Akreditasi Standar, Kriteria Dan Ep [PDF]

Citation preview

STANDAR BAB III



3.1



3.2



3.3



KRITERIA Penyelenggaraan pelayanan



3.1.1



EP Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai



5



Tersedia informasi yg jelas ttg tarif, jenis pelayanan, alur dan proses pendaftaran, alur dan proses pelayanan, rujukan, dan ketersediaan tempat tidur utk rawat inap



klinis mulai dari proses



dari penerimaan dilaksanakan dg efektif



Pendaftaran sesuai dg kebijakan, pedoman dan prosedur yg ditetapkan dg informasi hak dan kewajiban serta memperhatikan keselamatan pasien



penerimaan pasien s/d



dan efisien sesuai dg kebutuhan pasien,



Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien masuk rawat jalan dan setiap kali rawat inap



pemulangan



serta mempertimbangkan hak dan kewajiban



Pasien dan keluarga memperoleh informasi tindakan medis ttt yg beresiko sebelum memberikan persetujuan atau penolakan (informed consent)



pasien dan keluarga



Tersedia kebijakan dan prosedur identifikasi dan pemenuhan kebutuhan pasien dg resiko, kendala dan kebutuhan khusus



Pengkajian, Rencan Asuhan



3.2.1



Penapisan paripurna mencakup kebutuhan dan



5



Penapisan dan kajian awal oleh tenaga yg kompeten sesuai PPK termasuk penanganan rasa nyeri dan dicatat dlm RM



Pemberi Asuhan dilaksanakan



harapan pasien atrau keluarga,



Pelimpahan wewenang tertulis (perawat/bidan) utk melakukan kajian awal medis dan pemberian asuhan medis sesuai dg kewenangan delegatif



secara paripurna



Asuhan pasien dilaksanakan berdasarkan



Rencana asuhan tdd : Asuhan medis, asuhan ceridian, asuhan keperawatan, asuhan gizi, asuhan kefarmasian asuhan terpadu



rencana asuhan medis, keperawatan dan asuhan



Asuhan secara kolaboratif agar tidak terjadi pengulangan yg tidak perlu dan tercatat dlm RM



klinis lainnya yg berpedoman pada panduan



Penyuluhan dan pendidikan kesehatan, monev dan TL dg metode yg dpt dipahami



Pelayanan gawat darurat



3.3.1



Pelaksanaan Triase



2



Tahap Triase sesuai dgn kebijakan, pedoman dan prosedur yg sdh ditetapkan Stabilisasi pasien yg akan dirujuk sesuai dg kemampuan, dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai dg kebijakan, pedoman dan prosedur yg sdh ditetapkan



3.4



Anestesi lokal



3.4.1



Pelayanan anestesi lokal di Puskesmas



2



dilaksanakan sesuai dg standar dan peraturan



Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan yg kompeten sesuai dg kebijakan dan prosedur Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status fisiologis selama pemberian anestesi lokal dicatat dlm RM



perundang-undangan yg berlaku 3.5



Terapi Gizi



3.5.1



Pemberian makanan dan terapi gizi sesuai dg



6



Penyusunan rencana asuhan gizi



status gizi pasien dan konsisten dg asuhan klinis



Makanan disiapkan dan disimpan dg cara yg baku



tersedia secara reguler



Distribusi dan pemberian makanan sesuai jadwal dan pemesanan dan didokumentasikan Edukasi ttg pembatasan diit dan kebersihan makanan Proses kolaboratif utk merencanakan, pemberian dan pemantauan terapi gizi Respons pasien thd terapi gizi dipantau dan dicatat dlm RM



3.6



Pemulangan dan tindak lanjut



3.6.1



Pemulangan pasien , rujukan dan tindak lanjut



2



berdasarkan prosedur yg baku 3.7



Rujukan



3.7.1



Pelaksanaan rujukan sesuai dg kebijakan dan



Pemulangan pasien , rujukan dan tindak lanjut sesuai dg rencana dan kriteria pemulangan Resume medis diberikan kpd pasien dan pihak yg berkepentingan



3



prosedur yg telah ditetapkan



Pasien /keluarga memperoleh informasi rujukan dan memberi persetujuan , berdasarkan kriteria rujukan Melakukan komunikasi ke FKRTL yg dituju dan stabilisasi pasien sebelum dirujuk Dilakukan serahterima pasien disertai dg informasi yg lengkap (SBAR) kpd petugas



3.7.2



Tindak lanjut thd rujukan balik dari FKRTL



3



dr/drg sbg pj pelayanan melakukan kajian ulang kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan balik dari FKRTL dr/drg sbg pj pelayanan melakukan tindak lanjut thd rekomendasi umpan balik dari FKRTL Proses rujukan balik harus tercatat di dlm form monitoring



