3.1.1 EP 2 SK Panduan Informed Concent [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR



UPTD PUSKESMAS JAYAPURA KECAMATAN JAYAPURA PROVINSI SUMATERA SELATAN Jln. Raya Desa Bunga Mayang Kec. Jayapura Kab. OKU Timur Kode Pos 32181 email : [email protected]. 082278783737



SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS JAYAPURA NOMOR: /SK/PKM.JYPR/2022 TENTANG PEDOMAN INFORMED CONCENT KEPALA PUSKESMAS JAYAPURA Menimbang



: a. bahwa informed concent adalah kesepakatan yang dibuat seorang klien untuk menerima rangkaian terapi atau prosedur setelah informasi yang lengkap, termasuk resiko terapi dan fakta yang berkaitan dengan terapi tersebut yang diberikan oleh dokter; b. bahwa dalam rangka peningkatan mutu dan keselamatan pasien, informed concent sangat diperlukan untuk melindungi hak dan kewajiban petugas; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan b, perlu ditetapkan Pedoman Informed Concent.



Mengingat



: 1. Undang -Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang



Praktik



Kedokteran,



Lembaran



Negara



Republik



Indonesia Tahun 2004 Nomor 116; 2. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144; 3. Keputusan



Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang



Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor75 ); 4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 514 tahun 2015 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan kesehatan Tingkat Pertama; 5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 65 Tahun 2005 tentang



Pedoman



Pelayanan Minimal;



Penyusunan



dan



Penerapan



Standar



6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional; 7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional; 8. Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 290/Menkes/Per/III/2009 Persetujuan Tindakan Kedokteran; 8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59/2015 tentang Komisi Akreditasi FKTP. MEMUTUSKAN Menetapkan



: PEDOMAN INFORMED CONCENT



KESATU



: Pedoman Informed Concent seperti tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.



KEDUA



: Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat pelaksanaan surat keputusan ini dibebankan pada anggaran UPTD Puskesmas Jayapura.



KETIGA



: Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan / perubahan sebagaimana mestinya.



Ditetapkan di



: Jayapura



Pada tanggal



:



Januari 2022



KEPALA UPTD PUSKESMAS JAYAPURA



ASMU’I, SKM., M.Kes



LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS JAYAPURA NOMOR : /SK/PKM.JYPR/2022 PERIHAL : PEDOMAN INFORMED CONCENT



PEDOMAN INFORMED CONCENT



BAB I.



PENGERTIAN Persetujuan tindakan medik atau yang sering di sebut informed consent



sangat penting dalam setiap pelaksanaan tindakan medic di rumah sakit baik untuk kepentingan dokter maupun pasien. Menurut john M. echols dalam kamus inggris – Indonesia(2003), informed berarti telah diberitahukan, teleh disampaikan,telah diinformasikan.sedangkan consent berarti persetujuan yang yang diberikan kepada seseorang untuk berbuat sesuatu. Menurut  Jusuf  Hanifah (1999), informed consent adalah persetujuan yang diberikan pasien kepada dokter setelah diberi penjelasan. Dalam praktiknya, seringkali istilah informed consent disamakan dengan surat izin operasi (SIO) yang diberikan oleh tenaga kesehtan kepada keluarga sebelum seorang pasien dioperasi, dan dianggap sebagai persetujuan tertulis.  Akan tetapi, perlu diingatkan bahwa informed consent bukan sekedar formulir persetujuan yang didapat dari pasien, juga bukan sekedar tanda tangan keluarga, namun merupakan proses komuniksi. Inti dari informed consent  adalah kesepakatan antara tenaga kesehatan dan



klien,



sedangkan



formulir



hanya



merupkan



pendokumentasian



hasil



kesepakatan. sehingga secara keseluruhan dapat diartikan bahwa telah mendapat penjelasan tentang tindakan apa yang akan dilakukan oleh petugas medic dan telah disetujui oleh keluarga dengan ditandai oleh penandatanganan surat persetujuan tindakan medic. Persetujuan tindakan adalah kesepakatan yang dibuat seorang klien untuk menerima rangkaian terapi atau prosedur setelah informasi yang lengkap, termasuk risiko terapi dan fakta yang berkaitan dengan terapi tersebut, telah diberikan oleh dokter. Oleh karena itu, persetujuan tindakan adalah pertukaran antara klien dan dokter. Biasanya, klien menandatangani formulir yang disediakan oleh institusi. Formulir itu adalah suatu catatan mengenai persetujuan tindakan, bukan persetujuan tindakan itu sendiri. Mendapatkan persetujuan tindakan untuk terapi medis dan bedah spesifik adalah tanggung jawab dokter. Meskipun tanggung jawab ini didelegasikan kepada perawat di beberapa institusi dan tidak terdapat hukum yang melarang perawat untuk menjadi bagian dalam proses pemberian informasi tersebut.



