9.1.1.5 Daftar Identifikasi Insiden Keselamatan Pasien [PDF]

Citation preview

DAFTAR IDENTIFIKASI INSIDEN KESELAMATAN PASIEN YANG HARUS DILAPORKAN SETIAP UNIT DI PUSKESMAS TEGALREJO



A. Pengertian 1. Insiden Keselamatan Pasien yang selanjutnya disebut insiden adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibtakan cedera yang dapat dicegah pada pasien terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Nyaris Cedera, Kejadian Tidak Cedera dan Kejadian Potensial Cedera. 2. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalaha insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien. 3. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien. 4. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera. 5. Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi yang sangat berpotensial untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden. 6. Kejadian Sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius.



B. Daftar Insiden Keselamatan Pasien



No Indikator



Jenis



1



Insiden kesalahan identifikasi kegawatdaruratan



KTC/KTD



2



Insiden kesalahan transportasi pasien



KTC/KTD



3



Insiden kesalahan identifikasi pasien



KTC/KTD



4



Insiden kesalahan jenis operasi



KNC/KTD



5



Insiden kesalahan posisi



KNC/KTD



6



Insiden tertinggalnya kain kasa



KTD



7



Insiden pasien jatuh



KTD



8



Insiden infuse blong



KTD



9



Insiden kesalahan jumlah pemberian obat



KNC/KTD



10



Insiden kesalahan pemberian informasi kepada dokter



KNC/KTD



11



Insiden kesalahan cara pemberian obat



KNC/KTD



12



Insiden kesalahan dosis obat



KNC/KTD



13



Insiden kesalahan pencampuran obat



KNC/KTD



14



Insiden kesalahan sampling



KNC/KTD



15



Insiden kesalahan identifikasi pasien pada saat pengambilan



KNC/KTD



sampel 16



Insiden kesalahan jenis diet



KTC/KTD



17



Insiden kesalahan sediaan diet khusus



KTD



18



Insiden tercemarnya makanan



KTD



19



Insiden kesalahan penyediaan sampel



KTD



20



Insiden kesalahan menginput hasil



KNC/KTD



21



Insiden kesalahan pengoperasian alat



KTC/KNC/KTD



22



Insiden kesalahan pencampuran reagen



KTC/KNC/KTD



23



Insiden kesalahan menyampaikan hasil pemeriksaan



KNC/KTD



24



Insiden kesalahan pengambilan sampel



KTC/KNC/KTD



25



Peletakan reagen tidak pada tempatnya



KPC



26



Bahan tanpa label



KPC



27



Insiden kesalahan pembacaan resep



KNC/KTD



28



Insiden kesalahan penyerahan obat pada pasien rawat jalan



KTC/KTD



29



Insiden kesalahan penyerahan obat pada pasien rawat inap



KTC/KTD



30



Insiden kelebihan/kekurangan penyerahan obat pada pasien



KTC/KTD



rawat jalan 31



Insiden kelebihan/kekurangan penyerahan obat pada pasien



KTC/KTD



rawat inap 32



Insiden kesalahan dosis obat



KNC/KTD



33



Insiden penggunaan antibiotik ganda



KTC/KNC



34



Insiden reaksi alergi obat



KTD



35



Obat tanpa label waktu expired



KPC



36



Tulisan tangan yang tidak terbaca pada penulisan resep



KPC



37



Persediaan obat yang tidak lengkap



KPC



38



Insiden kesalahan pemakaian alat kesehatan



KTC/KTD



39



Insiden kejadian kesalahan pemakaian alat pemeriksaan



KTC/KTD



40



Tulisan tangan yang tidak terbaca pada rekam medis



KPC



41



Kabel listrik yang terbuka



KPC



42



Alat yang tidak dikalibrasi



KPC



43



Lantai licin



KPC



44



Tempat sampah tanpa label



KPC



45



Alat medis tanpa keterangan pemeliharaan



KPC



46



Jarum suntik yang tidak dibuang pada safety box



KPC



47



Pinggiran tempat tidur yang tidak terpasang dengan benar



KPC



48



Kursi roda tanpa rem



KPC



49



Identifikasi pasien yang tidak lengkap



KPC



50



Peletakan alat steril yang tidak pada tempatnya



KPC



51



Peletakan alat medis yang tidak pada tempatnya



KPC



52



Penggunaan fungsi brankar yang tidak sesuai fungsinya



KPC



C. Jenis Kejadian Sentinel yang harus dilaporkan



1. Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit atau kondisi yang mendasari penyakitnya. 2. Kehilangan fungsi utama (mayor) secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya. 3. Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien operasi. 4. Penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang tuanya.