3.1.1.4 Contoh General Consent [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN



DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS GEYER 2



Desa Bangsri, KecamatanGeyer, Kab. Grobogan, Kode Pos 58172 Telp.082135019777, Email : [email protected]



PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT) IDENTITAS PASIEN: Nama Pasien



:



Nomor RM



:



Tanggal lahir



:



Alamat



:



Nomor telepon



:



PASIEN DAN ATAU WALI HARUS MEMBACA, MENGISI DAN MEMAHAMI INFORMASI BERIKUT Yang bertandatangan dibawah ini: Nama



:



Alamat



:



Nomor telepon



:



Selaku pasien/wali, dengan ini menyatakan persetujuan: 1. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN Saya menyetujui untuk perawatan di Puskesmas Geyer 2 sebagai pasien rawat jalan atau persalinan tergantung kepada kebutuhan medis. Persetujuan yang saya berikan termasuk untuk prosedur diagnosis (wawancara, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium), tindakan injeksi, pengobatan medis dan perawatan rutin. Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk untuk tindakan invasive seperti bedah minor atau tindakan yang mempunyai risiko tinggi. Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri, saya memahami dan menyadari bahwa Puskesmas Geyer 2 tidak bertanggungjawab terhadap hasil yang merugikan saya. 2. PERSETUJUAN PELEPASAN INORMASI Saya memahami bahwa informasi yang ada pada diri saya termasuk diagnosis dan hasil pemeriksaan laboratorium, yang digunakan untuk perawatan medis akan dijaga kerahasiaannya oleh Puskesmas Geyer 2. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Geyer 2 untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk proses klaim biaya dana tau lembaga pemerintah.



Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Geyer 2 untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada: 1…………………………………………………………….. 2……………………………………………………………. 3……………………………………………………………. 3. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN Saya telah mendapatkan informasi tentang “Hak dan Kewajiban Pasien” di Puskesmas Geyer 2 melalui media informasi yang disediakan oleh petugas. Saya memahami bahwa Puskesmas Geyer 2 tidak bertanggungjawab terhadap kehilangan barang-barang pribadi yang dibawa ke Puskesmas. 4. INFORMASI PERSALINAN Saya tidak diperkenankan membawa barang-barang berharga ke ruang Persalinan, jika ada anggota keluarga atau teman maka harus diminta untuk membawakan pulang barag-barang berharga tersebut. Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh Puskesmas Geyer 2 dan saya beserta keluarga akan mematuhinya termasuk aturan jam berkunjung pasien. Anggota keluarga saya yang menunggu saya bersedia Mematuhu peraturan yag terdapat di puskesmas Geyer 2. 5. PRIVASI Saya mengijnkan/tidak mengijinkan (coret yang tidak perlu) Puskesmas Geyer2 memberikan akses bagi keluarga dan handaitulan serta orang-orang yang akan membesuk saya (sebutkan nama jika ada permintaan khusus untuk yang tidak diijinkan):…………………………………………...... ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………… 6. INFORMASI BAYA Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan da tindakan yang dijelaskan oleh petugas puskesmas. TANDATANGAN Dengan tandatangan saya dibawah, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami hal-hal yang terkait dengan Persetujuan Umum / General Consent ini. Tandatangan : Nama



Tanggal:



:



(Wali jika pasien < 18 tahun) Tandatangan : Saksi



:



Tanggal: