Panduan Kriteria Dan Ep [PDF]

Citation preview

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior



: Dr H. BAMBANG ARYA, M.Kes



Kriteria.1.1.1. EP 1.



ELEMEN PENILAIAN MAKSUD KRITERIA 1. Ditetapkan jenis-jenis Pimpinan PKM DAN P jwb pelayanan yang disediakan kegiatan ingin berdasarkan prioritas menyelaraskan antara Visi, Misi, Tupoksi, harapan masy dan LS (1115) yg didapat dari informasi kebutuhan masy (1114) dgn jalan menjalin komunikasi mel pertemuan atau survei (113). Maka ditetapkan jenis pelayanan dan jadwal pelayanan sesuai kebutuhan masy (1111)



EP 2



2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan jadwal pelayanan.



EP 3



3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan masyarakat.



REGULASI SK Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan. RUK yang disusun terdapat analisis kebutuhan masyarakat sebagai dasar penetapan jenis-jenis pelayanan (lihat juga 5.2.2, 7.1.4. EP 3)



DOKUMEN BUKTI Hasil analisis kebutuhan masyarakat sebagai dasar penetapan jenis-jenis pelayanan, bukti pertemuan oleh tim perencanaan untuk membahas analisis kebutuhan masyarakat yang digunakan untuk dasar menetapkan prioritas dan menyusun rencana (RUK/Renstra)



Brosur, flyer.



SK, Panduan, SOP komunikasi dengan masyarakat



Bukti-bukti pelaksanaan komunikasi timbal balik dengan masyarakat (lihat juga 4.1.1., 7.1.1 EP 4 & EP 5, 7.1.2 EP 3)



OBSERVASI



poster, web, papan pengumuman, MMC



FAKTA DAN ANALISS pertemuan rutin, renstra, RUK RPK (RSB RBA BLUD), PTP untuk musrenbang, SK Kepala PKM ttg jenis pelayanan dan jadwal pelayanan



EP 4



4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui survei atau kegiatan lainnya.



EP 5



5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat dengan melibatkan masyarakat dan sektor 6. Pimpinan Puskesmas, terkait yang bersifat Penanggung dan komprehensif,jawab, meliputi Pelaksana Kegiatan promotif, preventif, kuratif, menyelaraskan dan rehabilitatif.antara kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas



Rencana Lima Tahunan, RUK dan RPK



ELEMEN PENILAIAN 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif untuk memberikan umpan balik tentang mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap pelayanan Puskesmas



MAKSUD KRITERIA Dalam mengevaluasi ttg mutu kinerja yan, maka pengguna pelayanan ikut serta aktif utk memberikan umpan balik (1121). Lakukan identifikasi ttg tanggapan masy mengenai mutu yan (1122) dan ada rencana menanggapi



Ep 6



Hasil-hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakaat yang dikumpulkan melalui kegiatan survei dan/atau kegiatan lain (lihat 5.2.2) Hasil analisis kebutuhan masyarakat. Bukti lokmin penyusunan RUK dan RPK dengan kehadiran lintas program dan lintas sektor Notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas terdapat agenda paparan ka puskesmas ttg visi, misi, fungsi dan tupoksi puskesmas, dan paparan hasil analisis kebutuhan masyarakat sebagai dasar dalam penyusunan RUK dan RPK



Cocokan program dengan visi, misi, tupoksi puskesmas, dan hasil analisis kebutuhan masyarakat



Jumlah Kriteria 1.1.2. EP 1.



REGULASI



DOKUMEN BUKTI Bukti-bukti adanya umpan balik masyarakat (survey, pertemuan, kotak saran, keluhan, dsb)



OBSERVASI



FAKTA DAN ANALISS



EP 2



2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan masyarakat tentang mutu pelayanan



EP 3



3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat terhadap mutu pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan bagi pengguna pelayanan.



SK, Panduan, SOP komunikasi dengan masyarakat untuk mendapat umpan balik dari masyarakat (lihat pada 1.1.1)



Hasil identifikasi dan analisis umpan balik masyarakat



Dokumen bukti respons terhadap umpan balik masyarakat, dan pemanfaatan umpan balik pelanggan untuk perencanaan



Jumlah Kriteria 1.1.3. EP 1



ELEMEN PENILAIAN 1. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk perbaikan



EP 2



2. Didorong adanya inovasi dalam pengembangan pelayanan, dan diupayakan pemenuhan kebutuhan sumber daya



MAKSUD KRITERIA dari 112, ditetapkan peluang pengembangan utk melakukan perbaikan mutu yan (1131) dgn melakukan inovasi, melengkapi sumber daya (1132) dan menerapkan teknologi untuk memuaskan pengguna yan (1133)



REGULASI



DOKUMEN BUKTI Bukti pelaksanaan pertemuan pada tingkat puskesmas maupun unit pelayanan/UKM membahas permasalahan dan proses tindak lanjut (sesuai siklus PDCA) Hasil identifikasi peluang perbaikan dan tindak lanjutnya (lihat juga 4.1.3, 9.2.1 EP 6) Notulen rapat pada waktu kepala puskesmas/penanggung jawab UKM/UKP memberi pengarahan kepada anak buah



OBSERVASI



FAKTA DAN ANALISS 5



EP 3



3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan kepada pengguna pelayanan.



Hasil-hasil perbaikan inovatif dapat berupa perubahan mekanisme kerja dan/atau penggunaan tehnologi untuk perbaikan mutu/kinerja pelayanan



Jumlah Kriteria 1.1.4. EP 1



ELEMEN PENILAIAN 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan Puskesmas, melalui analisis kebutuhan masyarakat.



EP 2



2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas sesuai dengan anggaran yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.



EP 3



3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara lintas program dan lintas sektoral.



MAKSUD KRITERIA



REGULASI Rencana lima tahunan (kalau BLUD: rencana Berdasarkan Rencana kerja strategi bisnis) RUK 5 tahun, maka disusun RUK Puskesmas (kalau melalui analisis kebutuhan BLUD: Rencana Bisnis Masy (1141), RPK sesuai Anggaran) anggaran dari Dinkes (1142). Penyusunan RUK dan RPK secara LS dan LP (1143,1144) harus sesuai dengan Renstra RPK Puskesmas lengkap dengan rencana anggaran



DOKUMEN BUKTI



OBSERVASI



Cocokan dengan alokasi anggaran dari Dinas



Bukti pertemuan lokmin perencanaan yang melibatkan lintas program dan lintas sektor



FAKTA DAN ANALISS



EP 4



4. RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas.



EP 5



5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan Puskesmas.



Cocokan apakah RUK dan RPK berisi program kegiatan baik UKM maupun UKP Renstra, RUK, RPK



Cocokan kesesuaian Renstra, RUK,dan RPK,



Jumlah Kriteria 1.1.5. EP 1



ELEMEN PENILAIAN 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai dengan perencanaan operasional.



EP 2



2. Ada indikator yang digunakan untuk monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan pencapaian hasil pelayanan.



MAKSUD KRITERIA Pimpinan dan P Jwb kegiatan membuat SOP dan jadual monitoing apa sdh sesuai dgn renc oprs (1151) dgn mengacu kpd indikator utk menilai pelaksanaan yan (1152). Hsl monitoring dicatat, dianalisis melalui mekanisme yg ditetapkan (1153) dab ada RTL hsl analisis monitoring (1154)



REGULASI SK, Panduan, SOP monitoring kinerja (lihat juga 5.2.3 EP 2, lihat juga 5.5.2, 5.6.1)



SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator prioritas untuk monitoring dan menilai kinerja



DOKUMEN BUKTI Bukti-bukti pelaksanaan monitoring kinerja sesuai dengan panduan dan SOP yang disusun: misalnya rapat, lokmin bulanan, supervisi, audit internal, dsb



Bukti pelaksanaan monitoring menggunakan indikator yang ditetapkan



OBSERVASI



FAKTA DAN ANALISS



EP 3



3. Ada mekanisme untuk melaksanakan monitoring penyelenggaraan pelayanan dan tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas.



SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator prioritas untuk monitoring dan menilai kinerja



bukti pelaksanaan monitoring dan tindak lanjutnya baik oleh kepala puskesmas maupun para penanggung jawab



EP 4



4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi terhadap perencanaan operasional jika diperlukan berdasarkan hasil monitoring pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan kebijakan pemerintah.



Kebijakan untuk melakukan revisi rencana operasional, misalnya melalui lokakarya mini (lihat 5.2.3 EP 5)



Bukti perubahan rencana operasional (jika diperlukan) dalam rapat lokakarya mini



Jumlah Kriteria 1.2.1 EP 1



ELEMEN PENILAIAN 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat



MAKSUD KRITERIA Jenis pelayanan yang dilaksanakan di PKM dibuatkan SK yg berdasarkan jenis yan kemenkes 75 dan sesuai dgn kebututuhan masy (1211). Jenis pelayanan ini disosialisasikan dlm btk lokmin,leaflet, banner, spanduk agar pengguna yan mengetahui (1212)



REGULASI SK Kepala Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas



DOKUMEN BUKTI



OBSERVASI



FAKTA DAN ANALISS



EP 2



2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan tersebut.



Bukti-bukti adanya pemberitahuan/sosialisasi kepada masyarakat/pelanggan



Jumlah Kriteria 1.2.2. EP 1



EP 2



ELEMEN PENILAIAN 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas program maupun lintas sektoral mendapat informasi yang memadai tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan Puskesmas



MAKSUD KRITERIA



REGULASI



Pada awal tahun dan pertengahan tahun pimpinan Pusk, PJ kegiatan melakukan sosialisasi kpd LS, Lp, Masy ttg sasaran, tupoksi dan rencana kerja pusk (1221) disamping itu dilakukan sosialisasi ttg jenis pelayanan di pusk (1222)



2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang jelas dan tepat berkaitan dengan program kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas kepada masyarakat dan pihak terkait.



DOKUMEN BUKTI Rekam bukti pemberian informasi lintas program dan lintas sektor tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi, dan kegiatan puskesmas (lihat 4.2.2, 5.1.3. EP 2)



OBSERVASI



Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi kepada masyarakat, sasaran program, lintas program, lintas sector (lihat juga 5.1.3. EP 3)



Penilaian surveior terhadap informasi yang disampaikan apakah mudah dipahami



FAKTA DAN ANALISS



Jumlah 1.2.3.



ELEMEN PENILAIAN



MAKSUD KRITERIA



REGULASI



DOKUMEN BUKTI



OBSERVASI



FAKTA DAN ANALISS



EP 1



1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna pelayanan



Pada oprs yan pusk, maka pihak Pusk harus melakukan kajian ttg akses pegguna yan utk mencapai pusk, yg terjauh dan terdekat (1231). Sesuai dgn jadual yan yg ditetapkan (1233) maka pihak pusk memberikan kemudahan pengguna dengan memperbaiki waktu yan mulai dari pendaftaran s/ plg (1232). Utk itu diperlukan inovasi atau melengkapi peralatan utk memudahkan pengguna yandgn menerapkan teknologi IT (1234) atau strategi komunikasi (1235). Utk itu diperlukan akses komunikasi dgn pengguna yan seuai kebutuhan (1236)



Hasil evaluasi tentang akses terhadap petugas yang melayani program, dan akses terhadap Puskesmas (lihat 4.2.3)



EP 2



2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh pelayanan



EP 3



3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang ditentukan.



Bukti evaluasi ketepatan pelayanan terhadap jadual dan tindak lanjutnya



EP 4



4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses terhadap masyarakat.



Bukti tindak lanjut dalam bentuk perbaikan mekanisme kerja atau penggunaan tehnologi



penilaian surveior thd kemudahan akses: akses masuk puskesmas, kejelasan tanda penunjuk arah



pengamatan proses pelayanan pada pasien



Ep 5



5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi kemudahan akses masyarakat terhadap pelayanan.



Ep 6



6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola dan pelaksana untuk membantu pengguna pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai kebutuhan spesifik pengguna pelayanan.



Kebijakan, panduan, SOP komunikasi dengan Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat (lihat 1.1.1 masyarakat untuk EP 3) memfasilitasi kemudahan akses Bukti adanya media komunikasi yang disediakan dan rekam bukti adanya komunikasi masyarakat/pengguna pelayanan dengan pengelola dan/atau pelaksana



Jumlah Kriteria 1.2.4. EP 1



ELEMEN PENILAIAN 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas.



EP 2



2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati bersama.



Bukti upaya menyepakati jadual baik dalam pertemuan maupun pemberiahuan misalnya lewat telpon atau surat menyurat.



EP 3



3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan rencana yang disusun



Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan jadwal



Jumlah



MAKSUD KRITERIA Ada SK ttg jadwal pelaksanaan yan, (1241) dimana jadual sdh disepakati bersama (1242) dan dilaksanakan sesyai kesepakatan (1243)



REGULASI



DOKUMEN BUKTI Jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas (lihat juga 4.2.1 dan 4.2.4)



OBSERVASI



Mengambil sampel jadual pelaksanaan program UKM dan bukti pelaksanaannya



FAKTA DAN ANALISS



Kriteria 1.2.5. EP 1



ELEMEN PENILAIAN 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan pelayanan.



EP 2



2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan kegiatan didokumentasikan.



MAKSUD KRITERIA dalam upaya meningkatkan mutu yan, maka dilakukan koordinasidgn terkait shgg yan jadi efisiendan tetap berjalan baik (1251). Maka yg diperbaili ad/ mekanisme kerja, prosedure, pelaksanaan kegiatan dan ini harus didokumentasikan (1252). Disamping itu setiap saat dilakukan koreksi kajian ttg yan dan upaya pusk (1253) dan dilakukan analisa thdp masalah potensial dan dilakukan perbaikan (1254) sehngga yan dpt berjln tertib dan pelanggan puas (1255). dgn perbaikan mekanisme alur yan (1257) sehingga kepuasan pelanggan dpt dicapai (1246). Harus ada dukungan pimpinan pusk (12511) mekanisme yg mendukung kordinasi yan (1259) juga melalui bantuan konsultatif (1258) agar kejelasan prosedure dan tertib administrasi sehingga kesalahan minimal dan diatasi dan tdk terulang lagi (12510)



REGULASI SK, panduan , dan SOP koordinasi (lihat juga 4.1.1. EP 6, lihat juga 5.4.2)



DOKUMEN BUKTI Bukti pelaksanaan koordinasi melalui minilokakarya lintas sector dan lintas program, dan mekanisme lain sesuai dengan SOP yang ada



Pedoman/panduan tata naskah



Bukti pendokumentasian prosedur dan pencatatan kegiatan



OBSERVASI



FAKTA DAN ANALISS



EP 3



3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah spesifik yang ada dalam proses penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi dan pencegahan agar tidak terulang kembali



Bukti pelaksanaan kajian masalah dan tindak lanjutnya (bukti pelaksanaan upaya perbaikan yang berkesinambungan dengan siklus PDCA), lihat 4.2.5, 9.2.1 EP 6



EP 4



4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah yang potensial terjadi dalam proses penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan upaya pencegahan.



Hasil kajian dan tindak lanjut thd masalahmasalah yang potensial terjadi dalam penyelenggaran pelayanan (bukti pembahasan masalah potensial, dan bukti proses penyusunan register risiko)



EP 5



5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan tertib dan akurat agar memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.



Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksanaan kegiatan dan pelayanan Puskesmas, serta tindak lanjutnya. (lihat 1.1.5 EP 1)



EP 6



6. Informasi yang akurat dan konsisten diberikan kepada pengguna pelayanan dan pihak terkait.



Bukti pemberian informasi kepada masyarakat kegiatan program dan pelayanan Puskesmas. Hasil evaluasi pemberian informasi apakah sesuai kebutuhan dan konsisten. (lihat 1.2.2 EP 2)



EP 7



7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan



Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan program dan pelayanan Puskesmas (melalui proses PDCA)



EP 8



8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk memperoleh bantuan konsultatif jika membutuhkan



Bukti pelaksanaan konsultasi pelaksana dengan penanggung jawab



EP 9



9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan



SK, panduan , dan SOP Bukti pelaksanaan koordinasi (lihat EP 1) koordinasi



EP 10



10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, tidak terjadi penyimpangan maupun keterlambatan.



EP 11



11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari pimpinan Puskesmas



Kebijakan tentang kewajiban menjalankan tertib administrasi dalam penyelenggaraan pelayanan dan administrasi manajemen,ketersediaan , SOP tentang penyelenggaraan program, SOP tentang penyelenggaraan pelayanan, SOP tentang tertib administrasi (misalnya tertib administrasi surat menyurat, tertib adminstrasi keuangan, tertib adminstrasi kepegawaian, tertib administrasi logistic)



lakukan observasi selama kegiatan survei bagaimana pelaksanaan prosedur, dan ketertiban dilakukan, dan bila ada dukungan tehnologi yang digunakan oleh puskesmas dalam pelayanan



cocokan hasil wawancara dengan bukti-bukti yang ada dalam pelaksanaan



Jumlah Kriteria 1.2.6.



ELEMEN PENILAIAN



MAKSUD KRITERIA



REGULASI



DOKUMEN BUKTI



OBSERVASI



FAKTA DAN ANALISS



EP 1



1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima keluhan dan umpan balik dari pengguna pelayanan, maupun pihak terkait tentang pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas.



EP 2



2. Keluhan dan umpan balik direspons, diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti



EP 3



EP 4



SK, panduan. SOP bukti adanya umpan balik komunikasi dengan masyarakat yang masyarakat (lihat 1.1.1 disampaikan Dalam upaya tetap EP 3 dan 1.1.2, 4.1.2, memperhatikan mutu yan yg 4.2.6, 7.1.1.EP 5, EP 6, sesuai kebutuhan lihat juga 7.6.5) pelanggan, maka dilakukan mekanisme utk menerima keluhan pelanggan dan umpan balik dari pengguna yan (1261). Semua keluhan dicatat dan didokumentasikan dan dilakukan identifikasi, analisis, dan dibuat RTL (1262) dan ditindak lanjut (1263) dan evaluasi thdp TL (1264) Hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan umpan balik (lihat 1.1.2)



3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap keluhan dan umpan balik.



Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik (lihat 1.1.2)



4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan/umpan balik.



Bukti evaluasi thd tindak lanjut keluhan/umpan balik (lihat 1.1.2)



Jumlah Kriteria 1.3.1.



ELEMEN PENILAIAN



MAKSUD KRITERIA



REGULASI



DOKUMEN BUKTI



OBSERVASI



FAKTA DAN ANALISS



EP 1



1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas



EP 2



2. Penilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas



EP 3



3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan penilaian kinerja



EP 4



4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota



Dalam pengawasan dan pemantauan pelay. Mk pimpinan dan pj kegiatan melakukan penilaian kinerja (1331) yg difokuskan peningkatan mutu yan (1312). Ditetapkan indikator kinerja (1313) dan tahapan utk capai indikator (1314) dan monitoring sec periodik



SK, Panduan, SOP penilaian kinerja (lihat juga 4.3.1, lihat juga 5.5.3)



Bukti pelaksanaan penilaian kinerja Bukti pelaksanaan perbaikan berdasarkan evaluasi kinerja



Bukti tindak lanjut penilaian dalam bentuk perbaikan kinerja



SK tentang indikatorindikator yang digunakan untuk penilaian kinerja (lihat juga 4.3.1, 7.6.4) Bukti pengumpulan data indicator kinerja Rencana lima tahunan, RUK, dan RPK dengan pentahapan pencapaian indicator kinerja yang jelas



surveior mengambil sampel kegiatan yang ada dalam perencanaan dicocokan dengan target-target SPM dari Dinas Kesehatan



EP 5



5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan secara periodik untuk mengetahui kemajuan dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas



Bukti pelaksanaan monitoring dan penilaian kinerja, hasil dan tindak lanjutnya (lihat juga 5.6.2,dan 7.6.4, 9.3.1 )



Jumlah Kriteria 1.3.2. EP 1



ELEMEN PENILAIAN 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan diumpan balikkan pada pihak terkait



EP 2



2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan acuan standar atau jika dimungkinkan dilakukan juga kajibanding (benchmarking)dengan Puskesmas lain



MAKSUD KRITERIA Dari hasil penilaian dan monitoring kinerja dianalisis dan diinformasikan kpd pihak terkait (1321), Utk lebih jelas ttg apa yg dicapai dapat dilakukan kaji banding dgn pusk lain (1322) dimana hsl penilaian kinerja dipakai utk memperbaiki kinerja yad (1323), utk baha prencanaan thn berikut (1324) dan hslnya dilaporkan ke Dinkes



REGULASI



DOKUMEN BUKTI Hasil penilaian kinerja dan bukti distribusi hasil penilaian kinerja pada pihak-pihak terkait, misalnya distribusi notulen rapat lokakarya mini, distribusi hasil Penilain Kinerja Puskesmas (PKP), distribusi hasil RTM, distribusi hasil audit internal, dsb (lihat 4.3.1, lihat juga 5.6.2 dan 7.6.4, 9.3.1)



Hasil pembandingkan data kinerja terhadap standar dan kajibanding dengan Puskesmas lain, serta tindak lanjutnya



OBSERVASI



FAKTA DAN ANALISS



EP 3



3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas



EP 4



4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk perencanaan periode berikutnya



EP 5



5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota



Bukti tindak lanjut penilaian kinerja dalam bentuk upaya perbaikian kinerja Surveior melakukan pengecekan apakah RUK memuat data dan analisis penilaian kinerja, sebagai dasar penyusunan rencana Laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota



Jumlah



Total Skor Total EP CAPAIAN



#DIV/0!



BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP). Puskesmas Kabuaten Tanggal Surveior



KRITERIA 2.1.1. EP 1



: Dr H. BAMBANG ARYA, M.Kes



ELEMEN PENILAIAN 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan kesehatan



EP 2



2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata ruang daerah



EP 3



3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan kesehatan



EP 4



4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku



MAKSUD KRITERIA Untuk menetapkan pendirian suatu puskm, hrs mempertimbangkan ratio pddk adanya jenis yan (21111) dan juga hrs memperhatikan lokasi pusk apa sdh sesuai dengan denah tata ruang (2112) jml pddk )2113) dan izin operasional yang berlaku dari pjbt berwewenang (2114)



REGULASI



DOKUMEN BUKTI Bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas



Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian puskesmas Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan Bukti izin operasional puskesmas



Jumlah KRITERIA 2.1.2.



ELEMEN PENILAIAN



MAKSUD KRITERIA



REGULASI



DOKUMEN BUKTI



EP 1



1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang permanen.



EP 2



2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain.



EP 3



3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan lingkungan yang sehat.



IMB, Akte kepemilikan tanah, izin tata ruang



Persyaratan ttg bangunan pusk. Harus memperhatikan hrs bangunan permanen diatas tanah milik sendiri, tdk gabung dgn bangunan lain serta memenuhi syarat lingk sehat (2121,2,3)



Hasil evaluasi thd bangunan fisik puskesmas dan tindak lanjutnya.



Jumlah KRITERIA 2.1.3. EP 1



ELEMEN PENILAIAN 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan kebutuhan pelayanan



MAKSUD KRITERIA



Setiap puskesmas mempunyai syarat minimal dan kebutuhan yan ( 2131). Memperhatikan akses masy utk mencapai y4 yan, keamanan, kenyamanan (2132) dan disiapkan utk yan disabilitas, anak-anak, lansia (2133) EP 2



2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan kenyamanan.



REGULASI



DOKUMEN BUKTI Hasil evaluasi pemenuhan persyaratan minimal ketersediaan ruangan



EP 3



3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan orang dengan disabilitas, anakanak, dan orang usia lanjut



Hasil identifikasi orang dengan kebutuhan khusus dan tindak lanjut dalam pengaturan ruang



Jumlah KRITERIA 2.1.4. EP 1



ELEMEN PENILAIAN 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan



EP 2



2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap prasarana Puskesmas



EP 3



3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan prasarana Puskesmas



EP 4



4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana Puskesmas yang ada



EP 5



MAKSUD KRITERIA Dalam operasional pusk maka pusk harus memp sarana dan prasarana sesuai standar dan kebutuhan yan (2141) dimana prasarana tsb wajib dilakukan pemeliharaan (2142) dan dilakukan monitoring thdp fx prasarana yg memp RTL pemeliharaan



REGULASI



DOKUMEN BUKTI Bukti evaluasi dan tindaklanjut terhadap kondisi prasaran puskesmas apakah sesuai dengan kebutuhan pelayanan



Rencana dan Jadwal pemeliharaan



Bukti pelaksanaan pemeliharaan (lihat juga 8.5.1)



Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring Bukti monitoring fungsi prasarana



5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring



Bukti tindak lanjut monitoring



Jumlah KRITERIA 2.1.5.



ELEMEN PENILAIAN



MAKSUD KRITERIA



REGULASI



DOKUMEN BUKTI



EP 1



1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai jenis pelayanan yang disediakan



EP 2



2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap peralatan medis dan non medis



EP 3



3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan peralatan medis dan non medis



Bukti pelaksanaan pemeliharaan peralatan medis dan non medis Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring, dan tindak lanjut



EP 4



4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan medis dan non medis



Bukti pelaksanaan monitoring fungsi, hasil monitoring



EP 5



5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring



EP 6



6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non medis yang perlu dikalibrasi



Bukti tindak lanjut thd hasil monitoring Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi jadwal, dan bukti pelaksanaan kalibrasi



EP 7



7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan izin memiliki izin yang berlaku



Dari prasarana pusk maka terbagi atas peralatan medis dan non medis (2151) sesuai jenis yan yg tersedia. Dilakukan penjadwalan ttg oeralatan medis dan non medis utk pemeliharaan dan kalibrasi alat (2152,6) dan monitoring, TL (2155). Disamping itu perlu surat isin yg berlaku thdp alat medis dan non medis (2156)



Daftar inventaris peralatan medis dan non medis Bukti evaluasi dan tindak lanjut (lihat juga 7.3.2)



Jadwal dan Pelaksanaan pemeliharaan



Bukti izin peralatan yang memerlukan izin



Jumlah KRITERIA 2.2.1.



ELEMEN PENILAIAN



MAKSUD KRITERIA



REGULASI



DOKUMEN BUKTI



EP 1



1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan



EP 2



2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas



EP 3 EP 4



Dalam pelaksanaan manajemen pusk maka SK Kepala Daerah yg mengatur kompetensi Kapusk salah satu syaratnya adalah tenaga kesehatan. Dan dilengkapi dengan tentang SK KDH atau Kadiskes tentang uraaian tugas kapusk dan ada bukti terpenuhi syarat kpd kapusk saat ini



Profil kepegawaian Kepala Puskesmas yang menunjukkan bahwa kepala puskesmas adalah tenaga kesehatan



Kebijakan tentang Persyaratan Uraian tugaskompetensi Kepala Kepala Puskesmas, yang Puskesmas dapat dituangkan dalam bentuk SK atau pada pola ketenagaan



4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.



Jumlah



ELEMEN PENILAIAN KRITERIA 2.2.2. EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan



MAKSUD KRITERIA Untuk menjalankan manaj pusk dan yan maka dibutuhkan tenaga sesuai dgn kompetensinya (2221,2). Utk itu dilakukan upaya utk memenuhi kebutuhan tsb dan analisis kebutuhan tenaga dan dipersyaratkan semua STR dan kejelasan uraian tugas



REGULASI



Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan Kepala Puskesmas Kesesuaian profil kepegawaian Kepala Puskesmas dengan persyaratan DOKUMEN BUKTI Bukti analisis kebutuhan tenaga



EP 2



2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap jenis tenaga yang dibutuhkan



EP 3



3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan



EP 4



4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga yang bekerja di Puskesmas



EP 5



5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain dipenuhi



Kebijakan tentang Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada (lihat juga 5.1.1, 8.7.1) Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan, dan tindak lanjut Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada (uraian tugas untuk tiap karyawan by name) lihat juga 5.3.1 EP 4, 8.7.4 EP 1) Kelengkapan surat izin sesuai yang dipersyaratkan dan dimasukkan dalam file kepegawaian



Jumlah



ELEMEN PENILAIAN KRITERIA 2.3.1. EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota



MAKSUD KRITERIA Untuk melaksanakan manaj puskesmas maka perlu adanya SK Kadiskes ttg struktur orga Pusk ditindak lanjuti SK Ka Pusk ttg pj kegiatan program/upaya kes, dilengkapi alur pertanggung jawaban dan alur komunikasi serta koordinasi antar struktur



REGULASI Stuktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota



DOKUMEN BUKTI



EP 2



2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas



EP 3



3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada posisi-posisi yang ada pada struktur



SK Kepala Puskesmas tentang penetapan Penanggung jawab UKM dan UKP Puskesmas



Sebagai lampiran SK Kepala Puskesmas tentang penetapan penanggung jawab, diatur alur pertanggung jawaban dan pelaporan, dan mekanisme pengarahan, komunikasi dan koordinasi antar posisi dalam struktur dan antara penanggung jawab dengan pelaksana, lengkapi dengan SOP (lihat juga 5.4.2. EP 1)



Jumlah



ELEMEN PENILAIAN KRITERIA 2.3.2. EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi Puskesmas



MAKSUD KRITERIA dengan adanya struktur organisasi yg ditetapkan, dibuat pula SK Kadiskes ttg uraian tugas dan wewenang (2321). Dan SK ini disosialisasikan kpd pimpinan pusk, PJ Kegiatan, staf utk dimengerti, dipahmi dan dilaksanaan



REGULASI Uraian jabatan mulai dari Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan sampai pada jabatan fungsional yang ada. Uraian jabatan tsb berisi: tugas, wewenang, dan tanggung jawab 9lihat juga 5.3.1)



DOKUMEN BUKTI



EP 2



2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan karyawan memahami tugas, tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas.



EP 3



3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas



Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas, bukti pelaksanaan penjelasan uraian tugas kepada karyawan baru



Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas (lihat juga 5.3.2. EP 2, 8.7.2)



Jumlah



ELEMEN PENILAIAN KRITERIA 2.3.3. EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi Puskesmas secara periodik



EP 2



MAKSUD KRITERIA Dengan adanya SK struktur organisasi dan kelengkapannya, maka dilakukan kajian secara periodik tt struktur orgsi serta dilakukan pembenahan bila perlu



REGULASI



2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/ penyempurnaan struktur



DOKUMEN BUKTI Bukti pertemuan dan hasil kajian terhadap struktur organisasi Puskesmas



Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi: usulan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan perubahan struktur internal yang dapat dilakukan oleh puskesmas



Jumlah KRITERIA 2.3.4.



ELEMEN PENILAIAN



MAKSUD KRITERIA



REGULASI



DOKUMEN BUKTI



EP 1



1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.



EP 2



2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.



Rencana pengembangan kompetensi



EP 3



3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun berdasarkan kebutuhan



Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi (lihat juga 5.5.1, 8.7.1)



EP 4



4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan, keterampilan dan pengalaman



EP 5



5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan



Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi (STTPL, sertifikat pelatihan, dsb)



EP 6



6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan



Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap penerapan hasil pelatihan



Melalui SK Kadiskes ttg uraian tgs, kewenangan, syarat kompetensi, maka ad kejelasan Kapusk, PJ upaya kes dan pelaksana kegiatan (2324) dan ada pemeliharaan dok, sesuai kompetensi, pendidikan, pelatihan, pengalaman (2344). Bila ada rencana pengembangan pengelola pusk sesuai kompetensi (2342) maka dapat dilakukan bukti yg kuat



Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program, dan Pelaksana kegiatan yang merupakan bagian dari uraian tugas atau dituangkan dalam SK Kepala Puskesma(lihat juga 5.1.1, dan 8.7.1)



Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di Puskesmas yang update



Jumlah KRITERIA 2.3.5.



ELEMEN PENILAIAN



MAKSUD KRITERIA



REGULASI



DOKUMEN BUKTI



EP 1



1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti orientasi dan pelatihan.



EP 2



2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan tersedia kurikulum pelatihan orientasi.



EP 3



3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat lain.



SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi bagi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan yang baru. Kerangka acuan program bukti pelaksanaan program orientasi, orientasi (lihat juga 5.1.2)



Bukti sertifikat mengikuti seminar, pendidikan, dan pelatihan (lihat juga 8.7.3)



Jumlah



ELEMEN PENILAIAN KRITERIA 2.3.6. EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan Puskesmas EP 2



2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana pelayanan, dan masyarakat



MAKSUD KRITERIA



REGULASI SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas (lihat juga 5.1.3, 5.7.2) SOP tentang sosialisasi visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas



DOKUMEN BUKTI Bukti pelaksanaan lokakarya pembahasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Bukti pelaksanaan sosialisasi visi, misi, tujuan, dan tata nilai, flyer, brosur yang berisi visi, misi, tujuan dan tata nilai



EP 3



3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan



SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan Bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan Puskesmas penyelenggaraan program dan pelayanan



EP 4



4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas.



Kebijakan, panduan, dan SOP tentang penilaian kinerja (tahunan) yang menjelaskan dilakukannya penilaian kesesuaian pencapaian kinerja puskesmas terhadap visi, misi, tujuan, tata nilai Puskesmas



Bukti pelaksanaan penilaian kinerja yang dikaitkan dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Catatan:Form penilaian kinerja dapat juga ditambahkan kolom capaian kinerja dan kesesuaian thd visi, thd misi, thd tujuan, dan thd tata nilai



Jumlah



ELEMEN PENILAIAN KRITERIA 2.3.7. EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan Puskesmas mengarahkan dan mendukung Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab mereka.



EP 2



2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.



EP 3



3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya Puskesmas yang efektif.



MAKSUD KRITERIA



REGULASI



DOKUMEN BUKTI bukti pelaksanaan pengarahan oleh kepala puskesmas dan Kebijakan yang mewajibkan penanggung jawab dilaksanakan pengarahan, panduan dan SOP pengarahan oleh Kepala Puskesmas maupun oleh Penanggung jawab program dalam (lihat juga 5.6.2 EP 1) Kebijakan, panduan, SOP bukti pelaksanaan monitoring monitoring kinerja dan dan evaluasi kinerja sesuai evaluasi kinerja (lihat 1.1.5 dengan SOP yang disusun dan 1.3.1) SK ttg Struktur organisasi pada tiap-tiap UKM dan unbit-unit pelayanan UKP



bukti penilaian/kajian efektivitas struktur yang ada, dan tindak lanjutnya (lihat 2.3.3. EP 2)



EP 4



4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang dibakukan.



Kebijakan, panduan, dan SOP pencatatan dan pelaporan.



Bukti pencatatan dan pelaporan.



Jumlah KRITERIA 2..3.8 EP 1



ELEMEN PENILAIAN 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.



EP 2



2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi peran serta masyarakat dalam pembangunan berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.



EP 3



3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.



Jumlah



MAKSUD KRITERIA



REGULASI



Kebijakan yang menjelaskan bahwa pimpinan puskesmas, penanggung jawab, dan pelaksana wajib memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat (lihat juga 5.1.6) Panduan dan SOP fasilitasi peran serta masyarakat dalam pembangunan berwawasan kesehatan



DOKUMEN BUKTI



Bukti pelaksanaan fasilitasi, misalnya dalam pelaksanaan SMD, MMD, dalam pembentukan UKBM, bukti pelayanan konsulatasi kesehatan jika dibutuhkan oleh masyarakat bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat ttg penyelenggaraan upaya puskesmas (lihat 1.1.1 EP 3 dan bukti-bukti SMD/MMD pd 2.3.8. EP 2)



ELEMEN PENILAIAN KRITERIA 2.3.9. EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik



MAKSUD KRITERIA



Kerangka acuan, SOP, instrumen tentang penilaian kinerja Penanggung jawab program dan Penanggung jawab pelayanan sebagai wujud akuntabilitas (bisa menggunakan Sasaran kinerja Pegawai) lihat juga 5.3.2. EP 1



terhadap akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun strategi pelayanan.



EP 2



EP 3



REGULASI



2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan apabila meninggalkan tugas.



Kebijakan Kepala Puskesmas dan SOP tentang pendelegasian wewenang, dengan kriteria yang jelas Kebijakan, panduan dan SOP tentang penyampaian umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada Penanggung jawab program dan pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja.



3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja dan tindak lanjut.



DOKUMEN BUKTI Bukti pelaksanaan penilaian akuntabilitas kinerja para penanggung jawab dan tindak lanjutnya



Bukti pelaksanaan pertemuan evaluasi kinerja. Laporan/penyampaian umpan balik pelaksanaan program kepada pimpinan



Jumlah



ELEMEN PENILAIAN KRITERIA 2.3.10. EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.



MAKSUD KRITERIA



REGULASI DOKUMEN BUKTI SK penetapan peran Bukti identifikasi peran masingmasing-masing pihak yang masing pihak terkait terkait (catatan SK peran lintas sektor dapat diminta ditetapkan oleh Camat) (lihat 5.1.4. EP 6, lihat juga 5.4.1)



EP 3



3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi dengan pihak-pihak terkait.



Bukti pelaksanaan koordinasi, pembinaan dan komunikasi melalui lokakarya mini (lihat juga 5.4.2. EP 1)



EP 4



4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.



Bukti evaluasi thd peran pihak terkait dalam upaya puskesmas (evaluasi misalnya dilakukan melalui forum rapat lokakarya mini)



Jumlah



ELEMEN PENILAIAN KRITERIA 2.3.11. EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau panduan mutu/kinerja Puskesmas. EP 2



EP 3



2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas. 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.



MAKSUD KRITERIA



REGULASI Panduan (manual) mutu Puskesmas Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk masing-masing Upaya Puskesmas (lihat juga 5.5.1) SOP pelaksanaan kegiatankegiatan Upaya Puskesmas baik UKM maupun UKP



EP 4



4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas untuk pengendalian dokumen dan pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan.



Kebijakan, Pedoman, dan SOP pengendalian dokumen dan SOP pengendalian rekaman



EP 5



5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun pedoman dan prosedur.



Panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka acuan, dan SOP (panduan/pedoman tata naskah)



Jumlah



DOKUMEN BUKTI



bukti pelaksanaan penyusunan pedoman dan SOP sesuai dengan prosedur yang disusun



ELEMEN PENILAIAN KRITERIA 2.3.12. EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan



MAKSUD KRITERIA



komunikasi internal di semua tingkat manajemen.



REGULASI



DOKUMEN BUKTI



Kebijakan Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal. (komunikasi internal bisa dilakukan melalui pertemuan/lokakarya mini/pengarahan, maupun pemanfaatan tehnologi informasi) (lihat 1.2.5. EP 1) SOP komunikasi internal (lihat 1.2.5. EP 1)



EP 2



2. Ada prosedur komunikasi internal.



EP 3



3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.



Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal dan bahasan yang dibahas



EP 4



4. Komunikasi internal dilaksanakan dan didokumentasikan.



Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal.



EP 5



5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap rekomendasi hasil komunikasi internal.



Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal.



Jumlah



ELEMEN PENILAIAN KRITERIA 2.3.13. EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.



MAKSUD KRITERIA



REGULASI



DOKUMEN BUKTI Hasil kajian dampak kegiatan puskesmas terhadap lingkungan dan tindak lanjutnya (lihat ada tidak register risiko dan bagaimana isinya)



EP 2



2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas.



EP 3



3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.



Kebijakan Kepala Puskesmas tentang penerapan pengelolaan risiko akibat penyelenggaraan upaya puskesmas. Panduan manajemen risiko. Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap ganggung/dampak negatif thd lingkungan dan pencegahannya, yang dituangkan dalam register risiko. Bukti dokumentasi jika terjadi kejadian yang berdampak negatif terhadap lingkungan atau masyarakat dilakukan analisis dan tindak lanjut (register risiko)



Jumlah



ELEMEN PENILAIAN KRITERIA 2.3.14. EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja Puskesmas



MAKSUD KRITERIA



REGULASI



DOKUMEN BUKTI Daftar jejaring dan jaringan Puskesma



EP 2



2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual dan penanggung jawab yang jelas



EP 3



3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai rencana.



EP 4



4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan



EP 5



Perencanaan Program pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan, jadual dan penanggung jawab tiap kegiatan pembinaan (perencanaan program pembinaan bisa terintegrasi dengan kegiatan masingmasing UKM dan UKP)



Bukti pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring



Bukti kegiatan evaluasi dan bukti tindaklanjut kegiatan pembinaan jejaring dan jaringan



5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan



Bukti pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring dan pelaporannya



Jumlah KRITERIA 2.3.15.



ELEMEN PENILAIAN



MAKSUD KRITERIA



REGULASI



DOKUMEN BUKTI



EP 1



1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran, penggunaan anggaran maupun monitoring penggunaan anggaran.



EP 2



2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan Puskesmas.



EP 3



3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas.



EP 4



4. Ada kejelasan pembukuan.



EP 5



5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian kinerja pengelola keuangan Puskesmas.



EP 6



Bukti pelaksanaan minilokakarya perencanaan untuk penyusunan program dan anggaran. Bukti keterlibatan penanggung jawab UKM dan UKP dalam monitoring dan evaluasi capaian kinerja dan penggunaan anggaran SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan



Panduan penggunaan anggaran. Panduan pembukuan anggaran. SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan.



6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.



Bukti pelaksanaan pembukuan Bukti pelaksanaan audit penilaian kinerja pengelola keuangan Hasil audit kinerja keuangan.



Jumlah



ELEMEN PENILAIAN KRITERIA 2.3.16. EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan



EP 2



2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan.



MAKSUD KRITERIA



REGULASI SK penetapan dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan. SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan.



DOKUMEN BUKTI



EP 3



3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang disusun sesuai dengan rencana operasional.



EP 4



4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.



Dokumen laporan dan pertanggungjawaban keuangan.



5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti.



Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan



EP 5



Panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana Bukti pengelolaan keuangan. anggaran, dokumen proses Bukti pemeriksaan/audit keuangan yang dilakukan oleh pengelolaan keuangan. Kepala Puskesmas (yang juga menyatakan kesesuaian/ketidak sesuaian thd panduan/standar)



Jumlah



ELEMEN PENILAIAN KRITERIA 2.3.17. EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi



MAKSUD KRITERIA



REGULASI



EP 2



2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving (pencarian kembali) data.



SK Kepala Puskesmas tentang jenis data dan informasi yang perlu disediakan di Puskesmas Panduan pengelolaan data/informasi, SOP pengelolaan data dan informasi: SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving (pencarian kembali) data. (lihat juga 8.4.2)



EP 3



3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses menjadi informasi.



SOP analisis data.



EP 4



4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan dan berhak memperoleh informasi.



SOP pelaporan dan distribusi informasi



yang harus tersedia di Puskesmas.



DOKUMEN BUKTI



EP 5



5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pengelolaan data dan informasi.



Bukti evaluasi dan tindak lanjut (kinerja) pengelolaann data dan informasi.



Jumlah



ELEMEN PENILAIAN KRITERIA 2.4.1. EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas.



EP 2



2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban mereka.



MAKSUD KRITERIA



REGULASI



DOKUMEN BUKTI



SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pasien pengguna pelayanan Puskesmas. (lihat juga 5.7.1, 7.1.3) Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran program dan pasien/pengguna jasa Puskesmas. Bukti pelaksanaan sosialisasi dan pemahaman karyawan akan hak dan kewajiban pengguna



EP 3



3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak dan kewajiban pengguna.



Kebijakan yang menyatakan kewajiban karyawan puskesmas untuk memberikan pelayanan dengan memperhatikan hak dan kewajiban masyarakat/pengguna. Prosedur pelayanan mencerminkan perhatian terhadap hak dan kewajiban pengguna, misalnya hak akan privasi, hak untuk dijaga kerahasiaan



Jumlah



Elemen Penilaian KRITERIA 2.4.2. EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati



bersama oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan Puskesmas.