BAB II. RUANG LINGKUP Dalam menetapkan persetujuan tindakan kedokteran harus memperhatikan ketentuan ketentuan sebagai berikut : 1. Memperoleh Informasi dan penjelasan merupakan hak pasien 2. Memberikan informasi dan penjelasan adalah kewajiban dokter atau dokter gigi. 3. Pelaksanaan Persetujuan Tindakan Kedokteran dianggap benar jika memenuhi persyaratan dibawah ini : a. Persetujuan atau Penolakan Tindakan Kedokteran diberikan untuk tindakan kedokteran yang dinyatakan secara spesifik b. Persetujuan atau Penolakan Tindakan Kedokteran diberikan tanpa paksaan c. Persetujuan atau Penolakan Tindakan Kedokteran diberikan oleh seseorang (pasien) yang sehat mental dan yang memang berhak memberikannya dari segi hukum d. Persetujuan dan Penolakan Tindakan Kedokteran diberikan setelah diberikan cukup (adekuat) informasi dan penjelasan yang diperlukan tentang perlunya tindakan kedokteran dilakukan. 4. Informasi dan penjelasan dianggap cukup (adekuat) jika sekurang-kurangnya mencakup: a. Diagnosis dan diagnosis banding dari penyakit yang ditangani b. Dasar ditegakkannya diagnosa penyakit c. Tindakan kedokteran yang akan dilakukan d. Indikasi dilakukannya tindakan e. Tata cara/prosedur tindakan f. Tujuan atau manfaat tindakan kedokteran yang akan dilakukan g. Resiko dari tindakan yang akan dilakukan dan resiko jika tidak dilakukan h. Komplikasi yang mungkin terjadi dari tindakan yang akan dilakukan i. Prognosis penyakit j. Alternatif tindakan yang bisa dilakukan BAB III. TATALAKSANA Tata cara pasien menyatakan persetujuan dapat dilakukan secara terucap (oral consent), tersurat (written consent), atau tersirat (implied consent). Setiap tindakan



kedokteran



persetujuan



tertulis



yang yang



mengandung



risiko



tinggi



ditandatangani



oleh



yang



harus



memperoleh



berhak



memberikan



persetujuan. Persetujuan tertulis dibuat dalam bentuk pernyataan yang tertuang dalam formulir Persetujuan Tindakan Kedokteran (Formulir Informed Concent). Sebelum ditandatangani atau dibubuhkan cap ibu jari tangan kiri, formulir tersebut sudah diisi lengkap oleh dokter yang akan melakukan tindakan kedokteran atau oleh tenaga medis lain yang diberi delegasi. Persetujuan secara



lisan diperlukan pada tindakan kedokteran yang tidak mengandung risiko tinggi. Dalam hal persetujuan lisan yang diberikan dianggap meragukan, maka dapat dimintakan persetujuan tertulis. Menurut Permenkes RI No 290/Menkes/Per/III/2009, pemberian Informed Concent dilakukan melalui: 1. Penjelasan langsung dari dokter yang melakukan tindakan medis dan dengan bahasa yang mudah dimengerti oleh pasien, 2. Tidak ada unsur dipengaruhi/mengarahkan pasien pada tindakan tertentu, semua putusan diserahkan pasien dan dokter hanya menyarankan dan menjelaskannya, 3. Menyakan ulang kembali apakah sudah mengerti, 4. Lembar informed consent diisi oleh pasien/keluarga/ wali Persetujuan atau kesepakatan antar tenaga kesehatan dan pasien yang tertuang dalam Formulir Persetujuan Tindakan Kedokteran harus mencakup: 1. Dokter/Pelaksana Tindakan 2. Pemberi penjelasan, yaitu tenaga kesehatan. 3. Penerima informasi/pemberi persetujuan 4. Penjelasan yang akan disampaikan yang memuat hal-hal sebagai berikut: a. Diagnosis (diagnosis banding dan diagnosis kerja), b. Dasar diagnosis, c. Tindakan kedokteran yang akan dilakukan, d. Indikasi tindakan, e. Tatacara / prosedur tindakan, f. Tujuan tindakan medis yang akan dilakukan, g. Resiko dari tindakan yang akan dilakukan dan jika tidak dilakukan, h. Komplikasi yang mungkin terjadi dari tindakan tersebut, i. Prognosis penyakit, j. Alternatif tindakan yang bisa dilakukan dan resikonya. 5. Pemberi informasi akan menandai setiap



