petugas telah paham cara pengikatan yang baik. Tidak ada laporan insidens



Kalibrasi sesuai jadwal



Ruang Bersalin



Kalibrasi sudah dilaksanakan sesuai jadwal



Sosialisasi etika batuk, ventilasi ruangan yang memadai



Petugas Promkes , Pemega ng Program TB, Unit Administr asi



Penyediaan masker, pemberian masker pada pasien TB, penempelan informasi etika batuk yang benar sedang



20



Rawat Inap,Ruang Bersalin



phlebitis pada pasien yang terpasang infus dan venflon



Peningkata n resiko infeksi



2



21



22



Ruang Bersalin



Poli Umum, UGD, Rawat Inap,Ruang Bersalin



dehidrasi apabila pemberian minum atau cairan kurang dari kebutuhan usia dan BB



cedera (komplikasi )



Kesalahan penentuan dosis bayi, balita, dan anak



cedera (komplikasi )



6



5



60



2



5



5



50



2



6



7



84



Prosedur pemasangan yang kurang tepat, pemberian cairan konsentrasi tinggi, pemakaian yang terlalu lama



Prosedur pemasang an yang tepat, Pengawas an dan pengganti an alat secara terjadwal



Perhitungan kebutuhan asupan nutrisi yang kurang sesuai, petugas pemberi asupan kurang teliti dalam melaksanaka n pemberian Pengukuran BB yang kurang tepat, kesalahan penentuan



dalam proses Tidak ada kejadian insidens menunjukkan prosedur telah dilaksanakan dengan baik.



Rawat Inap,Rua ng Bersalin



Planning yang tepat, pelaksana an sesuai jadwal pemberian



Prosedur pemasang an yang tepat, Pengawas an dan pengganti an alat secara terjadwal,k ewaspada an pada pemberian obat berkonsen trasi tinggi Pelaksana an teknik pemberian nutrisi yang tepat sesuai SOP



Ruang Bersalin



Tidak ada kejadian insidens menunjukkan prosedur telah dilaksanakan dengan baik.



Penimban gan yang tepat, penghitun gan dosis



Penimban gan yang tepat, penghitun gan dosis



Poli Umum, UGD, Rawat Inap,Rua



Tidak ada kejadian insidens menunjukkan prosedur



23



24



25



Pelayanan Obat



Pelayanan Obat



UGD



Kesalahan pembuata n resep obat puyer



cedera (komplikasi )



Kesalahan pemberian obat oral



alergi, tidak tercapainy a tujuan terapi yang diharapkan , komplikasi



Resiko jatuh



2



2



27



8



7



5



98



80



Cedera 3



26



7



Poli gizi,Rawat inap,kamar obat,Poli TB,Poli Umum



Resiko tersandun g/jatuh



Cedera



Kamar mandi kantor,rawat inap,bersalin



Resiko jatuh



Cedera



3



3



4



5



5



2



2



2



24



30



30



dan penulisan dosis obat Petugas kurang teliti membaca resep



yang tepat



yang tepat



Pelaksana an prosedur kerja yang baik



Pelaksana an prosedur kerja yang baik



Obat mirip warna dan bentuknya, etiket kurang jelas, petugas kurang teliti



Pelaksana an prosedur kerja yang baik



Pelaksana an prosedur kerja yang baik



Ram pintu masuk UGD terlalu mirig



Pengusula n renovasi Ram UGD



Lantai pintu masuk masih dalam bentuk undakan



Pengusula n renovasi



Tidak ada railing di dinding



Pengusula n pemasang



Pengusula n renovasi Ram UGD sesuai standart keselamat an Pengusula n renovasi dalam bentuk Ram Pengusula n pemasang



ng Bersalin



telah dilaksanakan dengan baik. Pelayana Tidak ada n Obat kejadian insidens menunjukkan prosedur telah dilaksanakan dengan baik. Pelayana Petugas n Obat telah melakukan pengecekan berganda setiap sebelum memberikan obat. Unit Telah administr dilakukan asi renovasi Ram



Unit administr asi



Telah dilakukan renovasi



Unit administr asi



Sudah terpasang railing



kamar mandi



anrailing kamar mandi



anrailing kamar mandi



Plt. KEPALA UPT. PUSKESMAS KEMUNINGSARI KIDUL



  dr. WIDIARTI Penata Tk.I NIP. 19721228 200701 2 005