MAKSUD KRITERIA SK Kepala Puskesmas dan Bukti pertemuan untuk kesepakatan tentang menyusun dan menyepakati peraturan internal yang berisi peraturan internal peraturan bagi karyawan dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan di Puskesmas. (lihat juga 5.7.2)



EP 2



2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.



Dalam notulen rapat dapat dibukti bahwa dalam pembahasan peraturan internal karyawan mempertimbangkan visi, misi, tata nilai dan tujuan Puskesmas



Jumlah



ELEMEN PENILAIAN KRITERIA 2.5.1. EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas



MAKSUD KRITERIA



pengelola Kontrak / Perjanjian Kerja Sama EP 2



2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.



EP 3



3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan hubungan kerja.



Jumlah



ELEMEN PENILAIAN KRITERIA 2.5.2. EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.



MAKSUD KRITERIA



REGULASI SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga, SK Penetapan Pengelola Kontrak Kerja



DOKUMEN BUKTI



Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga. (lihat juga 7.1.2 EP 5 dan EP 6, 7.1.4. EP 4)



REGULASI DOKUMEN BUKTI Dokumen kontrak/PKS (lihat juga 7.1.2 EP 5 dan EP 6, 7.1.4. EP 4) Kejelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen kontrak.



EP 2



2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan indikator dan standar kinerja.



Bukti pelaksanaan monitoringdan evaluasi kinerja pihak ketiga



EP 3



3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan evaluasi



Bukti tindak lanjut hasil monitoring dan evaluasi kinerja pihak ketiga



Jumlah



ELEMEN PENILAIAN KRITERIA 2.6.1. EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris Puskesmas.



MAKSUD KRITERIA



REGULASI



DOKUMEN BUKTI



SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang.



EP 2



2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.



EP 3



3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan Puskesmas.



EP 4



4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan sesuai program kerja.



Bukti pelaksanaan program pemeliharaan



EP 5



5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan peralatan yang memenuhi persyaratan.



Ketersediaan tempat, dan pemenuhan persyaratan penyimpanan



EP 6



6. Ada program kerja kebersihan lingkungan Puskesmas.



EP 7



7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas sesuai dengan program kerja.



Daftar inventaris



Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program pemeliharaan



Program kerja kebersihan lingkungan puskesmas Bukti pelaksanaan kebersihan lingkungan puskesmas



EP 8



8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik roda empat maupun roda dua.



EP 9



9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai program kerja



Bukti pelaksanaan pemeliharaan kendaraan



EP 10



10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.



Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris.



Jumlah Total Skor Total EP CAPAIAN



Program kerja pemeliharaan kendaraan



OBSERVASI



FAKTA DAN ANALISS



OBSERVASI



FAKTA DAN ANALISS



pengamatan surveior terhadap bangunan puskesmas



Pengamatan surveior thd Bangunan fisik puskesmas apakah tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain Pengamatan surveior terhadap pemenuhan bangunan puskesmas thd persyaratan lingkungan sehat OBSERVASI Pengamatan surveior thd ketersediaan ruangan



Pengamatan surveior thd kemudahan akses, keamanan, dan kenyamanan ruangan



FAKTA DAN ANALISS



Pengamatan surveior thd pengaturan ruang apakah mengakomodasi orang dengan kebutuhan khusus



OBSERVASI



FAKTA DAN ANALISS



pemeriksaan prasaran puskesmas (sistem utilitas): listrik, air, gas medis, dsb



OBSERVASI



FAKTA DAN ANALISS



Ketersediaan peralatan medis dan non medis



cek kondisi peralatan medis puskesmas, sebagai bukti bahwa pemeliharaan dilakukan dengan baik



OBSERVASI



FAKTA DAN ANALISS



OBSERVASI



FAKTA DAN ANALISS



bagaimana rencana pemenuhan kebutuhan tenaga



OBSERVASI



FAKTA DAN ANALISS



amati proses koordinasi antar unit kerja selama pelaksanaan survei



OBSERVASI



bagaimana proses koordinasi dan komunikasi dilaksanakan di puskesmas



FAKTA DAN ANALISS



wawancara pada beberapa petugas ttg pemahaman thd uraian tugas



OBSERVASI



FAKTA DAN ANALISS apakah pernah dilakukan pertemuan kajian thd struktur organisasi, kapan dilakukan, dan bagaimana proses/mekanismenya



OBSERVASI



FAKTA DAN ANALISS



OBSERVASI



FAKTA DAN ANALISS



wawancara pada karyawan baru ttg pelaksanaan program orientasi



dukungan kepala puskesmas dalam memberikan kesempatan pada karyawan untuk peningkatan kompetensi



OBSERVASI



FAKTA DAN ANALISS wawancara pada karyawan ttg proses penyusunan visi, misi, tujuan, dan tata nilai



f pemahaman staf terhadap tata nilai dan tujuan puskesmas



pernahkan dilakukan tinjauan ulang, kapan, dan bagaimana mekanismenya



bagaimana melakukan penilaian kinerja apakah sejalan dengan visi, misi, tujuan, dan tata nilai puskesmas



OBSERVASI



FAKTA DAN ANALISS bagaimana pengarahan dilakukan oleh pimpinan terhadap anak buah



Bagaimaana proses monitoring kinerja dilakukan



OBSERVASI



FAKTA DAN ANALISS



pemahaman staf tentang kewajiban untuk memfasilitasi peran serta masyarakat/pembanungan berwawasan kesehatan



bagaimana penyampaian informasi dari puskesmas kepada masyarakat, dan sebaliknya bagaimana puskesmas memperoleh umpan balik dari masyarakat dalam penyelenggaraan upaya puskesmas



OBSERVASI



FAKTA DAN ANALISS bagaimana proses penilaian akuntabilitas para penanggung jawab oleh pimpinan puskesmas



bagaimana proses pendelengasian wewenang para manajerial dilakukan, dan apa kriteria yang ditunakan dalam pendelegasian wewenang



OBSERVASI



FAKTA DAN ANALISS



bagaimana pelaksanaan pembinaan, koordinasi dan komunikasi baik lintas program maupun lintas sektor dilakukan Apakah peran lintas sektor dan lintas program dievaluasi, kapan dilakukan, dan bagaimana melakukannya



OBSERVASI



FAKTA DAN ANALISS



Bagaimana proses penyusunan pedoman/panduan dan SOP



OBSERVASI



FAKTA DAN ANALISS



OBSERVASI



FAKTA DAN ANALISS



apakah pernah terjadi kejadian akibat penyelenggaraan pelayanan yang berdampak negatif pada lingkungan atau masyarakat ? Bagaimana analisis dan tindak lanjutnya



OBSERVASI



FAKTA DAN ANALISS



jika jejaring dan jaringan ada yang diundang dalam wawancara lintas sektor, tanyakan apakah dilakukan pembinaan oleh puskesmas, pembinaan tentang apa, dan kapan dilakukan, bagaimana hasilnya, dan apa tindak lanjutnya



OBSERVASI



FAKTA DAN ANALISS



OBSERVASI



FAKTA DAN ANALISS



OBSERVASI



FAKTA DAN ANALISS Bagaimana proses pengelolaan data dan informasi di puskesmas



OBSERVASI



FAKTA DAN ANALISS



OBSERVASI



FAKTA DAN ANALISS



lakukan pemeriksaan thd dokumen kontrak apakah memenuhi apa yang diminta pada EP 3



OBSERVASI Cek dalam dokumen kontrak kejelasan standar/indikator kinerja pihak ketiga



FAKTA DAN ANALISS



OBSERVASI



FAKTA DAN ANALISS



pemeriksaan fasilitas ke seluruh unit pelayanan di puskesmas pemeriksaan fasilitas ke seluruh unit pelayanan di puskesmas pemeriksaan fasilitas ke seluruh unit pelayanan di puskesmas pemeriksaan fasilitas ke seluruh unit pelayanan di puskesmas pemeriksaan fasilitas ke seluruh unit pelayanan di puskesmas



proses penanganan tumpahan dan B3



pemeriksaan kendaraan, terutama ambulans dan puskesling



proses pemeliharaan kendaraan



BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) Puskesmas Kab/ Kota Tanggal Surveior ELEMEN PENILAIAN KRITERIA 3.1.1. EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab manajemen mutu.



MAKSUD KRITERIA



REGULASI SK Penanggung jawab mutu



DOKUMEN BUKTI



OBSERVASI



SIMULASI



EP 2



2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab Penanggung jawab manajemen mutu.



SK Penanggung jawab mutu, dengan kejelasan uraian tugas



EP 3



3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas.



Pedoman mutu dan bukti pertemuan kinerja penyusunan pedoman mutu



proses penyusunan pedoman mutu



EP 4



4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas.



SK Kebijakan mutu bukti pertemuan dan tata nilai penyusunan kebijakan mutu dan tata nilai



proses penyusunan kebijakan mutu dan tata nilai



EP 5



5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara konsisten dan berkesinambungan.



Bukti pertemuan penggalangan komitmen Pernyataan komitmen bersama



bentuk-bentuk komitmen dan keterlibatan dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja



Jumlah ELEMEN PENILAIAN KRITERIA 3.1.2. EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas.



MAKSUD KRITERIA



REGULASI rencana program perbaikan mutu dan kinerja puskesamas



DOKUMEN BUKTI



EP 2



2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang perlu dilaksanakan.



bukti pelaksanaan program kegiatan perbaikan mutu dan kinerja, bukti pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen



EP 3



3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen



notulen pertemuan tinjauan manajemen, bukti tindak lanjut terhadap rekomendasi pertemuan tinjauan manajemen



OBSERVASI



SIMULASI



bukti fisik hasil upaya perbaikan yang dilakukan



apa saja yang dibahas dalam pertemuan tinjauan manajemen



EP 4



4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi.



bukti rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen, bukti evaluasi thda tindak lanjut yang dilakukan



Jumlah ELEMEN PENILAIAN KRITERIA 3.1.3. EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas.



MAKSUD KRITERIA



REGULASI



DOKUMEN BUKTI



OBSERVASI



SIMULASI pemahaman tugas dan kewajiban untuk meningkatkan mutu dan kinerja



EP 2



2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.



bukti keterlibatan intas sektor dan lintas program dalam peningkatan mutu dan kinerja



peran lintas sektor dan lintas program dalam peningkatan mutu dan kinerja



EP 3



3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.



bukti tindaklanjut terhadap ide-ide dari lintas sektor dan lintas program dalam peningkatan mutu dan kinerja



ide-ide yang pernah disampaikan dan tindak lanjutnya



Jumlah KRITERIA 3.1.4.



ELEMEN PENILAIAN



MAKSUD KRITERIA



EP 1



1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.



bukti pengumpulan tampilan grafik data kinerja, bukti data kinerja analisis, dan bukti tindak lanjut dalam perbaikan kinerja (lihat 1.3.1)



EP 2



2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai sasaransasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang ditetapkan.



EP 3



3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program dan kegiatan Puskesmas.



laporan audit internal kepada kepala puskesmas, png jwb mutu



EP 4



4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dari hasil audit internal.



ada bukti tindak lanjut audit



Adanya SK tim audit, Audit plan, kerangka acuan kegiatan audit



bukti pelaksanaan audit dan tindak lanjut audit dalam bentuk perbaikan



proses tindak lanjut hasil audit



EP 5



5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri oleh Puskesmas.



bukti dilaksanakan rujukan untuk masalah yang tidak dapat diselesaikan sendiri



ada atau tidak adanya masalah yang dirujuk ke Dinas Kesehatan Kabupaten/kota



Jumlah ELEMEN PENILAIAN KRITERIA 3.1.5. EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari pengguna tentang kinerja Puskesmas.



MAKSUD KRITERIA



REGULASI Kebijakan, panduan, SOP untuk mendapat umpan balik dari penggunan (lihat 1.1.1. EP 3 dan 1.1.2. dan 1.2.6)



DOKUMEN BUKTI Bukti pelaksanaan lokakarya untuk memperolah masukan pengguna dan lintas sektor tentang kinerja Puskesmas, bukti survei dan mekanisme lain untuk mendapat asupan dari pengguna



EP 2



2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.



bukti pelaksanaan survei, bukti adanya umpan balik dari forum-forum pemberdayaan masyarakat (lihat 1.1.2 dan 1.2.6)



EP 3



3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.



bukti analisis dan tindak lanjut terhadap masukan atau umpan balik dari pengguna



Jumlah



OBSERVASI



SIMULASI bagaimana mekanisme untuk mendapat masukan/umpan balik dari pengguna



ELEMEN PENILAIAN KRITERIA 3.1.6. EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan kinerja pelayanan.



MAKSUD KRITERIA SK penentapan indikator mutu dan kinerja (lihat 1.3.1)



EP 2



2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan pelayanan



bukti tindak lanjut hasil pengukuran indikator dan hasil-hasil pelaksanaan tindak lanjut dalam bentuk perbaikan (lihat 1.3.1 dan 1.3.2.)



EP 3



3. Ada prosedur tindakan korektif.



SOP tindakan korektif terhadap masalah/ketidak sesuaian



EP 4



4. Ada prosedur tindakan preventif.



SOP tindakan preventif terhadap masalah yang berpotensi terjadi



EP 5



5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, dan tindakan preventif.



bukti tindak lanjut dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, dan tindakan preventif



Jumlah KRITERIA 3.1.7.



ELEMEN PENILAIAN



MAKSUD KRITERIA



REGULASI



DOKUMEN BUKTI



OBSERVASI



SIMULASI



EP 1



EP 2



1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding. 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji banding.



rencana kajibanding bukti proses penyusunan rencana kajibanding yang melibatkan kepala puskesmas dan para Instrumen ada bukti proses penanggung jawab kajibanding penyusunan instrumen (lihat juga 6.1.6) kajibanding yang melibatkan kepala puskesmas dan para penanggung jawab



EP 3



3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana kaji banding.



bukti pelaksanaan kajibanding



EP 4



4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi peluang perbaikan.



bukti analisis hasil kajibanding



EP 5



5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.



rencana tindak lanjut kajibanding



EP 6



6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam pelaksanaan program dan kegiatan.



bukti pelaksanaan tindak lanjut kajibanding



EP 7



7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, tindak lanjut dan manfaatnya.



bukti evaluasi pelaksanaan kajibanding



Jumlah



Total Skor



Total EP CAPAIAN



0 0.00%



BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS) Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior KRITERIA 4.1.1. EP 1



ELEMEN PENILAIAN



MAKSUD KRITERIA



REGULASI



DOKUMEN BUKTI



1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu yang merupakan sasaran kegiatan.



Panduan/SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/ sasaran terhadap kegiatan UKM.



Bukti dilaksanakannya identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu yang merupakan sasaran kegiatan UKM



EP 2



2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu yang merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan kerangka acuan, metode dan instrumen, cara analisis yang disusun oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas.



Kerangka acuan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran kegiatan UKM



Instrumen-instrumen yang digunakan untuk Analisis kebutuhan masyarakat (instrumen pendataan keluarga, instrumen SMD, instrumen survei, dsb)



EP 3



3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai masukan untuk penyusunan kegiatan.



Bukti Catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan kegiatan UKM dan rencana kegiatan UKM



OBSERVASI



Rencana (Kerangka acuan) kegiatan program UKM yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas



EP 4



4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu sebagai sasaran kegiatan UKM.



EP 5



5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan kepada masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran.



EP 6



6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan dan dikoordinasikan kepada lintas program dan lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman pelaksanaan kegiatan UKM



Pedoman/SOP koordinasi dan komunikasi lintas program dan lintas sektor. (lihat 1.2.5)



Bukti pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor



EP 7



7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.



Rencana Kegiatan untuk tiap-tiap program UKM (perhatikan dalam usulan perencanaan tiap-tiap UKM yang menjadi bahan penyusunan RUK Puskesmas, apakah kegiatan yang diusulkan didasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat)



Bukti dilakukannya analisis kebutuhan masyarakat sebagai dasar untuk menentukan jenisjenis kegiatan yang diusulkan pada tiap program UKM



Jumlah



Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat, kelompok masyarakat, dan sasaran. Check saat observasi lapangan



KRITERIA 4.1.2. EP 1



ELEMEN PENILAIAN



MAKSUD KRITERIA



REGULASI



DOKUMEN BUKTI



OBSERVASI



Kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik (asupan) dari masyarakat tentang pelaksanaan program kegiatan UKM. (lihat 1.2.6)



1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat dan sasaran program tentang pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.



EP 2



2. Hasil identifikasi umpan balik didokumentasikan dan dianalisis.



Dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisis dan tindak lanjut terhadap hasil identifikasi umpan balik.



EP 3



3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan dengan lintas sektor terkait.



Bukti pelaksanaan pembahasan, hasil pembahasan, tindak lanjut pembahasan.



EP 4



4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.



Bukti perbaikan rencana pelaksanaan program kegiatan UKM.



EP 5



5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.



Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang dilakukan



Jumlah KRITERIA 4.1.3.



ELEMEN PENILAIAN



MAKSUD KRITERIA



REGULASI



DOKUMEN BUKTI



OBSERVASI



EP 1



1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan regulasi, pengembangan teknologi, perubahan pedoman/acuan.



EP 2



2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana melakukan identifikasi peluang-peluang inovatif untuk perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi permasalahan tersebut maupun untuk menyesuaikan dengan perkembangan teknologi, regulasi, maupun pedoman/acuan.



EP 3



3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan pembahasan dengan masyarakat, sasaran kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.



EP 4



4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan dievaluasi.



Hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi/kebijakan pemerintah, perubahan tehnologi, perubahan pedoman/acuan yang terkait dengan pelayanan puskesmas (forum untuk melakukan identifikasi misalnya dapat dilakukan dalam lokakarya mini perencanaan pada awal tahun) lihat 1.1.3 Hasil identifikasi peluangpeluang perbaikan inovatif untuk mengatasi masalah atau tidak tercapainya kinerja



Bukti pembahasan melalui forum-forum komunikasi dengan masyarakat, sasaran kegiatan UKM, lintas program, dan lintas sektor.



Bukti-bukti pelaksanaan program inovasi, monitoring dan evaluasinya



EP 5



Bukti pelaksanaan evaluasi, dan komunikasi hasil-hasil program inovasi.



5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas program, lintas sektor terkait, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.



Jumlah KRITERIA 4.2.1. EP 1



ELEMEN PENILAIAN



MAKSUD KRITERIA



REGULASI



DOKUMEN BUKTI



1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai dengan rencana.



Jadual kegiatan, rencana program kegiatan.(lihat 1.2.4)



EP 2



2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana yang kompeten.



Jadual pelaksanaan kegiatan dengan kejelasan petugas yang bertanggung jawab, check kompetensi petugas



EP 3



3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan diinformasikan kepada sasaran.



Bukti pelaksanaan penyampaian jadual kegiatan



EP 4



4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal yang ditetapkan.



Bukti evaluasi ketepatan waktu pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas



EP 5



5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kegiatan.



Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kegiatan tiap-tiap UKM



Jumlah



OBSERVASI



KRITERIA 4.2.2. EP 1



ELEMEN PENILAIAN



MAKSUD KRITERIA



REGULASI



DOKUMEN BUKTI



1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran.



Bukti penyampaian informasi kepada masyarakat, kelompok masyarakat dan sasaran kegiatan UKM (lihat 1.2.2)



EP 2



2. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada lintas program terkait.



Bukti penyampaian informasi kepada lintas program terkait



EP 3



3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada lintas sektor terkait.



Bukti penyampaian informasi kepada lintas sektor terkait



EP 4



4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi yang disampaikan kepada sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait.



Bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait



EP 5



5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian informasi.



Bukti tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian informasi



OBSERVASI



Jumlah KRITERIA 4.2.3. EP 1



EP 2



ELEMEN PENILAIAN 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh masyarakat. 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau sasaran.



MAKSUD KRITERIA



REGULASI



DOKUMEN BUKTI Hasil evaluasi dan tindak lanjutnya terhadap pelaksanaan kegiatan UKM untuk memastikan ketepatan waktu dan pelaksanaan UKM Hasil evaluasi tentang metode Puskesmas, kemudahan akses dan teknologi dalam terhadap kegiatan UKM pelaksanaan program, Puskesmas (lihat 1.2.3)dan tindak lanjutnya.



OBSERVASI



EP 3



3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi dengan jelas kepada masyarakat.



Adanya alur dan tahapan kegiatan, dan bukti penyamppaian informasi kepada lintas sektor terkait. Lihat juga jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam mengkomunikasikan alur dan tahapan program kegiatan UKM dengan masyarakat.



EP 4



4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.



Hasil evaluasi terhadap akses.



EP 5



5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.



Bukti tindak lanjut thd evaluasi akses



EP 6



6. Informasi tentang waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan UKM



Dokumen bukti penyampaian informasi tentang waktu dan tempat pelaksanaan, termasuk jika terjadi perubahan jadwal. Bukti evaluasi tentang kejelasan dan kemudahan masyarakat/sasaran mengakses informasi dari puskesmas tentang kegiatan UKM, waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM



Jumlah KRITERIA 4.2.4.



ELEMEN PENILAIAN



MAKSUD KRITERIA



REGULASI



DOKUMEN BUKTI



OBSERVASI



SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan sasaran kegiatan UKM dan/atau masyarakat (lihat 1.2.4) SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan lintas program dan lintas sektor



EP 1



1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.



EP 2



2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor terkait.



EP 3



3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu, tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang direncanakan.



Bukti dan hasil pelaksanaan monitoring ketepatan waktu, sasaran, dan tempat



EP 4



4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu, ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.



Bukti dan hasil pelaksanaan evaluasi ketepatan waktu, sasaran, dan tempat pelaksanaan



EP 5



5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.



Bukti tindak lanjut hasil evaluasi.



Jumlah KRITERIA 4.2.5. EP 1



ELEMEN PENILAIAN 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.