item informasi yang telah



disampaikan pada poin 4 di kolom yang tersedia, dan



menandatangani



pernyataan mengenai kebenaran informasi yang disampaikan dan telah memberi kesempatan penerima informasi untuk bertanya atau berdiskusi. 6. Penerima informasi menandatangani pernyataan telah menerima informasi tersebut dan telah memahaminya. 7. Pihak yang berhak menyatakan persetujuan yaitu pasien, tanpa paksaan dari pihak manapun. 8. Cara menyatakan persetujuan (tertulis atau lisan). Dalam praktiknya, consent dapat diberikan oleh pasien secara langsung atau oleh keluarga/ pihak yang mewakili pasien dalam keadaan darurat.



Dalam pelaksanaanya tidak selamanya pasien atau keluarga setuju dengan tindakan medis yang akan dilakukan dokter. Dalam situasi demikian dokter maupun tenaga kesehatan lainnya harus memahami bahwa pasien atau keluarga mempunyai hak menolak usul tindakan yang akan dilakukan. Tidak ada hak dokter yang dapat memaksa pasien mengikuti anjuran, walaupun dokter menganggap penolakan bisa berakibat gawat atau kematian pada pasien. Bila dokter gagal dalam meyakinkan pasien pada alternatif tindakan yang diperlukan, maka untuk keamanan dikemudian hari, sebaiknya dokter meminta pasienatau keluarga menandatangani surat penolakan terhadap anjuran tindakan medic yang diperlukan.



BAB IV. DOKUMENTASI Persetujuan informed concent dicatat di lembar informed concent dan disimpan di dalam rekam medis sesuai dengan tanggal/catatan kunjungan.



PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR



UPTD PUSKESMAS JAYAPURA KECAMATAN JAYAPURA PROVINSI SUMATERA SELATAN Jln. Raya Desa Bunga Mayang Kec. Jayapura Kab. OKU Timur Kode Pos 32181 email : [email protected]. 082278783737



LEMBAR INFORMED CONCENT



PEMBERIAN INFORMASI Dokter / Pelaksana Tindakan Pemberi Informasi Penerima Informasi / Pemberi Persetujuan Jenis Informasi 1



Diagnosis (DD & WD)



2



Dasar Diagnosis



3



Tindakan Kedokteran



4



Indikasi Tindakan



5



Tata Cara



6



Tujuan



7



Resiko



8



Komplikasi



9



Prognosis



10



Alternatif dan Risiko



11



Lain-Lain



Isi Informasi



Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya



Tanda (√ )



Tanda Tangan



Tanda Tangan



* bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat.



PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR



UPTD PUSKESMAS JAYAPURA KECAMATAN JAYAPURA PROVINSI SUMATERA SELATAN Jln. Raya Desa Bunga Mayang Kec. Jayapura Kab. OKU Timur Kode Pos 32181 email : [email protected]. 082278783737



PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama ……………………………., umur …… tahun, Laki-Laki/Perempuan*, alamat ………………………………………… dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan …………………………… terhadap saya / ………saya* bernama………………………, umur ……… tahun, laki-laki/Perempuan*, alamat ……………… mamma Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa …………………, tanggal …………….. pukul ………... WIB Yang menyatakan



( …………………..) Nama Jelas



Saksi



( …………………..) Nama Jelas



( …………………..) Nama Jelas



PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR



UPTD PUSKESMAS JAYAPURA KECAMATAN JAYAPURA PROVINSI SUMATERA SELATAN Jln. Raya Desa Bunga Mayang Kec. Jayapura Kab. OKU Timur Kode Pos 32181 email : [email protected]. 082278783737



PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama ……………………………., umur …… tahun, Laki-Laki/Perempuan*, alamat ………………………………………… dengan ini menyatakan PENOLAKAN untuk dilakukan tindakan …………………………… terhadap saya / ……… saya* bernama………………………, umur ……… tahun, laki-laki/Perempuan*, alamat ………………mamma Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa …………………, tanggal …………….. pukul ………... WIB Yang menyatakan



( …………………..) Nama Jelas



Saksi



( …………………..) Nama Jelas



( …………………..) Nama Jelas