3.8



Rekam Medis



3.8.1



Tata kelola Rekam Medis



2



Penyelenggaraan RM termasuk riwayat alergi obat dilakukan sesuai dg kebijakan dan prosedur yg sdh ditetapkan RM diisi dg lengkap, dg tulisan yg terbaca, serta harus dibubuhi nama, waktu dan tandatangan dr/drg atau tenaga kesehatan yg melaksnakan pelayanan



3.9



Laboratorium



3.9.1



Pelayanan laboratorium sesuai dg kebijakan dan



5



prosedur yg telah ditetapkan



Kapusk menetapkan ; nilai normal, rentang nilai rujukan dan nilai kritis Reagen esensial dan bahan lain tersedia sesuai jenis pelayanan, pelabelan dan penyimpanannya Pelayanan laboratorium sesuai dg kebijakan dan prosedur yg sdh ditetapkan Pemantapan mutu internal dan mutu eksternal Evaluasi dan TL waktu pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium



3.10



Kefarmasian



3.10.1



Pelayanan kefarmasian sesuai dg kebijakan dan



7



prosedur yg telah ditetapkan



Daftar formularium obat Puskesmas Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi BMHP oleh tenaga kefarmasian Rekonsiliasi obat Kajian resep dan pemberian obat yg benar Edukasi ttg indikasi dan cara penggunaan obat Obat emergensi Evaluasi dan TL ketersediaan obat, kesesuaian resep dg formularium



STANDAR



KRITERIA



EP



10



11



42



BAB I



STANDAR 1.1 Perencanaan



KRITERIA 1.1.1



1.1.2



1.2



Tata Kelola Organisasi



1.2.1



1.2.2



1.2.3



1.2.4



1.2.5



1.3



Manajemen SDM



1.3.1



1.3.2



1.3.3



1.3.4



1.3.5



1.3.6



1.4



Manajemen Sarana



1.4.1



1.4.2



1.4.3



1.4.4



1.4.5



1.4.6



1.4.7



1.4.8



1.5



Manajemen Keuangan



1.5.1



1.6



Pengawasan, Pengendalian, dan PKP



1.6.1



1.6.2



1.6.3



1.7



STANDAR 7



Peran Dinkes Kab



1.7.1



KRITERIA 26



Jenis-jenis Pelayanan



EP 7



Akses Pengguna Layanan



4



Struktur Organisasi



4



Dokumen Regulasi



2



Pengelolaan Jaringan dan Jejaring



4



Sistem Informasi Puskesmas



3



Pelaporan Dilema Etik UKM dan UKP



3



Ketersediaan SDM



5



Uraian Tugas



5



Peningkatan Ketrampilan



4



File Kepegawaian



2



Orientasi Pegawai



2



Keselamatan Kerja (K3)



4



Program MFK



4



Program Keselamatan dan Keamanan



4



Manajemen Inventarisasi, Pengelolaan, Penyimpanan dan Penggunaan B3 dan Limbah B3



4



Program Tanggap Darurat Bencana



4



Program Pencegahan dan Penanggulangan Kebakaran



4



Program Ketersediaan Alat Kesehatan



4



Utilitas



3



Diklat MFK



3



Penetapan PJ Keuangan



2



Pengawasan dan Pengendalian



6



Lokmin Linsek



3



Audit Internal



6



Upaya Peningkatan Kinerja



8



EP 104



Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai Ditetapkan Jenis-jenis Pelayanan Renlita RUK RPK RPK bulanan sesuai RPK tahuna Perubahan Kebijakan / Revisi Anggaran Ditetapkan kebijakan ttg Hak dan Kewajiban Sosialisasi kebijakan ttg Hak dan Kewajiban Evaluasi dan TL penyampaian informasi Ada umpan balikdan pengukuran kepuasan SO ditetapkan DinkesKab dg uraian tugas, tanggungjawab, wewenang Ditetapkan PJ dan Koordinator Pelayanan oleh Kapusk Ditetapkan kode perilaku pimpinan dan pegawai Kebijakan pendelegasian wewenang Ditetapkan Pedoman Tata Naskah Puskesmas Ditetapkan Kebijakan, Pedoman/Panduan, SOP, KAK Disusun Indikator Kerja Keberhasilan Pembinaan Identifikasi Jaringan dan Jejaring Puskesmas Pelaksanaan program pembinaan Evaluasi dan TL hasil pembinaan Pengumpulan, penyimpanan, analisa dan pelaporan data Evaluasi dan TL thd sistem informasi Puskesmas Perbaikan kinerja dan peningkatan mutu berbasis data informasi Prosedur pelaporan dan solusi dalam asuhan pasien dan pelayanan Pelaksanaan pelaporan Bukti pimpinan mendukung penyelesaian dilema etik Dilakukan Anjab dan ABK Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan tenaga Upaya Pemenuhan kebutuhan sesuai peta jabatan dan ABK Mekanisme usulan pendidika ketrampilan dan pelatihan Ada hasil kredensialing berupa sertifikasi dan lisensi Uraian tugas pokok dan tugas tambahan Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai Pelaksanaan penilaian kinerja min 1 tahun sekali dan TL perbaikan Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan pegawai Pengumpulan data analisis dan upaya perbaikan