MAKSUD KRITERIA



REGULASI



DOKUMEN BUKTI Hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM. (lihat 1.2.5)



OBSERVASI



EP 2



2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan.



Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan, rencana tindak lanjut. (bukti PDCA)



EP 3



3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.



Rencana tindak lanjut perbaikan terhadap masalah yang dianalisis (bukti PDCA)



EP 4



4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.



Bukti pelaksanaan tindak lanjut perbaikan (bukti PDCA)



EP 5



5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak lanjut yang dilakukan.



Bukti dilaksanaakannya evaluasi terhadap tindak lanjut perbaikan (bukti PDCA)



Jumlah KRITERIA 4.2.6



ELEMEN PENILAIAN



EP 1



1. Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi untuk menangkap keluhan masyarakat/sasaran.



EP 2



2. Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi untuk memberikan umpan balik terhadap keluhan yang disampaikan.



MAKSUD KRITERIA



REGULASI SK/Ketetapan tentang Media komunikasi yang digunakan untuk menangkap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan SK/Ketetapan tentang UKM ditetapkan dalamMedia kebijakan komunikasi yang digunakan Kepala Puskesmas (lihat 1.2.6) untuk umpan balik terhadap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM (lihat 1.2.6)



DOKUMEN BUKTI



OBSERVASI



EP 3



3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis terhadap keluhan.



Bukti analisis keluhan. (bukti PDCA), lihat 4.2.5



EP 4



4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap keluhan.



Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap keluhan. (bukti PDCA), lihat 4.2.5



EP 5



5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi umpan balik kepada masyarakat atau sasaran tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk menanggapi keluhan.



Bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan. (lihat 1.2.6)



Jumlah KRITERIA 4.3.1. EP 1 EP 2



ELEMEN PENILAIAN 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan. 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan indikator yang ditetapkan.



MAKSUD KRITERIA



REGULASI SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target pencapaian kinerja UKM.(lihat 1.3.1)



DOKUMEN BUKTI



Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang ditetapkan untuk tiap UKM (lihat 1.3.1)



OBSERVASI



EP 3



3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis terhadap capaian indikator-indikator yang telah ditetapkan.



Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian untuk kegiatan tiap UKM.(lihat 1.3.1)



EP 4



4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.



Bukti pelaksanaan tindak lanjut. (lihat 4.2.5)



EP 5



5. Hasil analisis dan tindak lanjut didokumentasikan.



Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut terhadap capaian kinerja (lihat 4.2.5)



Jumlah



Total Skor Total EP CAPAIAN



SIMULASI Bagaimana cara puskesmas (penanggung jawab/koordinator program) melakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/kel masyarakat/sasaran



Check saat wawancara lintas sektor/tokoh masyarakat



Check saat wawancara lintas sektor



Bagaimana proses menyusun usulan rencana kegiatan tiap-tiap UKM, apakah kegiatan disusun berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat



SIMULASI



SIMULASI



Tanyakan pada kepala puskesmas, penanggung jawab/koordinator program UKM, lintas sektor bagaimana pelaksanaan komunikasi hasil-hasil pelaksanaan dan evaluasi program inovasi



SIMULASI



Tanyakan pada kader/tokoh masyarakat/sasaran bagaimana jadual dan kegiatan disampaikan pada mereka



SIMULASI Check saat wawancara lintas sektor



Check pada saat wawancara pimpinan bagaimana proses penyampaian informasi kegiatan dilakukan secara lintas program Check saat wawancara lintas sektor



SIMULASI tanyakan pada para penanggung jawab/koordinator program bagaimana memastikan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM



Tanyakan pada sasaran/tokoh masyarakat/kader bagaimana alur/tahapan kegiatan dikomunikasikan kepada mereka



Bagaimana penyampaian informasi kepada pihak terkait tentang waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan, termasuk jika terjadi perubahan. Bagaimana Penanggung jawab/koordinator program mengetahui bahwa informasi yang disampaikan jelas dan mudah diakses oleh maryarakat/sasaran



SIMULASI



SIMULASI Tanyakan pada Kepala Puskesmas, penanggung jawab/koordinator program UKM bagaimana identifikasi, analisis, dan tindak lanjut jika terjadi masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM



SIMULASI



Tanyakan pada Kepala Puskesmas dan para penanggung jawab bagaimana menyampaikan umpan balik kepada masyarakat/sasaran ttg tindak lanjut thd keluhan



SIMULASI



BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP). Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior KRITERIA 5.1.1. EP 1



ELEMEN PENILAIAN 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai dengan pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas.



EP 2



2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai dengan persyaratan kompetensi.



EP 3



3. Kepala Puskesmas melakukan analisis kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas.



Hasil analisis kompetensi para penanggung jawab/koordinator program UKM (lihat 2.3.4. EP 1)



EP 4



4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil analisis kompetensi tersebut untuk peningkatan kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas.



Rencana peningkatan kompetensi (lihat 2.3.4 EP 2)



Jumlah



MAKSUD KRITERIA



REGULASI SK/Kebijakan persyaratan kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas.



DOKUMEN BUKTI



SK penetapan Penanggung jawab UKM (lihat 2.2.2)



OBSERVASI



SIMULASI



KRITERIA 5.1.2. EP 1



ELEMEN PENILAIAN 1. Kepala Puskesmas mewajibkan Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun Pelaksana yang baru ditugaskan untuk mengikuti kegiatan orientasi.



MAKSUD KRITERIA



REGULASI SK kebijakan Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi.



EP 2



2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab maupun Pelaksana yang baru ditugaskan.



Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.



EP 3



3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab dan Pelaksana yang baru ditugaskan dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.



Kerangka Acuan Kegiatan orientasi penanggung jawab dan pelaksana yang baru ditugaskan



DOKUMEN BUKTI



Bukti pelaksanaan orientasi (laporan pelaksanaan orientasi). (lihat 2.3.5)



OBSERVASI



SIMULASI



Tanyakan pada penanggung jawab atau pelaksana yang baru ditempatkan/di tunjuk (jika ada) bagaimana kegiatan orientasi yang dia ikuti



EP 4



4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru ditugaskan.



Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi. (lihat 2.3.5)



Tanyakan pada kepala puskesmas bagaimana pelaksanaan evaluasi thd kegiatan orientasi



Jumlah KRITERIA 5.1.3. EP 1



ELEMEN PENILAIAN 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.



EP 2



2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, lintas program dan lintas sektor terkait.



MAKSUD KRITERIA



REGULASI Ketetapan tentang Tujuan, sasaran, tata nilai UKM Puskesmas yang dituangkan dalam kerangka acuan program kegiatan UKM atau dapat juga ditetapkan dalam SK (lihat 2.3.6 EP 1)



DOKUMEN BUKTI



Bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan tata nilai kepada pelaksana, sasaran, lintas program, dan lintas sektor. (lihat 1.2.2 EP 1)



OBSERVASI



SIMULASI



Check saat wawancara lintas sektor



EP 3



3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi yang diberikan kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait untuk memastikan informasi tersebut dipahami dengan baik.



Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata nilai.(lihat 1.2.2 EP 2)



Lakukan cross check pada saat wawancara lintas sektor apakah informasi yang disampaikan oleh puskesmas dapat dipahami dengan baik



Jumlah KRITERIA 5.1.4 EP 1



ELEMEN PENILAIAN 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan pembinaan kepada pelaksana dalam melaksanakan kegiatan.



MAKSUD KRITERIA



REGULASI



DOKUMEN BUKTI Bukti pelaksanaan pembinaan



OBSERVASI



SIMULASI Tanyakan pada pelaksana bagaimana pembinaan dilakukan oleh penanggun jawab



EP 2



2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan pedoman yang berlaku.



Bukti pembinaan yang berisi: penjelasan tentang tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan tehnis pelaksanaan kegiatan



EP 3



3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati dan pada waktuwaktu tertentu sesuai kebutuhan.



Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal pelaksanaan pembinaan.



EP 4



4. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengkomunikasikan tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada lintas program dan lintas sektor terkait.



Rencna/tahapan pelaksanaan, jadwal kegiatan UKM, dan bukti sosialisasi.



Tanyakan pada pelaksana pembinaan meliputi apa saja Tanyakan kapan waktu pelaksanaan pembinaan dilakukan



EP 5



5. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan kepada lintas program dan lintas sektor terkait.



Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor.



EP 6



6. Ada kejelasan peran lintas program dan lintas sektor terkait yang disepakati bersama dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas.



Bukti adanya kesepakatan peran lintas program dan lintas sektor yang dibahas pada lokmin lintas program dan lokmin lintas sektor (lihat juga di 2.3.10)



Lakukan cross chek pada penangung jawab program bagaimana pelaksanaan koordinasi lintas program. Tanyakan pada saat wawancara lintas sektor bagaimana pelaksanaan koordinasi



EP 7



7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor.



Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor.



Jumlah KRITERIA 5.1.5 EP 1



ELEMEN PENILAIAN 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan identifikasi kemungkinan terjadinya risiko terhadap lingkungan dan masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.



MAKSUD KRITERIA



REGULASI



DOKUMEN BUKTI Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan UKM.



EP 2



2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana melakukan analisis risiko.



Hasil analisis risiko



EP 3



3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana merencanakan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.



Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko.



EP 4



4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana melakukan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.



Rencana upaya pencegahan risiko dan minimalisasis risiko dengan bukti pelaksanaan.



OBSERVASI



SIMULASI



EP 5



5. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.



Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko



EP 6



6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan, dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala Puskesmas kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.



Bukti pelaporan dan tindak lanjut.



Jumlah KRITERIA 5.1.6. EP 1



ELEMEN PENILAIAN 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan yang mewajibkan Penanggung jawab dan Pelaksana UKM Puskesmas untuk memfasilitasi peran serta masyarakat dan sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.



MAKSUD KRITERIA



REGULASI SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana untuk memfasilitasi peran serta masyarakat.



DOKUMEN BUKTI



OBSERVASI



SIMULASI



EP 2



2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana, kerangka acuan, dan prosedur pemberdayaan masyarakat.



EP 3



3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.



Rencana, kerangka acuan, SOP pemberdayaan masyarakat. (lihat juga 2.3.8) Dokumentasi pelaksanaan SMD, dan hasil SMD. Bukti keterlibatan masyarakat dalam SMD, kegiatan perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan UKM (lihat bukti-bukti pelaksanaan SMD, MMD, bukti keikut sertaanya tokoh masyarakat/kader dalam lokmin perencanaan, dalam monitoring dan evaluasi kegiatan UKM)



Tanyakan pada saat wawancara lintas sektor/tokoh masyarakat/ka der bagaimana keterlibatan masyarakat dalam kegiatan SMD dan kegiatan UKM



EP 4



4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan komunikasi dengan masyarakat dan sasaran, melalui media komunikasi yang ditetapkan.



EP 5



5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang bersumber dari swadaya masyarakat serta kontribusi swasta.



SK Komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM Puskesmas. (lihat 1.1.1 EP 3)



Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat



Bukti-bukti adanya kegiatan UKM Puskesmas yang bersumber dari swadaya masyarakat/swasta.



Jumlah KRITERIA 5.2.1. EP 1



ELEMEN PENILAIAN 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi dalam RUK Puskesmas.



MAKSUD KRITERIA



REGULASI



EP 2



2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi dalam RPK Puskesmas.



RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan tiap UKM.



EP 3



3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada RUK maupun RPK yang bersumber dari APBN, APBD, swasta, dan swadaya masyarakat.



RUK dan RPK, check sumber pembiayaan untuk tiap kegiatan



EP 4



4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas disusun oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas.



Kerangka acuan kegiatan tiap program UKM.



DOKUMEN BUKTI RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap UKM.



OBSERVASI



SIMULASI



EP 5



5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.



Jadwal kegiatan tiap program UKM.



Jumlah KRITERIA 5.2.2. EP 1



ELEMEN PENILAIAN 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community health analysis) dilakukan.



MAKSUD KRITERIA



REGULASI



DOKUMEN BUKTI Hasil kajian kebutuhan masyarakat. (lihat1.1.1. EP 1, 4.1.1 dan 4.1.2)



EP 2



2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran dilakukan



Hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran.



EP 3



3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran dalam penyusunan RUK.



Hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan masayarakat dan sasaran



EP 4



4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran dalam penyusunan RPK.



Bukti lokakarya mini penyusunan RPK yang salah satu agendanya adalah pembahasan hasil kajian kebutuhan masyarakat sebagai dasar penyusunan RPK



OBSERVASI



SIMULASI



Tanyakan pada saat wawancara pimpinan bagaimana melakukan kajian kebutuhan masyarakat



EP 5



5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan dengan memperhatikan usulan masyarakat atau sasaran.



Jadwal pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan usulan masyarakat/sasaran. (lihat 4.2.1)



Tanyakan pada penanggung jawab/koordin ator UKM Bagaimana proses penyusunan jadual pelaksanaan kegiatan UKM, bagaimana mangakomoda si usulan dari masyarakat



Jumlah KRITERIA 5.2.3. EP 1



ELEMEN PENILAIAN 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.



MAKSUD KRITERIA



REGULASI



DOKUMEN BUKTI Bukti pelaksanaan monitoring kegiatan UKM



OBSERVASI



SIMULASI Tanyakan pada para penanggung jawab bagaiman melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan UKM



EP 2



2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan prosedur yang jelas.



EP 3



3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil monitoring oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.



Bukti pembahasan, rekomendasi hasil monitoring



EP 4



4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, lintas program dan lintas sektor terkait berdasarkan hasil monitoring, dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran.



Bukti pelaksanaan lokakarya mini bulanan dan lintas sektor untuk melakukan penyesuaian rencana kegiatan berdasar hasil monitoring dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan



EP 5



5. Pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang jelas.



EP 6



6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring didokumentasikan. 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan perubahan rencana kegiatan didokumentasikan.



EP 7



Kebijakan, panduan, SOP monitoring (lihat 1.1.5 EP 1)



Kebijakan, SOP perubahan rencana kegiatan (1.1.5 EP 4)



Bukti pelaksanaan monitoring.



Bukti perubahan rencana kegiatan



Bagaimana proses jika perlu dilakukan perubahan rencana kegiatan



Dokumentasi hasil monitoring. Dokumentasi proses dan hasil pembahasan jika terjadi perubahan rencana kegiatan (lihat dokumentasi lokakarya mini)



Jumlah KRITERIA 5.3.1.



ELEMEN PENILAIAN



MAKSUD KRITERIA



REGULASI



DOKUMEN BUKTI



OBSERVASI



SIMULASI



EP 1



1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.



Dokumen uraian jabatan Penanggung jawab. (lihat 2.3.2)



EP 2



2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.



Dokumen uraian jabatan pelaksana. (lihat 2.3.2)



EP 3



3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, dan kewenangan.



Kelengkapan isi uraian jabatan (lihat 2.3.2)



EP 4



4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas integrasi.



Kelengkpan isi uraian tugas tiap karyawan yang berisi pokok dan tugas integrasi (lihat 2.2.2)



EP 5



5. Uraian tugas disosialisasikan kepada pengemban tugas



Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas.



EP 6



6. Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada pengemban tugas.



Bukti pendistribusian uraian tugas.



EP 7



7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas program terkait.



Bukti pelaksanaan sosialisasi/penyampaian informasi tentang uraian tugas pada lintas program.



Check pemahaman tugas, pada karyawan yang disampling oleh surveior



Jumlah KRITERIA 5.3.2. EP 1



ELEMEN PENILAIAN 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas.



MAKSUD KRITERIA



REGULASI



DOKUMEN BUKTI Hasil monitoring terhadap penanggung jawab/koordinator UKM dalam pelaksanaan uraian tugas mereka (lihat 2.3.9. EP 1)



OBSERVASI



SIMULASI



EP 2



2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring terhadap pelaksana dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas.



Hasil monitoring terhadap para pelaksana dalam pelaksanaan uraian tugas mereka (lihat 2.3.2 EP 3)



EP 3



3. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring.



Bukti tindak lanjut jika terjadi penyimpangan terhadap penanggung jawab/koordinator program UKM dalam pelaksanaan urain tugas



EP 4



4. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana, Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring.



Bukti tindak lanjut jika terjadi penyimpangan terhadap para pelaksana dalam pelaksanaan uraian tugas



Jumlah KRITERIA 5.3.3. EP 1



ELEMEN PENILAIAN 1. Periode untuk melakukan kajian ulang terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.



MAKSUD KRITERIA



REGULASI



DOKUMEN BUKTI



SK Kepala Puskesmas tentang periode kajian ulang uraian tugas



OBSERVASI



SIMULASI Tanyakan bagaimana proses kajian ulang uraian tugas



EP 2



2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh penangung jawab dan pelaksana.



Bukti pelaksanaan kajian ulang thd uraian tugas dan Hasil tinjauan ulang.



EP 3



3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan perubahan terhadap uraian tugas, maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.



Bukti revisi uraian tugas, jika diperlukan



EP 4



4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai hasil kajian.



Penetapan uraian tugas yang sudah direvisi



Jumlah KRITERIA 5.4.1. EP 1



ELEMEN PENILAIAN



MAKSUD KRITERIA



REGULASI



DOKUMEN BUKTI



1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik lintas program maupun lintas sektor untuk berperan serta aktif dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.



Hasil identifikasi pihak terkait, baik lintas program maupun lintas sektor dan peran masing-masing. (lihat 2.3.10)



EP 2



2. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan lintas program mengidentifikasi peran masing-masing lintas program terkait.



Uraian peran lintas program untuk tiap program Puskesmas.(lihat 2.3.10)



EP 3



3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi peran masing-masing lintas sektor terkait.



Uraian peran lintas sektor untuk tiap program Puskesmas. (lihat 2.3.10)



EP 4



4. Peran lintas program dan lintas sektor didokumentasikan dalam kerangka acuan.



EP 5



5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor dilakukan melalui pertemuan lintas program dan pertemuan lintas sektor.



OBSERVASI



SIMULASI



OBSERVASI



SIMULASI



Kerangka acuan program memuat peran lintas program dan lintas sektor. Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas sektor.



Jumlah KRITERIA 5.4.2.



ELEMEN PENILAIAN



MAKSUD KRITERIA



REGULASI



DOKUMEN BUKTI



EP 1



1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur komunikasi dan koordinasi program.



SK dan SOP Kepala Puskesmas tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi program. (lihat 1.2.5, 2.3.1 EP 3, dan 2.3.10)



EP 2



2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan komunikasi kepada pelaksana, lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.



Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas sektor.



Tanyakan bagaimana proses koordinasi dan komunikasi dilakukan baik pada penanggung jawab maupun pada saat wawancara lintas sektor



EP 3



3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas kepada lintas program terkait, lintas sektor terkait, dan sasaran.



Bukti pelaksanaan koordinasi.



sda



EP 4



4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.



Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor.



Jumlah KRITERIA 5.5.1.



ELEMEN PENILAIAN



MAKSUD KRITERIA



REGULASI



DOKUMEN BUKTI



OBSERVASI



SIMULASI



EP 1



1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan, kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.



SK dan SOP Kepala Puskesmas tentang pengelolaan dan pelaksanaan masingmasing UKM Puskesmas.(lihat 2.3.11)



EP 2



2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-format dokumen yang digunakan dikendalikan.



Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan dan SOP. (lihat 2.3.11)



EP 3



3. Peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang menjadi acuan dikendalikan sebagai dokumen eksternal.



SOP Pengendalian dokumen eksternal. (lihat 2.3.11)



EP 4



4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil pelaksanaan kegiatan disimpan dan dikendalikan.



Bukti Penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan penyelenggaraan UKM Puskesmas.



Jumlah KRITERIA 5.5.2. EP 1



EP 2



ELEMEN PENILAIAN



MAKSUD KRITERIA



REGULASI



1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan monitoring kesesuaian pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.



SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas. (lihat 1.1.5)



2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur monitoring.



SOP monitoring,



DOKUMEN BUKTI



Jadwal monitoring dan bukti pelaksanaan monitoring (chek bukti monitoring untuk tiap program UKM)



OBSERVASI



SIMULASI



EP 3



3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami kebijakan dan prosedur monitoring.



Penanggung jawab UKM memahami kebijakan dan prosedur monitoring.



EP 4



4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan monitoring sesuai dengan ketentuan yang berlaku.



Hasil monitoring.



EP 5



5. Kebijakan dan prosedur monitoring dievaluasi setiap tahun.



Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring.



Tanyakan pada para penanggung jawab bagaimana pelaksanaan monitoring



Jumlah KRITERIA 5.5.3. EP 1



ELEMEN PENILAIAN



MAKSUD KRITERIA



REGULASI



1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.



Kebijakan tentang evaluasi kinerja UKM (lihat 1.3.1)



EP 2



2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur evaluasi kinerja.



SOP evaluasi kinerja.



EP 3



3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja.



EP 4



4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik sesuai dengan ketentuan yang berlaku.



DOKUMEN BUKTI



OBSERVASI



SIMULASI



Penanggung jawab UKM memahami kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja. Bukti, hasil evaluasi kinerja.(lihat 1.3.1), perhatikan hasil evaluasi untuk tiap program UKM



Tanyakan pada para penanggung jawab bagaimana pelaksanaan evaluasi kinerja dilakukan



EP 5



5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap tahun.



Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi UKM Puskesmas.



Jumlah KRITERIA 5.6.1. EP 1



ELEMEN PENILAIAN



MAKSUD KRITERIA



1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.



REGULASI Panduan dan SOP monitoring pelaksanaan program kegiatan UKM. (Lihat 1.1.5)



DOKUMEN BUKTI



OBSERVASI



Bukti pelaksanaan monitoring, cocokan dengan panduan/SOP monitoring yang disusun oleh Puskesmas



EP 2



2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.



Hasil dan bukti tindak lanjut hasil monitoring pelaksanaan kegiatan tiap program UKM.



EP 3



3. Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan didokumentasikan.



Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut.



