3.8.1.a Sop Pelayanan Rekam Medis Elektronik [PDF]

Citation preview

PELAYANAN REKAM MEDIS ELEKTRONIK



SOP



No. Dokumen



: 440 /449-SOP/ 2023



No. Revisi



:



Tanggal Terbit



: 11 Maret 2023



Halaman



: 1 s.d 3



PUSKESMAS SUKANEGARA



1. Pengertian



2. Tujuan 3. Kebijakan 4. Referensi



dr.Yukhi Mustikawaty NIP 197712112011012001



Rekam medis adalah dokumen yang berisikan data identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Rekam medis elektronik adalah rekam medis yang dibuat dengan menggunakan system elektronik yang diperuntukan bagi penyelenggaraan rekam medis. Sebagai acuan pelaksanaan pelayanan rekam medis elektronik SK Kepala Puskesmas Nomor Nomor. 445/105-SK/2023 tentang Penyelenggaraan Rekam Medis Puskesmas Sukanegara. 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2019, tentang Pusat Kesehatan Masyarakat; 2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2022 tentang Rekam Medis 3. Surat Edaran Bupati Nomor 400-7-31/2798-yankes tentang edaran pemanfaatan E-Puskesmas sebagai rekam medis digital



5. Prosedur



1. 2.



3.



4. 5.



Pasien datang Jika gawat darurat pasien langsung masuk ke ruang tindakan - Skrining - Keluarga pasien melakukan pendaftaran ke loket pendaftaran Jika tidak gawat darurat, pasien mengambil nomer antrean sesuai pelayanan yang dituju dibantu oleh petugas skrining - Pelayanan Umum - Gigi dan Mulut - KIA, KB - Imunisasi - MTBS - TB - Pasien prioritas (Lansia diatas 60 tahun, ibu hamil besar, dan disabilitas) Untuk pasien TB dapat menunggu di ruang tunggu khusus dan akan dilakukan pemeriksaan di ruang pemeriksaan khusus Untuk pasien lainnya, akan dilakukan skrining dan pengecekan suhu tubuh oleh petugas skrining, jika pasien : a. ISPA - Jika pasien bergejala mengarah ke ISPA, pasien diarahkan ke ruang tunggu khusus. b. Non ISPA Untuk pasien non ISPA pasien langsung ke loket pendaftaran, petugas menanyakan tujuan pasien dan menanyakan apakah sudah pernah berobat ke Puskesmas Sukanegara sebelumnya a) Pasien lama



6.



7.



8. 9.



10. 11.



12.



- Untuk pasien lama menyerahkan nomer antrean dan kartu berobat - Jika pasien peserta JKN pasien juga menyerahkan kartu JKN untuk dicatat b) Pasien Baru - Untuk pasien baru pasien menyerahkan nomor antrean dan identitas seperti KTP/ Kartu Keluarga/ KIA - Jika pasien peserta JKN pasien juga menyerahkan Kartu JKN untuk dicatat oleh petugas dan diserahkan kembali kepada petugas. Petugas pendaftaran menginput data diri pasien di Aplikasi e-Puskesmas dimulai dengan melakukan verifikasi lengkap di menu pendaftaran, lalu memilih jenis pembayaran, melakukan pengisian identitas seperti NIK, nama, jenis kelamin, tempat tanggal lahir, no family folder, alamat domisili dan nama kepala keluarga (untuk Pasien Baru), kemudian menyimpannya. Petugas pendaftaran memasukan pencarian di menu data pasien dan keluarga berupa no family folder, atau tanggal lahir pasien atau nama pasien ke aplikasi e-Puskesmas yang telah terintegrasi dengan P-care, Mobile JKN dan Klinisia (untuk pasien lama). Petugas pendaftaran mengisi kolom pengkajian resiko jatuh. Petugas pendaftaran mengisi identitas pasien dikertas resep ( Ruangan/ poli, dokter, nama pasien/ umur, no. RM, alamat dan memilih status bayar ). Petugas pendaftaran menyerahkan kertas resep kepada petugas nurse station. Petugas nurse stasion memanggil pasien sesuai dengan urutan kertas resep yang diberikan oleh petugas pendaftaran atau mendahulukan pasien prioritas, petugas nurse stasion melakukan pengisian kolom anamnesa ( anamnesa, riwayat penyakit, status alergi, pemeriksaan fisik, dan lainnya). Petugas pelayanan setiap poli yang dituju memanggil pasien sesuai dengan urutan kertas resep yang diberikan oleh petugas nurse station. Pengisian e-rekam medis oleh petugas masing-masing poli : • Petugas poli umum dan pemeriksaan khusus mengisi kolom anamnesa (pemeriksaan fisik), mengisi diagnosa, pengisian permintaan laboratorium (bila diperlukan), mengisi skrining PTM, mengisi kolom TB Paru (untuk pasien TB), mengisi e-resep dan mengisi status pulang pasien. • Petugas poli gigi mengisi kolom anamnesa (pemeriksaan dasar gigi, lainnya), mengisi diagnosa, pengisian permintaan laboratorium (bila diperlukan), mengisi odontogram, mengisi kolom tindakan, mengisi e-resep, dan mengisi status pulang pasien. • Petugas poli kia, kb mengisi kolom anamnesa ( pemeriksaan fisik), mengisi kolom diagnosa, pengisian kolom permintaan laboratorium (bila diperlukan), mengisi kolom tindakan bila dilakukan, mengisi kolom imunisasi bila dilakukan, mengisi kolom KB untuk pasien berKB, mengisi kolom KIA untuk pasien hamil dan bayi, mengisi kolom IMS bila diperlukan, mengisi kolom IVA test bila diperlukan, mengisi kolom caten untuk pasien caten, mengisi e-resep dan mengisi status pulang pasien. • Petugas Poli MTBS mengisi kolom anamnesa ( pemeriksaan fisik), mengisi kolom diagnosa, pengisian kolom permintaan laboratorium (bila diperlukan), mengisi kolom obat/ alkes bila diperlukan, mengisi



6. Diagram Alir 7. Unit Terkait



8. Rekaman Historis Perubahan



kolom MTBS, mengisi kolom periksa gizi bila diperlukan, mengisi e-resep dan mengisi status pulang pasien. 13. Petugas Laboratorium mengisi kolom pemeriksaan laboratorim jika ada permintaan pemeriksaan laboratorium. Mengisi data pemeriksaan (jenis pemeriksaan, tarif, hasil, nilai rujukan), mengisi form hasil laboratorium yang manual untuk diberikan kepada pasien. 14. Petugas farmasi memilih menu obat pasien untuk melakukan pemberian pelayanan obat yang sesuai yang sudah diresepkan oleh dokter. 15. Petugas rekam medis memeriksa kelengkapan pengisian e-rekam medis sesuai dengan pasien hari itu. Dan melakukan koordinasi dengan petugas pelayanan jika ditemukan ketidaklengkapan pengisian e- rekam medis. 1. Pendaftaran 2. Nurse station 3. Ruang pemeriksaan umum 4. Ruang kesehatan gigi dan mulut 5. Ruang KIA KB dan Konseling 6. Laboratorium 7. Ruang pemeriksaan Khusus 8. Farmasi No



Yang dirubah



Isi perubahan



Tanggal mulai diberlakukan