Ada informasi peluang ttg peningkatan kompetensi Dukungan manajemen ttg peluang peningkatankompetensi Evaluasi thd tenaga yg mengikuti peningkatan kompetensi Dokumentasi pelaksanaan kegiatan tsb Kelengkapan file kepegawaian Evaluasi dan TL thd kelengkapan file dan pemutakhiran data Pelaksanaan orientasi berdasarkan KAK Evaluasi dan TL thd pelaksanaan orientasi tsb Penyusunan, penetapan, pelaksanaan dan evaluasi program K3 Pemeriksaan Berkala Program dan pelaksanaan imunisasi pegawai sesuai dg tingkat resiko Konseling dan TL PJ MFK Akses yg mudah dan aman bagi PL dg keterbatasan fisik Identifikasi thd area-area beresiko Evaluasi dan TL setiap 3 bulan Identifikasi pengnjung, petugas dan petugas outsourching Inspeksi berkala fasilitas bangunan, prasarana dan peralatan Simulasi kode darurat secara berkala Pemantauan pekerjaan kontruksi terkait keamanan dan PPI Program Pengelolaan Limbah B3 Pemilahan, pewadahan, TPS, tranportasi dan pengolahan akhir sesuai standar IPAL Laporan analisis dan TL thd penanganan paparan B3 atau limbah B3 Identifikasi resiko bencana internal dan eksternal Pelaksanaan program manajemen bencana Simulasi dan evaluasi tahunan Perbaikan thd program manajemen bencana Program Pencegahan dan Penaggulangan Kebakaran (Inspeksi, pengujian, pemeliharaan) thd alarm, jalur evakuasi, APAR Simulasi dan evaluasi tahunan Kebijakan Larangan Merokok bagi petugas, PL, dan pengunjung Inventarisasi alkes sesuai SPAK Inspeksi dan pengujian Alkes secara periodik Pelatihan staf agar kompeten mengoperasikan peralatan tertentu Pemeliharaan dan kalibrasi alkes secara periodik Inventarisasi utilitas sesuai SPAK



Program pengelolaan sistem utilitas Sumber air, listrik dan gas medik tersedia selama 7 hari 24 jam Rencana Program pendidikan MFK Pelaksanaan progrma MFK bagi petugas Evaluasi dan TL perbaikan program MFK Ditetapkan petugas pengelola keuangan dg kejelasan tugas Ditetapkan kebijakan SOP manajemen keuangan Indikator Kinerja Puskesmas Pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja secara periodik Evaluasi dan TL thd target yg ditetapkan dan hasil kaji banding Analisis thd hasil pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja Rencana perbaikan kinerja dan revisi perencanaan kegiatan bulanan Laporan PKP ke DinkesKab Pelaksanaan Lokmin bulanan dan tribulanan Pembahasan permasalahan dan hambatan utk rekomendasi TL Rekomendasi TL dalam bentuk perbaikan pelaksanaan kegiatan Dibentuk Tim Audit Internal oleh Kapusk Rencana program audit internal tahunan yg dilengkapi dg KAK dan pelaksanaan nya Laporan hasil Audit kpd Kapusk, Tim Mutu dan pihak yg diaudit TL thd hasil temuan dan rekomendasi oleh Kapusk, PJ serta pelaksana Kapusk dan Tim Mutu melakukan RTM Hasil RTM dievaluasi dan di TL Dinkes Kab menetapkan SO Puskesmas Dinkes Kab menetapkan kebijakan pembinaan secara periodik Bukti Dinkes Kab melaksanakan TPCB Bukti TPCB memberikan feedback kpd Puskesmas Bukti TPCB melakukan pendampingan penyusunan RUK, RPK Puskesmas Bukti TPCB menindaklanjuti pelaksanaan lokmin Puskesmas BuktiTPCB melakukan verifikasi dan memberikan umpan balik evaluasi kinerja Puskesmas Puskesmas menerima dan menindaklanjuti umpan balik hasil evaluasi kinerja oleh TPCB