SIMULASI Tanyakan pada kepala puskesmas, penanggung jawab/koordinator program UKM bagaimana proses monitoring pelaksanaan kegiatan UKM



Jumlah KRITERIA 5.6.2. EP 1



ELEMEN PENILAIAN 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan arahan kepada pelaksana untuk pelaksanaan kegiatan.



MAKSUD KRITERIA



REGULASI



DOKUMEN BUKTI Bukti pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana. (lihat 2.3.7. EP 1)



OBSERVASI



SIMULASI Tanyakan pada pelaksana bagaimana pengarahan oleh penanggung jawab dilakukan



EP 2



2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan kajian secara periodik terhadap pencapaian kinerja.



Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi kinerja tiap-tiap program UKM (lihat 1.3.1 dan 1.3.2)



EP 3



3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja.



Bukti pelaksanaan tindak lanjut.



EP 4



4. Hasil kajian dan tindak lanjut didokumentasikan dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas.



Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut.



EP 5



5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil penilaian kinerja bersama dengan Kepala Puskesmas.



Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja.



Jumlah KRITERIA 5.6.3. EP 1



ELEMEN PENILAIAN



MAKSUD KRITERIA



REGULASI



DOKUMEN BUKTI



1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja sesuai dengan kebijakan dan prosedur penilaian kinerja.



Bukti hasil penilaian kinerja: dapat dilihat pada laporan kinerja, lokmin evaluasi kinerja semester, rapat tinjauan manajeman, lokmin evaluasi tahunan



EP 2



2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja paling sedikit dua kali setahun.



Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja: lokmin penilaian kinerja semester/rapat tinjauan manajemen/lokmin evaluasi kinerja tahunan



EP 3



3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, didokumentasikan, dan dilaporkan.



Bukti tindak lanjut hasil penilaian kinerja dan pelaporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.



OBSERVASI



SIMULASI



Jumlah KRITERIA 5.7.1. EP 1



EP 2



ELEMEN PENILAIAN



MAKSUD KRITERIA



1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka acuan.



REGULASI



DOKUMEN BUKTI



OBSERVASI



SIMULASI



SK hak dan kewajiban sasaran.(lihat 2.4.1)



2. Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait.



Bukti komunikasi hak dan kewajiban sasaran.



Check pemahaman hak dan kewajiban kepada sasaran program UKM



Jumlah KRITERIA 5.7.2. EP 1



EP 2



ELEMEN PENILAIAN 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang disepakati bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.



2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana memahami aturan tersebut.



MAKSUD KRITERIA



REGULASI



DOKUMEN BUKTI



OBSERVASI



SIMULASI



SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas (tata nilai yang ditetapkan di puskesmas dapat digunakan untuk semua program UKM) (lihat 2.3.6, dan 2.4.2) Sosialisasi aturan internal dan tata nilai



Check pemahaman Penanggung jawab dan Pelaksana tentang aturan, tata nilai dan budaya.



EP 3



3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.



Bukti penilaian perilaku karyawan dalam melaksanakan aturan/tata nilai (kaitkan dengan evaluasi karyawan thd uraian tugas pada 5.3.2)



EP 4



4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan tindak lanjut jika pelaksana melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan aturan tersebut.



Bukti tindak lanjut thd penilaian perilaku karyawan dalam melaksanakan aturan/tata nilai



Jumlah



Total Skor Total EP CAPAIAN



Selama survei lakukan juga observasi bagaimana aturan tata nilai diterapkan



Bagaimana penilaian kinerja tiap-tiap karyawan dalam melaksankan aturan/tata nilai dalam pelaksanaan tugas



BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM). Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior ELEMEN PENILAIAN MAKSUD KRITERIA KRITERIA 6.1.1. EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk meningkatkan kinerja pengelolaan dan EP 2 2. Kepala Puskesmas pelaksanaan kegiatan UKM menetapkan kebijakan Puskesmas secara peningkatan kinerja dalam berkesinambungan. pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas. EP 3



3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.



REGULASI



SK kebijakan peningkatan kinerja UKM (lihat 1.3.1. & 4.3.1) SK penetapan tata nilai (lihat 2.3.6, 5.1.3 EP 1)



DOKUMEN BUKTI bukti pertemuan penggalangan komitmen, bukti pernyataan komitemen, bukti keterlibatan dalam kegiatan peningkatan mutu dan kinerja UKM (lihat 3.1.1. EP 5)



OBSERVASI



SIMULASI peran dalam peningkatan mutu dan kinerja UKM



EP 4



4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.



EP 5



5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.



pemahaman tentang program perbaikan mutu dan kinerja dan pemahaman terhadap tata nilai dalam pelaksanaan kegiatan UKM rencana program mutu dan kinerja yang memuat rencana program peningkatan mutu dan kinerja UKM (lihat 3.1.2. EP 1)



simulasi penerapan tata nilai dalam penyelenggaraan UKM



EP 6



6. Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan peluang inovasi kepada pelaksana, lintas program, dan lintas sektor terkait untuk perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.



Bukti-bukti pelaksanaan PDCA dan hasil-hasil kegiatan inovatif yang dilakukan (lihat juga 4.1.3)



Jumlah ELEMEN PENILAIAN MAKSUD KRITERIA KRITERIA 6.1.2. EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama pelaksana melakukan pertemuan membahas kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.



bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan capaian kinerja dan tindak lanjutnya



Wawancara pada kepala puskesmas bagaimana cara memberikan peluang inovasi. Wawancara kepada karyawan dan lintas sektor tentang ide-ide perbaikan yang diusulkan, tanggapan dan tindak lanjutnya



EP 2



2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.



EP 3



3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menunjukkan komitmen untuk meningkatkan kinerja 4. Penanggung jawab UKM secara berkesinambungan. Puskesmas bersama dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian kinerja.



bukti-bukti keterlibatan dalam peningkatan kinerja (PDCA)



5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja secara berkesinambungan.



bukti kegiatan PDCA yang dilakukan oleh masing-masing program UKM



EP 4



EP 5



Kebijakan bukti pelaksanaan evaluasi kinerja, penilaian kinerja Panduan evaluasi kinerja, SOP evaluasi kinerja, SK indikator kinerja UKM (lihat 1.3.1 dan 4.3.1)



bukti adanya pertemuan penyusunan rencana perbaikan kinerja dan tindak lanjutnya berdasar hasil analisis kinerja



Jumlah KRITERIA 6.1.3.



ELEMEN PENILAIAN



MAKSUD KRITERIA



Tanyakan acuan yang digunakan dalam menyusun indikator penilaian kinerja



EP 1



1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi 2. Lintas program dan lintas kinerja. sektor terkait memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan kinerja.



bukti pelaksanaan lokmin lintas program dan lintas sektor (lihat 5.1.4) notulen rapat lokakarya mini, perhatikan usulanusulan yang disampaikan dalam rapat lintas sektor



EP 3



3. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja.



bukti-bukti keteribatan lintas program dan lintas sektor dalam lokakarya mini monitoring dan penilaian kinerja dan tindak lanjutnya (lihat 1.1.1 EP 5)



sda



EP 4



4. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.



bukti bukti keterlibatan lintas program dan lintas sektor dalam kegiatan perbaikan kinerja UKM



sda



EP 2



Jumlah ELEMEN PENILAIAN MAKSUD KRITERIA KRITERIA 6.1.4. EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk perbaikan kinerja.



bukti pelaksanaan survei, dan bukti masukan dari LSM maupun sasaran program



Cross check pada saat wawancara lintas sektor maupun wawancara pimpinan



EP 2



2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran untuk memberikan masukan perbaikan kinerja.



bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat> LSM, dan sasaran untuk memberikan masukan perbaikan kinerja UKM



EP 3



3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam perencanaan perbaikan kinerja.



bukti kehadiran dan keterlibatan tokoh masyarakat, LSM, dan wakil dari sasaran dalam perencanaan perbaikan kinerja UKM



EP 4



4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam Jumlah pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja. ELEMEN PENILAIAN MAKSUD KRITERIA KRITERIA 6.1.5. EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja.



EP 2



2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan sesuai prosedur yang ditetapkan.



bukti keterlibatan tokoh masyarakat, LSM, dan sasaran dalam pelaksanaan perbaikan kinerja UKM



Kebijakan, dan SOP dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja (lihat 2.3.11 dan 5.5.1) bukti-bukti dokumentasi perbaikan kinerja (PDCA)



EP 3



3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait.



bukti sosialisasi perbaikan kinerja kepada pelaksana, lintas program, dan lintas sektor



Jumlah ELEMEN PENILAIAN MAKSUD KRITERIA KRITERIA 6.1.6. EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun EP 2 2. Kepalakaji Puskesmas rencana banding. bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menyusun instrumen kaji banding. EP 3



3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji banding.



rencana kajibanding (lihat 3.1.7) instrumen kajibanding (lihat 3.1.7)



bukti pelaksanaan kajibanding (lihat 3.1.7)



apakah kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor



EP 4



4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.



bukti analisis hasil kajibanding (lihat 3.1.7)



EP 5



5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.



tindak lanjut kajibanding (lihat 3.1.7)



EP 6



6. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.



bukti pelaksanaan evaluasi kajibanding (3.1.7)



EP 7



7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah dilakukan kaji banding.



bukti pelaksanaan evaluasi terhadap tindak lanjut perbaikan kinerja yang dilakukan (lihat 3.1.7)



Jumlah



Total Skor Total EP CAPAIAN



BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP). Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior KRITERIA 7.1.1. ELEMEN PENILAIAN EP 1 1. Tersedia prosedur



pendaftaran.



EP 2



MAKSUD KRITERIA



REGULASI



3. Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur tersebut.



EP 4



4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang ditetapkan.



EP 5



5. Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.



OBSERVASI



SIMULASI



SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan Pelayanan Klinis (mulai dari pendaftaran sampai dengan pemulangan dan rujukan), Panduan pendaftaran, SOP pendaftaran



2. Tersedia bagan alur pendaftaran.



EP 3



DOKUMEN BUKTI



Bagan alur pendaftaran Bukti pelaksanaan sosialisasi, bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan thd prosedur pendaftaran



Bagan alur pendaftaran pemahaman petugas ttg prosedur pendaftaran



Papan alur pasien, brosur, leaflet, poster, dsb (lihat 1.1.1.EP 3) Panduan/prosedur survey pelanggan (lihat 1.1.1. EP 3, dan 1.2.6)



Hasil-hasil survey



pemahaman pasien ttg prosedur pendaftaran



EP 6



EP 7



6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak puas



Bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan hasil survey dan complain pelanggan. Bukti pelaksanaan tindak lanjut (lihat 1.1.1 EP 3 dan 1.2.6)



7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat pendaftaran.



Proses pendaftaran Bagaimana proses pendaftaran



SOP pendaftaran, SOP identifikasi pasien



Jumlah KRITERIA 7.1.2. ELEMEN PENILAIAN EP 1 1. Tersedia media informasi



tentang pendaftaran di tempat pendaftaran EP 2



EP 3



2. Semua pihak yang membutuhkan informasi pendaftaran memperoleh informasi sesuai dengan yang dibutuhkan 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap dan informasi lain yang dibutuhkan



MAKSUD KRITERIA



REGULASI



DOKUMEN BUKTI



OBSERVASI



SIMULASI



Media informasi di tempat pendaftaran



Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat pendaftaran SPO penyampaian Brosur, leaflet, poster, informasi pada ketersediaan informasi pasien/masyarakat (lihat tentang sarana 1.1.1. EP 3) pelayanan, antara lain tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap dan informasi lain yang dibutuhkan



wawancara pada pasien: apakah pasien mendapatkan informasi sesuai yang mereka butuhkan wawancara pada pasien: apakah mudah mendapat informasi seperti yang diminta pada EP 3



EP 4



4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang dibutuhkan ketika meminta informasi kepada petugas



EP 5



5. Tersedia informasi tentang kerjasama dengan fasilitas rujukan lain



EP 6



6. Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama dengan fasilitas rujukan lain



Logbook (catatan) tanggapan petugas ketika diminta informasi oleh pelanggan. Hasil evaluasi terhadap tanggapan petugas atas permintaan informasi



Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan, MOU dengan tempat rujukan (lihat 2.5.1) Ketersediaan informasi tentang bentuk kerjasama dengan fasilitas rujukan lain (lihat 2.5.1)



Jumlah KRITERIA 7.1.3. ELEMEN PENILAIAN EP 1 1. Hak dan kewajiban



pasien/keluarga diinformasikan selama proses pendaftaran dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh pasien dan/keluarga



MAKSUD KRITERIA



REGULASI



DOKUMEN BUKTI Ketersediaan media informasi ttg hak dan kewajiban pasien (lihat 2.4.1)



OBSERVASI



SIMULASI



EP 2



2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan oleh petugas selama proses pendaftaran



EP 3



3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan petugas memahami hak dan kewajiban masing-masing



EP 4



4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang terlatih dengan memperhatikan hak-hak pasien/ keluarga pasien



EP 5



5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di ruang pendaftaran



EP 6



6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, ramah, dan responsif terhadap kebutuhan pelanggan



Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien/pelanggan pada petugas (lihat 2.4.1)



proses pelayanan Pemahaman petugas ttg rawat jalan/rawat hak dan kewajiban inap yang pasien memperhatikan hak dan kewajiban pasien



bukti-bukti pelaksanaan penyampaian informasi ttg hak dan kewajiban pasien (lihat 2.4.1) pemenuhan persyaratan kompetensi petugas pendaftaran, bukti pelatihan/sosialisasi ttg hak dan kewajiban pasien



pemahaman petugas pendaftaran ttg hak dan kewajiban pasien



Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan, pelatihan yang diikuti (lihat 2.2.2 EP 2) observasi proses pendaftaran: keramahan, sikap tanggap, dan efisiensi dalam proses pendaftaran



EP 7



7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait agar pasien/ keluarga pasien memperoleh pelayanan



EP 8



8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas dalam proses pemberian pelayanan di Puskesmas



Kebijakan, panduan, SOP bukti pelaksanaan koordinasi proses pelaksanaan koordinasi dalam koordinasi pelayanan klinis



Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien (misal brosur, leaflet, poster) maupun karyawan (misal melalui rapat)



Proses pemberian pelayanan yang memperhatikan hak dan kewajiban pasien



Jumlah KRITERIA 7.1.4. ELEMEN PENILAIAN EP 1 1. Tersedia tahapan dan



MAKSUD KRITERIA



prosedur pelayanan klinis yang dipahami oleh petugas



EP 2



EP 3



DOKUMEN BUKTI



OBSERVASI



EP 4



MAKSUD KRITERIA



Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal pelayanan (lihat 1.1.1 EP 1) Perjanjian kerja sama Bukti-bukti pelaksanaan dengan sarana rujukan.pelayanan klinis kesehatan untuk dengan fasiltas pelayanan rujukan klinis, rujukan kesehatan yang diganostik, dan bekerjasama REGULASI DOKUMEN BUKTI rujukan konsultatif (lihat 2.5.1. dan 2.5.2)



SIMULASI pemahaman petugas ttg prosedur pelayanan klinis



Bukti sosialisasi SOP alur pelayanan. Hasil evaluasi pemahaman petugas tentang alur pelayanan Bukti penyampaian informasi ttg tahapan pelayanan klinis kepada pasien



2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh informasi dan paham terhadap tahapan dan prosedur pelayanan klinis 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas berserta jadwal pelayanan



4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan Jumlah pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan KRITERIA 7.1.5. rujuakn ELEMEN PENILAIAN konsultatif)



REGULASI SOP alur pelayanan pasien



wawanara pasien ttg pemahaman thd tahapan/prosedur pelayanan



OBSERVASI



SIMULASI



EP 1



EP 2



EP 3



1. Pimpinan dan staf Puskesmas mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang yang paling sering terjadi pada masyarakat yang dilayani 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau membatasi hambatan pada waktu pasien membutuhkan pelayanan di Puskesmas.



Bukti pelaksanaan pertemuan dan hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, bahasa, kebiasaan dan penghalang lain (lihat 1.2.3. EP 6).



3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.



Bukti adanya pelaksanaan tindak lanjut untuk mengatasi jika ada pasien dengan hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang lain dalam pelayanan.



Bukti upaya tindak lanjut untuk mengatasi jika ada pasien dengan hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang lain dalam pelayanan.



Jumlah KRITERIA 7.2.1.



ELEMEN PENILAIAN



MAKSUD KRITERIA



REGULASI



DOKUMEN BUKTI



OBSERVASI



SIMULASI



EP 1



1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis, pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga pasien mencakup pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan



SOP pengkajian awal klinis (screening)



EP 2



2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang kompeten untuk melakukan kajian



Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis



EP 3



3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada standar profesi dan standar asuhan



SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan, dan asuhan profesi kesehatan yang lain



Bukti hasil kesesuaian tenaga yang ada dengan persyaratan kompetensi



observasi proses pelayanan klinis, telaah rekam medis tertutup maupun terbuka



wawancara pada petugas: acuan dalam memberikan pelayanan/asuhan



EP 4



4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu



Jumlah KRITERIA 7.2.2. ELEMEN PENILAIAN EP 1 1. Dilakukan identifikasi



MAKSUD KRITERIA



EP 3



Jumlah KRITERIA 7.2.3.



2. Informasi tersebut meliputi informasi yang dibutuhkan untuk kajian medis, kajian keperawatan, dan kajian lain 3. Dilakukan koordinasi yang diperlukan dengan petugas kesehatan yang lain untuk menjamin perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut secara tepat waktu ELEMEN PENILAIAN



REGULASI Kebijakan yang menetapkan informasi yang harus ada pada rekam medis



informasi apa saja yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus dicatat dalam rekam medis EP 2



telaah rekam medis tertutup maupun terbuka: dilihat pencatatan yang tertib thd pemeriksaan penunjang dtindakan dan pengobatan yang diberikan



Dalam kebijakan pelayanan klinis agar tercantum keharusan praktisi klinis untuk tidak melakukan pengulangan yang tidak perlu baik dalam pemeriksaan penunjang maupun pemberian terapi. SOP pengkajian mencerminkan pencegahan pengulangan yang tidak perlu DOKUMEN BUKTI Bukti pelaksanaan pertemuan dan kesepakatan isi rekam medis



SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama Kebijakan, panduan, Koordinasi dan komunikasi proses pengkajian SOP koordinasi dan dalam pelayanan tercatat komunikasi tentang dalam rekam medis informasi kajian kepada petugas/unit terkait MAKSUD KRITERIA



REGULASI



DOKUMEN BUKTI



OBSERVASI



telaah rekam medis tertutup maupun terbuka:Isi rekam medis meliputi informasi untuk kajian pengamatan medis, kajianproses koordinasi dalam keperawatan, dan pemberian kajian profesi pelayanan, telaah kesehatan lain rekam medis tertutup dan telaah rekam medis terbuka



OBSERVASI



SIMULASI



proses koordinasi antar petugas pemberi pelayanan klinis dan dengan petugas kesahatan yang lain



SIMULASI



EP 1



1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas melaksanakan proses triase untuk memprioritaskan pasien dengan kebutuhan emergensi.



proses pelaksanaan pemahaman thd proses triase di ruang gawat triasi darurat/ruang pelayanan



EP 2



2. Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria ini.



EP 3



3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhan.



proses pelaksanaan triase



pemahaman bagaimana memprioritaskan pasien berdasar urgensi



EP 4



4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi



Bukti resume medis pasien yang dirujuk yang menunjukkan kondisi stabil pada saat dirujuk (telaah rekam medis)



proses rujukan pasien, bagaimana proses rujukan jika pasien dalam kondisi tidak stabil



Pedoman/SOP Triase



Bukti pelaksanaan pelatihan dan bukti sertifikat kompetensi petugas yang melayanai di gawat darurat



SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat rujukan untuk menerima rujukan)



Jumlah KRITERIA 7.3.1. ELEMEN PENILAIAN EP 1 1. Kajian dilakukan oleh



MAKSUD KRITERIA



REGULASI



tenaga kesehatan yang profesional dan kompeten EP 2 EP 3



2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang profesional untuk melakukan kajian jika 3. Terdapat kejelasan proses diperlukan penanganan secara pendelegasian wewenang tim secara tertulis (apabila petugas tidak sesuai kewenangannya)



DOKUMEN BUKTI



OBSERVASI



SIMULASI



bukti kelengkapan STR, SIP, SIK petugas pemberi asuhan pelayanan klinis



Dalam SK Ka Puskesmas tentang kebijakan SOP penangan kasus yang SOP pendelegasian membutuhkan wewenang penangananklinis secara tim antar profesi bila dibutuhkan (termasuk pelaksanaan perawatan kesehatan



Bukti rekam medis pada kasus yang ditangani antar profesi



wawancara pada petugas bagaimana penanganan pasien yang memerlukan pendekatan tim, misalnya kasus tb baru, kasus DHF, dsb



EP 4



4. Petugas yang diberi kewenangan telah mengikuti pelatihan yang memadai, apabila tidak tersedia tenaga kesehatan profesional yang memenuhi persyaratan



Persyaratan pelatihan Bukti mengikuti yang harus diikuti oleh pelatihan:sertifikat, petugas, jika tidak kerangka acuan pelatihan tersedia tenaga kesehatan profesional yang memenuhi syarat



Jumlah



KRITERIA 7.3.2. ELEMEN PENILAIAN EP 1 1. Tersedia peralatan dan



tempat pemeriksaan yang memadai untuk melakukan pengkajian awal pasien secara paripurna



EP 2



2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di tempat pelayanan



MAKSUD KRITERIA



REGULASI



DOKUMEN BUKTI Daftar inventaris peralatan klinis di Dokumen eksternal: Standar peralatan klinis di Puskesmas Puskesmas, Bukti evaluasi kelengkapan peralatan (lihat 2.1.5)



Jadual pemeliharaan, jadual SOP pemeliharaan kalibrasi Bukti pelaksanaan peralatan, SOP pemeliharaan alat dan sterilisasi peralatan kalibrasi yang perlu disterilisasi, jadwal pemeliharaan alat



OBSERVASI



SIMULASI



EP 3



SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadwal pelaksanaan, SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilkan. Kebijakan pemeliharaan sarana dan peralatan, dan kebijakan menjamin keamanan peralatan yang digunakan termasuk tidak boleh menggunakan ulang (reuse) peralatan yang disposable.



3. Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan menjamin keamanan pasien dan petugas



Bukti pelaksanaan pemeliharaan sarana, dan peralatan.Bukti pengecekan peralatan yang telah disterilisasi.ukti monitoring penggunaan peralatan disposable



Jumlah KRITERIA 7.4.1. ELEMEN PENILAIAN EP 1 1. Terdapat kebijakan dan



prosedur yang jelas untuk menyusun rencana layanan medis dan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim.



MAKSUD KRITERIA



REGULASI Kebijakan pelayanan klinis memuat Kebijakan penyusunan rencana layanan. SOP penyusunan rencana layanan medis. SOP penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim.



DOKUMEN BUKTI



OBSERVASI



SIMULASI



EP 2



2. Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan prosedur tersebut serta menerapkan dalam penyusunan rencana terapi dan/atau rencana layanan terpadu



EP 3



3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi dan/atau rencana asuhan dengan kebijakan dan prosedur



EP 4



4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan kebijakan dan prosedur



Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi/audit klinis



5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak lanjut.



Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut



EP 5



pemahaman petugas tentang kbeijakan dan prosedur penyusunan rencana asuhan



Bukti Sosialisasi tentang kebijakan pelayanan klinis, dan prosedur penyusunan rencana layanan medis, dan layanan terpadu



Kebijakan, panduan, dan SOP audit klinis



Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/rencana asuhan (bukti pelaksanaan audit klinis)



Jumlah KRITERIA 7.4.2. ELEMEN PENILAIAN EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau



MAKSUD KRITERIA



REGULASI



DOKUMEN BUKTI



tim kesehatan melibatkan pasien dalam menyusun rencana layanan



EP 2



2. Rencana layanan disusun untuk setiap pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin dicapai



OBSERVASI proses penyusunan rencana asuhan: keterlibatan pasien dalam penyusunan rencana asuhan



Bukti SOAP pada rekam medis



kelengkapan SOAP pada telaah rekam medis



SIMULASI



EP 3



3. Penyusunan rencana layanan tersebut mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien



EP 4



4. Bila memungkinkan dan tersedia, pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk memilih tenaga/ profesi kesehatan



Dalam kebijakan pelayanan klinis memuat bagaimana proses penyusunan rencana layanan dilakukan dengan mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien. Form kajian kebutuhan biologis, psikologis, social, spiritual, dan tata nilai dalam rekam medis pasien



Bukti kajian kebutuhan biologis, psikologis, social, spiritual, dan tata nilai dalam rekam medis pasien



apakah ada pilihan bagi pasien untuk memilih tenaga kesehatan yang memberi pelayanan



SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang di dalamnya memuat hak untuk memilih tenaga kesehatan jika dimungkinkan



Jumlah KRITERIA 7.4.3. ELEMEN PENILAIAN EP 1 1. Layanan dilakukan secara



paripurna untuk mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien



MAKSUD KRITERIA



REGULASI DOKUMEN BUKTI bukti pelaksanaan layanan SOP layanan terpadu, dengan pendekatan tim jika perlu pelayanan dengan pendekatan tim



OBSERVASI



SIMULASI proses pelayanan dengan pendekatan tim



EP 2



2. Rencana layanan tersebut disusun dengan tahapan waktu yang jelas



EP 3



3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan sumber daya manusia



EP 4



4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun rencana layanan



Dokumentasi SOAP dari berbagai disiplin praktisi klinis yang terkait dalam rekam medis



bukti SOAP pada telaah rekam medis dan tahapan waktu pelayanan



Dokumentasi pelaksanaan asuhan sesuai dengan berbagai disiplin praktisi klinis yang terkait dalam rekam medis Proses kajian awal pada pasien



Bukti identifikasi risiko pada saat kajian pasien



EP 5



5. Efek samping dan risiko pengobatan diinformasikan



Proses edukasi pasien



EP 6



6. Rencana layanan tersebut didokumentasikan dalam rekam medis



Dokumentasi SOAP pada rekam medis



EP 7



7. Rencana layanan yang disusun juga memuat pendidikan/penyuluhan pasien.



Bukti catatan pendidikan pasien pada rekam medis



Bukti catatan risiko ttg efek samping dan pengobatan dalam rekam risiko pengobatan medis. Bukti edukasi pasien ttg efek samping dan risiko pengobatan



Jumlah KRITERIA 7.4.4.



ELEMEN PENILAIAN



MAKSUD KRITERIA



REGULASI



DOKUMEN BUKTI



OBSERVASI



SIMULASI



EP 1



1. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan dilakukan



EP 2



2. Tersedia formulir persetujuan tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko



Daftar tindakan yang memerlukan informed consent, dan formulir informed consent



EP 3



3. Tersedia prosedur untuk memperoleh persetujuan tersebut



Kebijakan, panduan dan SOP informed consent



EP 4



4. Pelaksanaan informed consent didokumentasikan.



Bukti dokumentasi informed consent



EP 5



5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed consent.



Bukti evaluasi dan tindak lanjut thd pelaksanaan informed consent (audit thd pelaksanaan informed consent)



Bukti pelaksanaan informed consent



Proses pelaksanaan informed consent



Wawancara pada pasien/praktisi klinis ttg pelaksanaan informed consent



Jumlah KRITERIA 7.5.1. ELEMEN PENILAIAN EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan



yang jelas serta jejaring fasilitas rujukan



MAKSUD KRITERIA



REGULASI Kebijakan, panduan, dan SOP rujukan (dalam panduan rujukan disebutkan kriteria rujukan)



DOKUMEN BUKTI



OBSERVASI



SIMULASI



EP 2



2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan pasien untuk menjamin kelangsungan layanan



EP 3



3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ keluarga pasien untuk dirujuk



EP 4



4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk menerima rujukan.



Bukti rujukan pasien (cocokan Lakukan observasi dengan kriteria rujukan proses rujukan, jika pada saat survei ada pasien yang dirujuk ke faskes yang lain



Wawancara pada praktisi klinis ttg bagaimana proses rujukan dilakukan, kriteria rujukan, dan bagaimana memastikan pasien akan diterima di tempat rujukan



SOP periapan pasien/keluarga untuk rujukan Bukti pelaksanaan komunikasi dengan faskes yang menjadi tujuan rujukan



Jumlah KRITERIA 7.5.2. ELEMEN PENILAIAN EP 1 1. Informasi tentang rujukan



disampaikan dengan cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien



MAKSUD KRITERIA



REGULASI



DOKUMEN BUKTI



OBSERVASI Lakukan observasi proses rujukan, jika pada saat survei ada pasien yang dirujuk ke faskes yang lain, perhatikan cata penyampaian kepada pasien/keluarga



SIMULASI



EP 2



2. Informasi tersebut mencakup alasan rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus dilakukan



Bukti catatan rujukan dalam sda, perhatikan isi rekam medis apakah meliputi informasi yang diminta pada EP 2



EP 3



3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan asuhan



Bukti perjanjian kerjasama dengan fasilitas rujukan



Jumlah KRITERIA 7.5.3. ELEMEN PENILAIAN EP 1 1. Informasi klinis pasien atau



MAKSUD KRITERIA



REGULASI



DOKUMEN BUKTI



OBSERVASI



SIMULASI



OBSERVASI



SIMULASI



Bukti resume klinis pada pasien rujukan



resume klinis pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama pasien. EP 2



2. Resume klinis memuat kondisi pasien.



sda, periksa isi resume klinis apakah memuat kondisi pasien



EP 3



3. Resume klinis memuat prosedur dan tindakantindakan lain yang telah dilakukan



sda, periksa isi resume klinis apakah memuat prosedur dan tindakan yang telah dilakukan



EP 4



4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut



Perhatikan pada kebijakan/panduan rujukan apakah mengatur isi resume klinis



sda, periksa isi resume klinis apakah memuat kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut



Jumlah KRITERIA 7.5.4.



ELEMEN PENILAIAN



MAKSUD KRITERIA



REGULASI



DOKUMEN BUKTI



EP 1



1. Selama proses rujukan secara langsung semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang kompeten.



Perhatikan dalam kebijakan/panduan rujukan apakah ada ketentuan untuk melakukan monitoring kondisi pasien pada pasien yang dirujuk



Bukti dalam rekam medis kegiatan monitoring pasien pada rujukan langsung



EP 2



2. Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai dengan kondisi pasien.



Perhatikan dalam Bukti bahwa monitoring kebijakan/panduan dilakukan oleh staf yang rujukan apakah ada kompeten persyaratan kompetensi untuk petugas klinis yang mendampingi selama proses rujukan



Bagaimana proses rujukan pada pasien kritis



Siapa petugas yang mendampingi, adakah kriteria tertentu untuk petugas yang boleh mendampingi, dan apa yang dilakukan petugas selama mendampingi



Jumlah KRITERIA 7.6.1. ELEMEN PENILAIAN EP 1 1. Tersedia pedoman dan



prosedur pelayanan klinis



MAKSUD KRITERIA



REGULASI



DOKUMEN BUKTI



OBSERVASI



SIMULASI



Panduan Praktik Klinis dan SOP-SOP klinis



EP 2



2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan mengacu pada pedoman dan prosedur yang berlaku



Acuan yang digunakan untuk menyusun PPK maupun SOP klinis



EP 3



3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan prosedur yang berlaku



Bukti pelaksanaan audit/compliance thd SOP



Tanyakan acuan yang digunakan dalam proses pelayanan baik pada dokter, bidan, perawat, dan praktisi klinis yang lain



EP 4



4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana layanan



Bukti kelengkapan SOAP pada Observasi pada saat rekam medis, cocokan pelayanan pasien kesesuaian dengan kondisi pasien (pada saat telaah rekam medis tertutup/terbuka)



EP 5



5. Layanan yang diberikan kepada pasien didokumentasikan



Bukti dokumentasi SOAP pada rekam medis



EP 6



6. Perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan perkembangan pasien.



EP 7



7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis



EP 8



8. Jika diperlukan tindakan medis, pasien/keluarga pasien memperoleh informasi sebelum memberikan persetujuan mengenai tindakan yang akan dilakukan yang dituangkan dalam informed consent.



Catatan dalam rekam medis tentang perkembangan pasien, perubahanrencana layanan, dan pelaksanaan layanan Catatan dalam rekam medis tentang perkembangan pasien, perubahanrencana layanan, dan pelaksanaan layanan Bukti pelaksanaan informed consent



Jumlah KRITERIA 7.6.2.



ELEMEN PENILAIAN



MAKSUD KRITERIA



REGULASI



DOKUMEN BUKTI



OBSERVASI



SIMULASI



EP 1



1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi



EP 2



2. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien gawat darurat (emergensi)



EP 3



3. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien berisiko tinggi



EP 4



4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia pelayanan gawat darurat 24 jam



Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani. Bukti pelaksanaan pertemuan untuk mengidentifikasi kasus-kasus gawat darurat dan berisiko tinggi Kebijakan pelayanan klinis memuat kebijakan tentang penanganan pasien gawat darurat,SOP penanganan pasien gawat darurat



Kebijakan pelayanan klinis memuat kebijakan tentang penanganan pasien berisiko tinggi.SOP penanganan pasien berisiko tinggi Bukti PKS dengan sarana kesehatan lain, jika tidak tersedia pelayanan gawat darurat 24 jam



EP 5



Kebijakan, panduan, dan SOP kewaspadaan universal thd infeksi dan penanganan pasien berisiko tinggi



5. Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan universal) terhadap terjadinya infeksi yang mungkin diperoleh akibat pelayanan yang diberikan baik bagi petugas maupun pasien dalam penanganan pasien berisiko tinggi.



Jumlah KRITERIA 7.6.3. ELEMEN PENILAIAN EP 1 1. Penanganan, penggunaan



MAKSUD KRITERIA



DOKUMEN BUKTI



OBSERVASI



SIMULASI



Kebijakan, panduan, dan SOP pemberian obat/cairan intravena



dan pemberian obat/cairan intravena diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang baku EP 2



REGULASI



Amati Proses Tanyakan bagaimana pemberian proses pemberian obat/cairan intravena obat/cairan intravena (jika ada kasus)



2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai kebijakan dan prosedur



Jumlah KRITERIA 7.6.4. ELEMEN PENILAIAN EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk



memantau dan menilai pelaksanaan layanan klinis.



MAKSUD KRITERIA



REGULASI SK ttg indikator untuk monitoring dan evaluasi pelayanan klinis (dapat disatukan dengan SK indikator kinerja, lihat 1.3.1)



DOKUMEN BUKTI



OBSERVASI



SIMULASI



EP 2



2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis dilakukan secara kuantitatif maupun kualitatif



Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi terhadap layanan klinis dengan menggunakan indikator yang ditetapkan



EP 3



3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk mengetahui pencapaian tujuan dan hasil pelaksanaan layanan klinis



Bukti data hasil pengumpulan indikator



EP 4



4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang dikumpulkan



Bukti analisis thd indikator yang dikumpulkan



EP 5



Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis tersebut untuk perbaikan layanan klinis



Bukti tindak lanjut terhadap hasil analisis hasil monitoring/evaluasi pelayanan klinis



Tanyakan bagaimana proses monitoring dan evaluasi layanan klinis



Jumlah KRITERIA 7.6.5. ELEMEN PENILAIAN EP 1 1. Tersedia kebijakan dan



prosedur untuk mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan asuhan EP 2



2. Tersedia prosedur untuk menangani dan menindaklanjuti keluhan tersebut



MAKSUD KRITERIA



REGULASI



Kebijakan. panduan dan SOP identifikasi keluhan pasien dan penanganan keluhan (lihat 1.2.6. EP 1) Kebijakan, panduan, dan SOP untuk analisis dan tindak lanjut terhadap keluhan (lihat 1.2.6. EP 2)



DOKUMEN BUKTI



OBSERVASI



SIMULASI



EP 3



3. Keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti



Bukti tindak lanjut terhadap kelihan (lihat 1.2.6. EP 3)



EP 4



4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pasien.



Bukti dikumentasi dan tindak lanjut thd keluhan pelanggan



Jumlah KRITERIA 7.6.6.



ELEMEN PENILAIAN



MAKSUD KRITERIA



REGULASI



DOKUMEN BUKTI



OBSERVASI



SIMULASI



EP 1



1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu dalam pelaksanaan layanan



SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan pelayanan klinis/pedoman pelayanan kinis memuat kewajiban untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu, antara lain dengan cara: penulisan lengkap dalam rekam medis: semua pemeriksaan penunjang diagnostik tindakan dan pengobatan yang diberikan pada pasien dan kewajban perawat dan petugas kesehatan lain untuk mengingatkan pada dokter jika terjadi pengulangan yang tidak perlu. Dalam SOP layanan klinis memuat jika terjadi pengulangan pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan, atau pemberian obat,



Tanyakan bagaimana proses/upaya untuk mencegah terjadinya pengulangan yang tidak perlu



EP 2



2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menjamin kesinambungan pelayanan



SK Kepala Puskesmas tentang pelayanan klinis, pedoman pelayanan klinis juga memuat kewajiban untuk menjamin kesinambungan dalam pelayanan.SOP-SOP layanan klinis yang berisi alur pelayanan klinis, pemeriksaan penunjang, pengobatan/tindakan dan rujukan yang menjamin kesinambungan layanan



EP 3



3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang dibutuhkan dipadukan dengan Jumlah baik, sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu. KRITERIA 7.6.7. ELEMEN PENILAIAN EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan.



Tanyakan bagaimana proses/upaya untuk menjamin kesinambungan pelayanan pada pasien



MAKSUD KRITERIA



Kelengkapan pendokumentasian rekam medis baik tindakan, pengobatan maupun pemeriksaan penunjang sebagai upaya untuk REGULASI DOKUMEN BUKTI mencegah pengulangan yang tidak perl Kebijakan, panduan, SOP penolakan/tidak melanjutkan Form penyampaian pengobatan informasi jika menolak atau



tidak melanjutkan pengobatan dan form penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan, dan bukti form yang terisi jika ada pasien yang menolak atau tidak melanjutkan pengobatan



OBSERVASI



Tanyakan bagaimana integrasi pelayanan klinis dan penunjang untuk mencegah terjadinya pengulangan yang tidak perlu



SIMULASI



Menanyakan bagaiaman proses jika pasien menolak/tidak melanjutkan pengobatan



EP 2



2. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan mereka.



EP 3



3. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan tersebut.



EP 4



bukti dokumentasi penyampaian informasi jika pasien menolak/tidak melanjutkan pengobatan



4. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.



tanyakan informasi apa saja yang disampaikan petugas pada pasien/keluarga jika menlak atau tidak melanjutkan pengobatan



sda



sda



sda



sda



Jumlah KRITERIA 7.7.1. ELEMEN PENILAIAN EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi



lokal dan sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas EP 2



2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten



MAKSUD KRITERIA



REGULASI



DOKUMEN BUKTI Ketersediaan pelayanan sesuai dengan kebijakan



bukti pelaksana adalah petugas yang kompeten



OBSERVASI



SIMULASI



EP 3



3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas



Kebijakan dan SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas. SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di Puskesmas.SK tentang persyaratan tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan sedasi



EP 4



4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi petugas melakukan monitoring status fisiologi pasien



bukti pelaksanaan monitoring Amati proses dalam rekam medis pemberian anestesi dan monitoring selama pemberian anestesi (jika ada kasus)



EP 5



5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis pasien



bukti pencatatan dalam rekam medis memuat jenis anestesi/sedasi, dan tehnis anestesi/sedasi yang dilakukan



tanyakan bagaimana pelaksanaan anestesi dan monitoringnya



Jumlah KRITERIA 7.7.2. ELEMEN PENILAIAN EP 1 1. Dokter atau dokter gigi



yang akan melakukan pembedahan minor melakukan kajian sebelum melaksanakan pembedahan



MAKSUD KRITERIA



REGULASI



DOKUMEN BUKTI Catatan pada rekam medis yang membuktikan pelaksanaan kajian sebelum dilakukan pembedahan



OBSERVASI



SIMULASI



EP 2



2. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor merencanakan asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.



Catatan pada rekam medis yang membuktikan adanya rencana asuhan tindakan bedah



EP 3



3. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan alternatif kepada pasien/keluarga pasien



Catatan pada rekam medis yang membuktikan adanya penjelasan oleh dokter ttg risiko, manfaat, komplikasi postensial, dan alternatif kepada pasien/keluarga



EP 4



4. Sebelum melakukan tindakan harus mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga pasien



bukti informed consent pada kasus pembedahan (lihat pada saat telaah rekam medis)



EP 5



5. Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur yang ditetapkan



EP 6



6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam medis



Bukti catatan rekam medis berisi laporan operasi



EP 7



7. Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus selama dan segera setelah pembedahan dan dituliskan dalam rekam medis



Bukti catatan rekam medis berisi monitoring selama dan setelah pembedahan



Tanyakan pada dokter bagaimana proses asesmen, rencana pembedahan, tindakan pembedahan, dan penyampaian informasi pada pasien



SOP pembedahan



Jumlah KRITERIA 7.8.1.



ELEMEN PENILAIAN



MAKSUD KRITERIA



REGULASI



DOKUMEN BUKTI



OBSERVASI



SIMULASI



EP 1



1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan mencakup aspek penyuluhan kesehatan pasien/keluarga pasien



EP 2



2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan mencakup informasi mengenai penyakit, penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika di Puskesmas dan PHBS. 3. Tersedia metode dan media penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien dan keluarga dengan memperhatikan kondisi sasaran/penerima informasi (misal bagi yang tidak bisa membaca



Bukti catatan dalam rekam medis thd pelaksanaan penyuluhan/pendidikan pasien/keluarga yang berisi sebagaimana diminta pada EP 2



4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas penyampaian informasi kepada pasien/keluarga pasien agar mereka dapat berperan aktif dalam proses layanan dan memahami konsekuensi layanan yang diberikan



Bukti evaluasi thd efektivitas penyampaian informasi/pendidikan/penyul uhan pada pasien (cek dalam rekam medis apakah ada catatan petugas menanyakan pemahaman thd apa yang disampaikan)



EP 3



EP 4



Jumlah



Kebijakan/pedoman pelayanan klinis memuat kewajiban praktisi klinis untuk melakukan penyuluhan dan pendidikan pasien.



Bukti catatan dalam rekam medis thd pelaksanaan penyuluhan/pendidikan pasien/keluarga



cek ketersediaan panduan, dan cek catatan ttg metoda yang digunakan dalam memberikan penyuluhan/pendidikan pada pasien



lakukan observasi pelaksanaan pendidikan/penyuluh an pada pasien, perhatikan metoda dan media yang digunakan



Tanyakan bagaimana melakukan penyuluhan/pendidikan pada pasien jika pasien mempunyai keterbatasan/kendala (bahasa, pendengaran, penglihatan, dsb)



KRITERIA 7.9.1. ELEMEN PENILAIAN EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang



MAKSUD KRITERIA



REGULASI



DOKUMEN BUKTI



sesuai untuk pasien tersedia secara reguler



EP 2



2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, makanan telah dipesan dan dicatat untuk semua pasien rawat inap.



EP 3



3. Pemesanan makanan didasarkan atas status gizi dan kebutuhan pasien



bukti catatan asesmen status gizi pasien pada rekam medis (ADIME)



EP 4



4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, maka makanan yang diberikan konsisten dengan kondisi dan kebutuhan pasien



sda: cek apakah jika disediakan variasi menu, disesuaikan dengan kebutuhan dan kondisi pasien/hasil asesmen status gizi



EP 5



5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien.



Bukti catatan dalam rekam medis ttg edukasi pasien terkait dengan pembatasan diit (pada kasus-kasus yang memerlukan pembatasan diit), jika keluarga menyediakan makanan sendiri



Jumlah



OBSERVASI



SIMULASI



Lakukan observasi proses penyediaan makanan pada pasien rawat inap: perhatikan apakah disediakan secara reguler SOP penyediaan makanan pada pasien



bukti catatan pemesanan diit pasien



Lakukan wawancara pada pasien/keluarga dan petugas gizi: apakah dan bagaimana edukasi tentang diit diberikan pada pasien/keluarga, jika pasien/keluarga membawa makanan sendiri



KRITERIA 7.9.2 ELEMEN PENILAIAN EP 1 1. Makanan disiapkan dengan



MAKSUD KRITERIA



cara yang baku mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan



EP 2



2. Makanan disimpan dengan cara yang baku mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan



EP 3



3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan khusus



REGULASI SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan mencerminkan upaya mengurangi risiko terhadap kontaminsasi dan pembusukan



DOKUMEN BUKTI



OBSERVASI



SIMULASI



proses penyiapan makanan apakah mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan, perhatikan higiene dalam penyiapan makanan



proses penyimpanan makanan apakah mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan



Jadual pelaksanaan distribusi makanan, catatan pelaksanaan kegiatan distribusi makanan



Jumlah KRITERIA 7.9.3. ELEMEN PENILAIAN EP 1 1. Pasien yang pada kajian



MAKSUD KRITERIA



REGULASI



awal berada pada risiko nutrisi, mendapat terapi gizi. EP 2



2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk merencanakan, memberikan dan memonitor pemberian asuhan gizi



EP 3



3. Respons pasien terhadap asuhan gizi dimonitor



DOKUMEN BUKTI Bukti Pelaksanaan asuhan gizi pada pasien dengan risiko nutrisi



SOP asuhan gizi



Bukti Pelaksanaan asuhan gizi pada pasien dengan risiko nutrisi



Bukti pelaksanaan monitoring status gizi pada rekam medis



OBSERVASI



SIMULASI



EP 4



Bukti catatan dalam rekam medis ttg respons pasien thd asuhan gizi yang diberikan



4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat dalam rekam medis



Jumlah KRITERIA 7.10.1 ELEMEN PENILAIAN EP 1 1. Tersedia prosedur



pemulangan dan/tindak lanjut pasien EP 2



2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut



EP 3



3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk menetapkan saat pemulangan dan/tindak lanjut pasien



EP 4



4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai dengan prosedur yang berlaku, dan rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik.



MAKSUD KRITERIA



REGULASI



DOKUMEN BUKTI



SOP pemulangan dan tindak lanjut



Kebijakan pelayanan klinis juga memuat siapa yang berhak/bertanggung jawab untuk memulangkan pasien (DPJP) Kebijakan pelayanan klinis yang memuat kriteria pemulangan dan/tindak lanjut pasien



Bukti pelaksanaan tindak lanjut rujukan balik



SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik



OBSERVASI



SIMULASI



EP 5



5. Tersedia prosedur dan alternatif penanganan bagi pasien yang memerlukan tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak mungkin dilakukan



SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan



Bukti penyampaian informasi tentang (dan penyediaan) alternative pelayanan pada pasien yang semestinya dirujuk tatapi tidak mungkin dirujuk



Jumlah KRITERIA 7.10.2 ELEMEN PENILAIAN EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan



MAKSUD KRITERIA



REGULASI



mengenai tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas kepada pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke sarana kesehatan yang lain EP 2



2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga pasien



EP 3



3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur pelaksanaan penyampaian informasi tersebut



Jumlah



DOKUMEN BUKTI Bukti pemberian informasi tentang tindak lanjut layanan pada saat pemulangan atau rujukan



Bukti bahwa pasien paham tentang informasi yang diberikan (dapat berupa paraf pada form informasi yang disampaikan) SOP pemulangan pasien/rujukan yang didalamnya memuat penyampaian informasi tindak lanjut pada saat pemulangan atau rujukan



Bukti evaluasi thd pelaksanaan prosedur penyampaian informasi tindak lanjut pada saat pemulangan/rujukan



OBSERVASI



SIMULASI



KRITERIA 7.10.3 ELEMEN PENILAIAN EP 1 1. Dilakukan identifikasi



MAKSUD KRITERIA



kebutuhan dan pilihan pasien (misalnya kebutuhan transportasi, petugas kompeten yang mendampingi, sarana medis dan keluarga yang menemani) selama proses rujukan. EP 2



2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang dapat menyediakan pelayanan rujukan tersebut, pasien/keluarga pasien diberi informasi yang memadai dan diberi kesempatan untuk memilih sarana pelayanan yang diinginkan



EP 3



3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP rujukan



EP 4



4. Dilakukan persetujuan rujukan dari pasien/keluarga pasien



REGULASI



DOKUMEN BUKTI



Catatan dalam rekam medis yang menyatakan informasisebagaimana diminta pada EP 2 sudah diberikan



Kebijakan/panduan/SOP bukti pelaksanaan rujukan rujukan yang memuat sesuai kriteria rujukan kriteria rujukan bukti persetujuan rujuan dari keluarga/pasien



Jumlah Total Skor Total EP CAPAIAN



OBSERVASI



SIMULASI



Kebijakan/panduan/SOP Bukti dilakukan identifikasi rujukan memuat kebutuhan/pilihan pasien kewajiban dilaksanakan pada saat rujukan identifikasi kebutuhah/pilihan pasien selama proses rujukan



1500 0.00%



tanyakan pada petugas apakah tersedia peluang untuk memilih sarana rujukan dan bagaimana informasi ttg pilihan tsb disampaikan



BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK). Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior KRITERIA 8.1.1. EP 1



ELEMEN PENILAIAN 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan di Puskesmas



EP 2



2. Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan dan jam buka pelayanan



EP 3



3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman



MAKSUD KRITERIA



REGULASI SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia, SOP pemeriksaan laboratorium, brosur pelayanan laboratorium



DOKUMEN BUKTI



Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi, ketentuan jam buka pelayanan: perhatikan apakah jenis dan jumlah tenaga sesuai dengan yang ada pada pola ketenagaan Persyaratan kompetensi analis/petugas laboratorium



Pemenuhan persyaratan kompetensi (cek profil kepegawaian petugas laboratorium apakah memenuhi persyaratan kompetensi yang ditetapkan)



OBSERVASI



SIMULASI



EP 4



Tanyakan siapa petugas yang melakukan interpertasi hasil, apakah sesuai dengan persyaratan kompetensi: sudah dilatih/berpengala man



4. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang terlatih dan berpengalaman



Jumlah KRITERIA 8.1.2. EP 1



EP 2



ELEMEN PENILAIAN 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpan spesimen 2. Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium



MAKSUD KRITERIA



REGULASI Kebijakan/panduan pelayanan laboratorium dan SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan SOP pemeriksaan dan penyimpanan laboratorium specimen



DOKUMEN BUKTI



EP 3



3. Dilakukan pemantauan secara berkala terhadap pelaksanaan prosedur tersebut



Bukti monitoring kepatuhan terhadap prosedur pelayanan lab, dan tindak lanjutnya



EP 4



4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium



Bukti Hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi



EP 5



5. Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan di luar jam kerja (pada Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas yang menyediakan pelayanan di luar jam kerja)



Kebijakan pelayanan lab (didalamnya termasuk kebijakan pelayanan di luar jam kerja) dan SOP pelayanan di luar jam kerja



OBSERVASI



SIMULASI



EP 6



6. Ada kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya spesimen sputum, darah dan lainnya)



EP 7



7. Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan kerja, dan alat pelindung diri bagi petugas laboratorium



EP 8



8. Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri dan pelaksanaan prosedur kesehatan dan keselamatan kerja



EP 9



9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, dan limbah medis hasil pemeriksaan laboratorium



EP 10



10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di laboratorium



EP 11



Jumlah



11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap pengelolaan limbah medis apakah sesuai dengan prosedur



Kebijakan pelayanan lab (didalamnya termasuk kebijakan pemeriksaan lab yang berisiko tinggi) SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi Kebijakan pelayanan lab (didalamnya termasuk kebijakan keselamatan kerja, dan kewajiban penggunaan APD) SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas



bukti ketersediaan APD di laboratorium



Bukti monitoring penggunaan APD dan tindak lanjutnya



SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SOP pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium



SOP pengelolaan reagen SOP pengelolaan limbah



Bukti monitoring dan tindak lanjut thd pengelolaan limbah



lakukan observasi tanyaka pembuangan n pada limbah lab petugas bagaim ana proses pengel olaan limbah lab



KRITERIA 8.1.3. EP 1



ELEMEN PENILAIAN 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu yang diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.



EP 2



2. Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yang urgen/gawat darurat diukur.



EP 3



3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan pasien



MAKSUD KRITERIA



REGULASI Kebijakan pelayanan lab memuat waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan lab cito



DOKUMEN BUKTI



OBSERVASI



SIMULASI



OBSERVASI



SIMULASI



Bukti Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan lab yang urgen/gawat darurat Bukti Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium



Jumlah KRITERIA 8.1.4. EP 1



EP 2



ELEMEN PENILAIAN 1. Metode kolaboratif digunakan untuk mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik



2. Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang kritis untuk setiap tes



MAKSUD KRITERIA



REGULASI DOKUMEN BUKTI Bukti pertemuan kolaboratif SOP pelaporan hasil untuk menentukan kriteria pemeriksaan laboratorium hasil lab yang krities, dan yang kritis, menyusun prosedur pelaporan hasil lab kritis



panduan/SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis memuat nilai ambang kritis untuk tiap tes



EP 3



3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan



EP 4



4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang dicatat di dalam rekam medis pasien



EP 5



Panduan/SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis, memuat siapa dan kepada siapa hasil kritis dilaporkan



Panduan/SOP pelaporan hasil lab kritis menyebutkan bagaimana pencatatan hasil lab kritis tersebut pada rekam medis



5. Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring



Bukti monitoring pemeriksaan hasil lab kritis, tindak lanjut monitoring, rapat-rapat mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan laboratorium



Jumlah KRITERIA 8.1.5. EP 1



EP 2



ELEMEN PENILAIAN 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia



2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia



MAKSUD KRITERIA



REGULASI Kebijakan pelayana lab memuat juga kebijakan



tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia Kebijakan pelayanan lab memuat juga tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer stock untuk melakukan order)



DOKUMEN BUKTI



OBSERVASI



SIMULASI



EP 3



3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai pedoman dari produsen atau instruksi penyimpanan dan distribusi yang ada pada kemasan



SOP penyimpanan dan distribusi reagensia



EP 4



4. Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan untuk mengevaluasi semua reagensia agar memberikan hasil yang akurat dan presisi



Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi,



EP 5



5. Semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap dan akurat



Bukti peletakan reagen sesuai dengan prosedur



bukti evaluasi dan tindak lanjut thd pengelolaan reagen



Kelengkapan Pelabelan reagensia sesuai prosedur



Jumlah KRITERIA 8.1.6. EP 1



ELEMEN PENILAIAN 1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan



EP 2



2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan dalam catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan dilaporkan



EP 3



3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium luar harus mencantumkan rentang nilai



EP 4



4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya



Jumlah



MAKSUD KRITERIA



REGULASI Kebijakan tentang rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium



DOKUMEN BUKTI



bukti form laporan hasil pemeriksaan lab mencantumkan rentang nilai



Mewajibkan lab yang bekerja sama untuk mencantumkan rentang nilai (lihat pada dokumen PKS)



Laporan hasil pemeriksaan laboratorium luar



Bukti pelaksanaan dan Hasil evaluasi rentang nilai dan tindak lanjut



OBSERVASI



SIMULASI



KRITERIA 8.1.7. EP 1



ELEMEN PENILAIAN 1. Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian mutu pelayanan laboratorium



EP 2



2. Dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh pihak yang kompeten sesuai prosedur



Bukti pelaksanaan kalibarasi dan catatan validasi instrumen



EP 3



3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku



Bukti-bukti catatan/dokumentasi pelaksanaan kalibrasi atau validasi



EP 4



4. Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan tindakan perbaikan



Bukti pelaksanaan perbaikan



EP 5



5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak yang kompeten



Bukti pelaksanaan PME



EP 6



6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas memastikan bahwa pelayanan tersebut diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien



MAKSUD KRITERIA



REGULASI Kebijakan/panduan pelayanan lab memuat ketentuan tentang pengendalian mutu laboratorium. SOP pengendalian mutu laboratorium (prosedur PMI, prosedur PME, dan Prosedur PDCA)



DOKUMEN BUKTI



SOP rujukan laboratorium Bukti pelaksanaan rujukan lab



OBSERVASI



SIMULASI



tanyakan bagaimana proses rujukan lab ke luar



EP 7



7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya pemantapan mutu internal dan eksternal



bukti pelaksanaan PMI dan PME



Jumlah KRITERIA 8.1.8. EP 1



EP 2



EP 3



EP 4



ELEMEN PENILAIAN 1. Terdapat program keselamatan/keamanan laboratorium yang mengatur risiko keselamatan yang potensial di laboratorium dan di area lain yang mendapat pelayanan laboratorium. 2. Program ini adalah bagian dari program keselamatan di Puskesmas



3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan pelaksanaan program keselamatan kepada pengelola program keselamatan di Puskesmas sekurang-kurangnya 4. Terdapat kebijakan setahun sekali dan biladan terjadi prosedur tertulis tentang insiden keselamatan penanganan dan pembuangan bahan berbahaya



MAKSUD KRITERIA



REGULASI Kerangka acuan/rencana program keselamatan/keamanan laboratorium,



DOKUMEN BUKTI Bukti pelaksanaan program



Program mutu puskesmas dan Keselamatan Pasien di Puskesmas didalamnya memuat program keselamatan/keamanan laboratorium SOP pelaporan program keselamatan dan SOP pelaporan insiden keselamatan pasien di laboratorium,. Kebijakan pelayanan lab didalamnya memuat kebijakan penanganan dan pembuangan bahan berbahaya. SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya



bukti pelaporan pelaksanaan program keselamatan pelayanan lab



OBSERVASI



SIMULASI



EP 5



5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut risiko keselamatan di laboratorium



EP 6



6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja



EP 7



7. Staf laboratorium mendapat pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya yang baru, maupun peralatan yang baru.



Bukti pelaksanaan manajemen risiko di laboratorium (bukti pelaksanaan FMEA dan adanya risk register pelayanan lab) Bukti pelaksanaan orientasi untuk prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja Bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan bagi petugas lab jika ada prosedur baru atau penggunaan bahan berbahaya atau peralatan yang baru



Jumlah KRITERIA 8.2.1. ELEMEN PENILAIAN EP 1 1. Terdapat metode yang



digunakan untuk menilai dan mengendalikan penyediaan dan penggunaan obat



EP 2



EP 3



2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan penggunaan obat 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab



MAKSUD KRITERIA



REGULASI Kebijakan/Panduan pelayanan farmasi, yang didalamnya memuat metoda untuk menilai, mengendalikan penyediaan dan penggunaan obat.SOP penilaian dan pengendalian penyediaan dan penggunaan obat SOP penyediaan dan penggunaan obat SK Penanggung jawab pelayanan obat



DOKUMEN BUKTI



OBSERVASI



SIMULASI



EP 4



4. Ada kebijakan dan prosedur yang menjamin ketersediaan obat-obat yang seharusnya ada



EP 5



5. Tersedia pelayanan obatobatan selama tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada Puskesmas yang memberikan pelayanan gawat darurat



Kebijakan Pelayanan farmasi yang didalamnya memuat kebijakan untuk menjamin ketersediaan obat. SOP tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat (contoh: dalam SOP menyebutkan bila stok minimal mencapai batas ambang, maka pengadaan harus dilakukan, jika sampai obat tidak ada dalam stok, apa yang harus dilakukan) Kebijakan pelayanan farmasi yang di dalamnya memuat jam buka pelayanan farmasi. Untuk puskesmas dengan pelayanan gawat darurat buka pelayanan obat 24 jam



EP 6



6. Tersedia daftar formularium obat Puskesmas



EP 7



7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat dibandingkan dengan formularium



Hasil evaluasi dan tindak



8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian peresepan dengan formularium.



Bukti Hasil evaluasi dan



EP 8



Jumlah



Tersedia formularium obat



lanjut ketersediaan obat terhadap formularium



tindak lanjut kesesuain peresepan thd formularium



KRITERIA 8.2.2. EP 1



ELEMEN PENILAIAN 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak memberikan resep



EP 2



2. Terdapat ketentuan petugas yang menyediakan obat dengan persyaratan yang jelas



Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat tentang petugas yang berhak menyediakan obat



EP 3



3. Apabila persyaratan petugas yang diberi kewenangan dalam penyediaan obat tidak dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat pelatihan khusus



Kebijakan pelayanan faramasi yang didalamnya memuat ketentuan tentang petugas yang diberi kewenangan dalam penyediaan obat jika petugas yang memenuhi persyaratan tidak ada, dan kewajiban untuk mengikuti pelatihan khusus



EP 4



4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat



Kebijakan pelayanan farmasi memuat ketentuan tentang peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat. SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat



MAKSUD KRITERIA



REGULASI Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat ketentuan tentang siapa saja petugas yang berhak memberi resep



DOKUMEN BUKTI



OBSERVASI



SIMULASI



EP 5



5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa kepada pasien



EP 6



6. Dilakukan pengawasan terhadap penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur



EP 7



7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak menuliskan resep untuk obat-obat tertentu (misal psikotropika dan narkotika)



Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat tentang larangan memberikan obat kadaluwarsa, dan upaya untuk meminalkan adanya obat kadaluwarsa dengan system FIFO dan FEFO.SOP penyiapan obat/pemberian obat pada pasien,memuat: dilakukan pengecekan apakah obat yang diberikan kadaluwarsa atau tidak untuk menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluwarsa, Bukti pelaksanaan pengawasan dan tindak lanjut puskesmas thd hasil pengawasan Kebijakan pelayanan faramasi yang didalamnya memuat ketentuan yang berhak meresepkan obatobat psikotropika dan narkotika. SOP peresepan psikotropika dan narkotika



EP 8



8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa sendiri oleh pasien/ keluarga pasien



EP 9



9. Penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika dan obatobatan lain yang berbahaya diawasi dan dikendalikan secara ketat



Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat ketentuan tentang rekonsiliasi obat.SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga bukti pelaporan penggunaan SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan obat psiktropika dan narkotika psikotropika dan narkotika



lakukan observasi penyimpanan psikotropika dan narkotika



Jumlah KRITERIA 8.2.3. EP 1



ELEMEN PENILAIAN 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat



EP 2



2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan persyaratan



EP 3



3. Pemberian obat kepada pasien disertai dengan label obat yang jelas (mencakup nama, dosis, cara pemakaian obat dan frekuensi penggunaannya)



MAKSUD KRITERIA



REGULASI



DOKUMEN BUKTI



Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat tenteng persyaratan penyimpanan obat. SOP



OBSERVASI



lakukan observasi penyimpanan obat: penyimpanan di tempat pelayanan, gudang obat



penyimpanan obat



cek bukti pelabelan obat yang memuat sebagaimana diminat pada EP 3



SIMULASI



EP 4



4. Pemberian obat disertai dengan informasi penggunaan obat yang memadai dengan bahasa yang dapat dimengerti oleh pasien/keluarga pasien



lakukan observasi pada saat pemberian obat pada pasien apakah disertai penjelasan menggunakan bahasa yang dapat dimengerti oleh pasien



EP 5



5. Petugas memberikan penjelasan tentang kemungkinan terjadi efek samping obat atau 6. Petugas menjelaskan petunjuk efek yang tidak diharapkan tentang penyimpanan obat di rumah 7. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak 8. Obat kedaluwarsa/rusak



lakukan observasi pada saat pemberian obat pada pasien apakah lakukan observasi disertai penjelasan pada saat sesuai dengan EP 5



EP 6 EP 7 EP 8



Kebijakan, panduan, SOP penanganan obat kadaluwarsa/rusak



dikelola sesuai kebijakan dan prosedur.



bukti penanganan obat kadaluwaras/rusak



pemberian obat pada pasien apakah disertai penjelasan ttg penyimpanan obat di rumah



Jumlah KRITERIA 8.2.4. EP 1



ELEMEN PENILAIAN 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping obat



EP 2



2. Efek samping obat didokumentasikan dalam rekam medis



MAKSUD KRITERIA



REGULASI SOP pelaporan efek samping obat



DOKUMEN BUKTI



Bukti catatan efek samping obat dalam rekam medis



OBSERVASI



SIMULASI



EP 3



3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mencatat, memantau, dan melaporkan bila terjadi efek samping penggunaan obat dan KTD, termasuk kesalahan pemberian obat



EP 4



4. Kejadian efek samping obat dan KTD ditindaklanjuti dan didokumentasikan



Jumlah KRITERIA 8.2.5. EP 1



EP 2



EP 3



EP 4



Jumlah KRITERIA 8.2.6.



Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat ketentuan tentang pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, dan KTD. SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD, Bukti tindak lanjut terhdap kejadian efek samping obat dan KTD



ELEMEN PENILAIAN MAKSUD KRITERIA REGULASI 1. Terdapat prosedur untuk SOP identifikasi dan mengidentifikasi dan pelaporan kesalahan melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC pemberian obat dan KNC 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC dilaporkan tepat waktu menggunakan prosedur baku 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang bertanggung jawab mengambil tindakan untuk pelaporan diidentifikasi 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki proses pengelolaan dan pelayanan obat. ELEMEN PENILAIAN



DOKUMEN BUKTI



OBSERVASI



SIMULASI



OBSERVASI



SIMULASI



Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC



SK Penanggung jawab tindak lanjut terhadap pelaporan insiden kesalahan pemberian obat (lihat juga pada Bab 9 ttg Laporan dan bukti perbaikan jika terjadi pelaporan insiden kesalahan pemberian obat keselamatan pasien) dan KNC



MAKSUD KRITERIA



REGULASI



DOKUMEN BUKTI



EP 1



EP 2



EP 3



bukti ketersediaan obat emergensi pada unti pelayanan



1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana akan diperlukan atau dapat terakses segera untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi 2. Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti secara tepat waktu sesuai kebijakan Puskesmas setelah digunakan atau bila kedaluwarsa atau rusak



Kebijakan pelayanan farmasi didalamnya memuat ketentuan tentang penyediaan dan penyimpanan, monitoring dan penggantian obat emergensi. SOP penyediaan, bukti pelaksanaan penyimpanan, monitoring, monitoring dan penggantian dan penggantian obat-obat obat emergensi emergensi di unit kerja. Daftar obat emergensi di unit pelayanan



Jumlah KRITERIA 8.3.1. EP 1



ELEMEN PENILAIAN 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi standar nasional, undang-undang dan peraturan yang berlaku.



EP 2



2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi kebutuhan pasien.



MAKSUD KRITERIA



REGULASI



DOKUMEN BUKTI Kelengkapan berkas perijinan yang diminta oleh peraturan perundangan. Dokumen eksternal:Peraturan perundangan tentang pelayanan radiodiagnostik



Kebijakan pelayanan radiodiagnostik (yang didalamnya memuat juga tentang jenis-jenis pelayanan yang disediakan). SOP pelayanan radiodiagnostik



Bukti evaluasi thd pelayanan radiodiagnostik, termasuk di dalamnya: monitoring compliance rate prosedur pelayanan radiodiagnostik



REGULASI



DOKUMEN BUKTI



OBSERVASI



SIMULASI



OBSERVASI



SIMULASI



Jumlah KRITERIA 8.3.2.



ELEMEN PENILAIAN



MAKSUD KRITERIA



EP 1



1. Terdapat program keamanan radiasi yang mengatur risiko keamanan dan antisipasi bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja



EP 2



2. Program keamanan merupakan bagian dari program keselamatan di Puskesmas, dan wajib dilaporkan sekurangkurangnya sekali setahun atau bila ada kejadian



EP 3



3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur dan memenuhi standar terkait, undang-undang dan peraturan yang berlaku.



EP 4



4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.



EP 5



5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau peralatan khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron timah, badge radiasi dan yang sejenis)



EP 6



6. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik diberi orientasi tentang prosedur dan praktik keselamatan



Kerangka acuan/panduan program dan SOP pengamanan radiasi



Bukti pelaksanaan program pengamanan radiasi



Cek apakah program Bukti pelaksanaan keamanan dan keselamatan program pelayanan radiodiagnotik masuk dalam program mutu puskesmas dan keselamatan pasien



Kebijakan pelayanan radiodiagnostik dan SOP pelayanan radiodiagnostik yang sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku



SK dan SOP penangan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya SOP manajemen risiko pelayanan radiodiagnostik, SOP penggunaan peralatan khusus untuk mengurangi risiko radiasi



Kerangka acuan program orientasi pelayanan radiodiagnostik



Bukti pelaksanaan FMEA dan penyusunan register risiko pelayanan radiodiagnostik



bukti pelaksanaan program orientasi



EP 7



bukti pelaksanaan pendidikan/pelatihan jika ada prosedur baru atau bahan berbahaya baru yang digunakan



7. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya



Jumlah KRITERIA 8.3.3. EP 1



ELEMEN PENILAIAN 1. Ditetapkan petugas yang melakukan pemeriksaan diagnostik



EP 2



2. Tersedia petugas yang kompeten dan pengalaman yang memadai melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik



MAKSUD KRITERIA



REGULASI SK penanggung jawab dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik



DOKUMEN BUKTI



OBSERVASI



SIMULASI



OBSERVASI



SIMULASI



Bukti pelaksanaan pemeriksaan oleh tenaga yang kompeten (cek file kepegawaian, cocokan dengan pola ketenagaan/persyaratan petugas) Bukti interpertasi oleh petugas yang kompeten



EP 3



3. Petugas yang kompeten dan pengalaman yang memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan.



EP 4



4. Petugas yang kompeten yang memadai, memverifikasi dan membuat laporan hasil pemeriksaan



Bukti verifikasi dan laporan oleh petugas yang kompeten



EP 5



5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien



Bukti pemenuhan kebutuhan staf (cek dengan pola ketenagaan)



Jumlah KRITERIA 8.3.4.



ELEMEN PENILAIAN



MAKSUD KRITERIA



REGULASI



DOKUMEN BUKTI



EP 1



1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.



SK tentang ketetapan kerangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan



EP 2



2. Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak lanjuti



hasil monitoring, dan tindak lanjut monitoring thd ketepatan waktu pelaporan hasil



EP 3



3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan dalam kerangka waktu untuk memenuhi kebutuhan pasien



sda: lihat hasil monitoring apakah memenuhi kerangka waktu yang ditetapkan



Jumlah KRITERIA 8.3.5. EP 1 EP 2



ELEMEN PENILAIAN 1. Ada program pemeliharaan peralatan radiologi dan dilaksanakan 2. Program termasuk inventarisasi peralatan



MAKSUD KRITERIA Rencana REGULASI program pemeliharan peralatan radiologi Cek isi program apakah termasuk inventarisasi



DOKUMEN BUKTI bukti pelaksanaan cek bukti pelaksanaan inventarisasi: daftar inventarisasi bukti inspeksi dan testing



EP 3



3. Program termasuk inspeksi dan testing peralatan



cek isi program apakah termasuk inspeksi dan testing peralatan



EP 4



4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan



cek isi program apakah termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan



bukti kalibrasi dan perawatan



EP 5



5. Program termasuk monitoring dan tindak lanjut



Cek isi program apakah termasuk monitoring dan tindak lanjut



bukti monitoring dan tindak lanjut thd program pemeliharaan



EP 6



6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua testing, perawatan dan kalibrasi peralatan



dokumentasi pelaksanaan testing, perawatan, dan kalibrasi



OBSERVASI



SIMULASI



Jumlah KRITERIA 8.3.6. EP 1



ELEMEN PENILAIAN 1. X-ray film, reagensia dan semua perbekalan penting ditetapkan



EP 2



2. X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain tersedia



EP 3



3. Semua perbekalan di simpan dan didistribusi sesuai dengan pedoman



EP 4



4. Semua perbekalan dievaluasi secara periodik untuk akurasi dan hasilnya.



EP 5



MAKSUD KRITERIA



REGULASI SK tentang film, reagensia, dan perbekalan yang harus disediakan



DOKUMEN BUKTI



Hasil evaluasi terhadap ketersediaan X-ray film, reagensia dan perbekalan yang lain Bukti monitoring penyimpanan dan distribusi sesuai dengan SOP



OBSERVASI



SIMULASI



Ketersediaan film, reagensia, dan perbekalan cek penyimpanan dan distribusi perbekalan



hasil monitoring.evaluasi, dan tindak lanjut Pemberian label pada semua perbekalan



5. Semua perbekalan diberi label secara lengkap dan akurat



Jumlah KRITERIA 8.3.7. EP 1



ELEMEN PENILAIAN 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan seseorang yang kompeten



MAKSUD KRITERIA



REGULASI Kebijakan pelayanan radiodiagnostik didalamnya memuat persyaratan penanggung jawab pelayanan radiodiagnostik tentang persyaratan. SK penetapan penanggung jawab pelayanan radiodiagnostik



DOKUMEN BUKTI



OBSERVASI



SIMULASI



EP 2



2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh petugas yang kompeten.



EP 3



3. Penanggung jawab pelayanan radiologi mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur, ditetapkan dan dilaksanakan.



EP 4



4. Penanggung jawab pelayanan radiologi melakukan pengawasan administrasi ditetapkan dan dilaksanakan.



EP 5



5. Penanggung jawab pelayanan radiologi mempertahankan program kontrol mutu ditetapkan dan dilaksanakan.



EP 6



6. Penanggung jawab pelayanan memantau dan me-review pelayanan radiologi yang disediakan



bukti profil kepegawaian petugas radiodiagnostik sesuai persyaratan kompetensi



Kebijakan pelayanan radiodiagnostik. Pedoman pelayanan radiodiagnostik. SOP-SOP pelayanan radiodiagnostik yang disediakan



Bukti pelaksanaan monitoring pelayanan radiodiagnostik, hasil monitoring dan tindak lanjut Bukti pelaksanaan monitoring ketertiban adminstrasi radiodiagnostik



Bukti pelaksanaan Rencana program program pengendalian pengendalian mutu mutu, pelaporan, tindak pelayanan radiodiagnostik lanjut (yang terintegrasi dengan rencana program mutu puskesmas dan keselamatan pasien)



Hasil pemantauan dan review pelayanan radiologi, tindak lanjut hasil pemantauan dan review



Jumlah KRITERIA 8.3.8.



ELEMEN PENILAIAN



MAKSUD KRITERIA



REGULASI



DOKUMEN BUKTI



OBSERVASI



SIMULASI



EP 1



1. Ada program kontrol mutu untuk pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.



Rencana program pengendalian mutu radiodiagnostik



EP 2



2. Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes.



Cek apakah dalam rencana Bukti pelaksanaan program program pengendalian mutu control mutu termasuk validasi metoda tes



EP 3



3. Program kontrol mutu termasuk pengawasan harian hasil pemeriksaan.



Cek apakah dalam rencana Bukti pelaksanaan program program pengendalian mutu control mutu termasuk pengawasan harian hasil pemeriksaan



EP 4



4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan.



Cek apakah dalam rencana Bukti pelaksanaan program program pengendalian mutu control mutu termasuk perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan



EP 5



5. Program kontrol mutu termasuk pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.



Cek apakah dalam rencana Bukti pelaksanaan program program termasuk control mutu pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan



Lakukan wawancara: bagaimana kontrol mutu dilakukan dalam pelayanan radiodiganostik



Bukti pelaksanaan program control mutu



Jumlah KRITERIA 8.4.1. EP 1



ELEMEN PENILAIAN 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi lain yang konsisten dan sistematis



MAKSUD KRITERIA



REGULASI SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang digunakan



DOKUMEN BUKTI Cek dalam rekam medis (pada waktu telaah rekam medis, bagaimana penggunaan kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang digunakan



OBSERVASI



SIMULASI



EP 2



EP 3



Jumlah KRITERIA 8.4.2. EP 1 EP 2



EP 3



EP 4



Jumlah KRITERIA 8.4.3.



2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang disusun oleh Puskesmas (minimal 10 besar 3. Dilakukan pembakuan penyakit) singkatan-singkatan yang digunakan dalam pelayanan sesuai dengan standar nasional atau lokal ELEMEN PENILAIAN 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses petugas terhadap informasi medis 2. Akses petugas terhadap informasi yang dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas dan tanggung jawab 3. Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur



SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang digunakan Keputusan tentang pembakuan singkatan



MAKSUD KRITERIA



DOKUMEN BUKTI



OBSERVASI



SIMULASI



Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya berisi tentang Ketetapan tentang ketentuan akses terhadap pemberian hak akses kepada rekam medis, Pedoman praktisi kesehatan yang pengelolaan rekam mdis, dan boleh mengakses



SOP tentang akses terhadap rekam medis (lihat 2.3.17)



Amati siapa saja yang dapat mengakses rekam medis



Cek apakah dalam kebijakan atau pedoman pengelolaan rekam medis bahwa ada ketentuan bahwa hak akses mempertimbangkan kerahasiaan dan keamanan



4. Hak untuk mengakses informasi tersebut mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan keamanan informasi ELEMEN PENILAIAN



REGULASI



MAKSUD KRITERIA



REGULASI



DOKUMEN BUKTI



Tanyakan pada petugas rekam medis tentang siapa saja yang berhak mengakses rekam medis, dan bagaimana melakukan proteksi thd kerahasiaan isi rekam medis



sda



sda



OBSERVASI



SIMULASI



EP 1



1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi setiap pasien dengan metoda identifikasi yang baku



EP 2



2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan dokumentasi memudahkan petugas untuk menemukan rekam pasien tepat waktu maupun untuk mencatat pelayanan yang diberikan kepada pasien



EP 3



lakukan observasi bagaimana cara identifikasi rekam medis. Lakukan observasi apakah setiap pasien mempunyai rekam medis



Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya berisi ketentuan tentang keharus tiap pasien mempunyai satu rekam medis dan metode identifikasi pasien (minimal dua cara identifikasi yang relative tidak berubah)



Tanyakan pada petugas rekam medis bagaimana cara/metoda identifikasi rekam medis



Cek apakah dalam Kebijakan pengelolaan rekam medis didalamnya memuat tentang sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis Cek apakah dalam Kebijakan pengelolaan rekam medis didalamnya berisi tentang ketentuan penyimpanan rekam medis, dan SOP penyimpanan rekam medis



3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas rekam medis dengan kejelasan masa retensi sesuai peraturan perundangan yang berlaku.



Jumlah KRITERIA 8.4.4. EP 1



ELEMEN PENILAIAN 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas asuhan yang diberikan



MAKSUD KRITERIA



REGULASI Cek apakah dalam Kebijakan pengelolaan rekam medis didalamnya memuat tentang ketentuan tentang isi rekam medis



DOKUMEN BUKTI Cek pada telaah rekam medis, kelengkapan diagnosis, pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas asuhan (SOAP)



OBSERVASI



SIMULASI



EP 2



2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis



EP 3



3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam medis



bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, hasil dan tindak lanjut penilaian SOP untuk menjaga kerahasiaan rekam medis



Jumlah KRITERIA 8.5.1. EP 1



ELEMEN PENILAIAN MAKSUD KRITERIA REGULASI DOKUMEN BUKTI Program/jadual pemantauan Bukti pelaksanaan 1. Kondisi fisik lingkungan fisik lingkungan puskesmas. pemantauan lingkungan fisik Puskesmas dipantau secara rutin.



OBSERVASI



SIMULASI



SOP pemantauan fisik puskesmas lingkungan puskesmas (lihat 2.1.3, 2.1.4, 2.6.1)



EP 2



2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan sistem lain yang digunakan dipantau secara periodik oleh petugas yang diberi tanggung jawab



Program/jadual pemantauan Bukti pelaksanaan sistem utilitas/prasarana. pemantauan sistem SOP pemantauan (lihat 2.1.3, utilitas/prasarana 2.1.4, 2.6.1)



EP 3



3. Tersedia sarana untuk menangani masalah listrik/api apabila terjadi kebakaran



Program pelatihan penanggulangan kebakaran. SOP penanggulangan kebakaran



EP 4



4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan



SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan (lihat 2.1.3, 2.1.4, 2.6.1)



Adanya pelatihan penanggulangan kebakaran. Ketersediaan APAR



Mintala h simulas i penggu naan APAR



EP 5



5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat dilakukan sesuai dengan prosedur dan jadwal yang ditetapkan



EP 6



6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan yang telah dilakukan.



Program/jadual pemeliharaan alat (lihat 2.1.3, 2.1.4, 2.6.1)



Pelaksanaan inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat sesuai prosedur Dokumen pelaksanaan pemantauan pemeliharaan dan perbaikan



Jumlah KRITERIA 8.5.2. EP 1



EP 2



ELEMEN PENILAIAN 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya



MAKSUD KRITERIA



REGULASI SK, Panduan pengelolaan bahan berbahaya dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan SK, Panduan,bahan dan SOP penggunaan pengendalian berbahaya dan pembuangan limbah berbahaya



DOKUMEN BUKTI



OBSERVASI



Lakukan observasi: peletakan/penyimpa nan bahan berbahaya



EP 3



3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya



Bukti pelaksanaan penanganan bahan berbahaya.Bukti pemantauan terhadap pelaksanaan penanganan bahan berbahaya



EP 4



4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya



Bukti pelaksanaan penangana limbah berbahaya. Bukti pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya



SIMULASI



Mintala h simulas i bagaim ana penang anan jika terjadi tumpah an, ada jika terjadi papara n thd bahan berbah aya



Jumlah KRITERIA 8.5.3. EP 1



ELEMEN PENILAIAN 1. Ada rencana program untuk menjamin lingkungan fisik yang aman



EP 2



2. Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan program untuk menjamin lingkungan fisik yang aman



EP 3



3. Program tersebut mencakup perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi



EP 4



4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program tersebut.



MAKSUD KRITERIA



REGULASI Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas



DOKUMEN BUKTI



OBSERVASI



SIMULASI



OBSERVASI



SIMULASI



SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik Puskesmas Cek apakah Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas memuat: perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi Bukti pelaksanaan program.Bukti monitoring, evaluasi dan tindak lanjut



Jumlah KRITERIA 8.6.1. EP 1



ELEMEN PENILAIAN 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya



MAKSUD KRITERIA



REGULASI Kebijakan pengelolaan alat yang habis digunakan, yang didalamnya berisi ketentuan tentang pemilahan alat yang bersih dan kotor, sterilisasi alat, peralatan yang membutuhkan penanganan khusus, dan penempatan alat.SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, SOP sterilisasi, SOP penanganan alat yang



DOKUMEN BUKTI



EP 2



2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan



EP 3



3. Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur secara berkala 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan, persyaratanpersyaratan fisik, tehnis, maupun petugas yang berkaitan dengan operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi



EP 4



Jumlah KRITERIA 8.6.2. EP 1



ELEMEN PENILAIAN 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang ada di Puskesmas



EP 2



2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang sejenis secara teratur, dan ada buktinya



EP 3



3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin



EP 4



4. Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan



Kebijakan, panduan, dan SOP sterilisasi



SOP tentang penanganan bantuan peralatan



MAKSUD KRITERIA



REGULASI



SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi



bukti pelaksanaan Amati proses pemantauan, hasil pelaksanaan pemantauan, tindak lanjut sterilisasi alat pemantauan Jika puskesmas memperoleh bantuan alat, cek dokumentasi apakah persyaratan-perayaratan yang diminta pada EP 4 dipenuhi baik persyaratan fisik, tehnis, maupun kompetensi/pelatihan untuk petugasnya



DOKUMEN BUKTI Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas (lihat 2.1.5)



Rencana/Jadual pengendalian alat, testing, dan perawatan secara rutin. SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yang digunakan Bukti pelaksanaan perawatan dan uji fungsi. Bukti monitoring



OBSERVASI



Tanyakan proses sterilisasi alat dilakukan



SIMULASI



EP 5



Jumlah



5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penggantian dan perbaikan alat yang rusak agar tidak mengganggu pelayanan



KRITERIA 8.7.1. EP 1



ELEMEN PENILAIAN 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi dan kualifikasi.



EP 2



2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk memberikan pelayanan yang sesuai dengan kewenangan



EP 3



3. Dilakukan proses kredensial yang mencakup sertifikasi dan lisensi



EP 4



Kebijakan pemeliharaan alat yang didalamnya berisi ketentuan sesuai dengan yang ada pada pokok pikiran antara lain termasuk ketentuan dan perbaikan MAKSUD KRITERIA penggantian REGULASI DOKUMEN BUKTI alat yang rusak.SOP Bukti penghitungan/analisis Pola ketenagaan dan kebutuhan tenaga penggantian alat yang persyaratan kompetensi rusak dan SOP perbaikan tenaga yang memberi alat yang rusak pelayanan klinis (lihat 2.2.1 dan 2.3.4)



OBSERVASI



SIMULASI



OBSERVASI



SIMULASI



Kebijakan, panduan, dan SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan (Kebijakan, panduan, dan SOP proses kredensial) Bukti pelaksanaan kredensial, bukti bukti



sertifikasi dan lisensi tenaga klinis Rencana bukti pelaksanaan diklat pengembangan/peningkatan untuk meningkatkan kompetensi staf klinis kompetensi klinis



4. Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan kualifikasi



Jumlah KRITERIA 8.7.2.



ELEMEN PENILAIAN



MAKSUD KRITERIA



REGULASI



DOKUMEN BUKTI



EP 1



1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis secara berkala



EP 2



2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi



EP 3



3. Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis berperan aktif dalam meningkatkan mutu pelayanan klinis



SOP penilaian kinerja tenaga klinis. Instrumen penilaian kinerja tenaga klinis (lihat 2.3.2 EP 3)



Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja tenaga klinis



Bukti analisis, bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi kinerja tenaga klinis Lakukan wawancara, bagaimana peran petugas dalam peningkatan mutu layanan klinis



Bukti-bukti keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien. Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu berkesinambungan di unit masing-masing (PDCA)



Jumlah KRITERIA 8.7.3. EP 1



ELEMEN PENILAIAN 1. Tersedia informasi mengenai peluang pendidikan dan pelatihan bagi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis



EP 2



2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan peluang tersebut



MAKSUD KRITERIA



REGULASI



DOKUMEN BUKTI Bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan pelatihan (lihat 2.3.5)



Bukti-bukti dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan: memberi kesempatan untuk mengikuti diklat/seminar/workshop



OBSERVASI



SIMULASI



EP 3



3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.



bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut



EP 4



4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan.



Bukti-bukti dokumen pelaksanaan pendidikan dan pelatihan. Cek file kepegawaian ttg kelengkapan sertifikat pelatihan, seminar/workshop



Jumlah KRITERIA 8.7.4. EP 1 EP 2



EP 3



ELEMEN PENILAIAN 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis mempunyai uraian tugas dan 2. Jika tidakyang tersedia tenaga wewenang kesehatan yang memenuhi didokumentasikan dengan jelas persyaratan untuk menjalankan kewenangan dalam pelayanan klinis, ditetapkan petugas kesehatan dengan persyaratan tertentu untuk diberi 3. Apabila tenaga kesehatan kewenangan khusus tersebut diberi kewenangan khusus, dilakukan penilaian terhadap pengetahuan dan keterampilan yang terkait dengan kewenangan khusus yang diberikan



MAKSUD KRITERIA



REGULASI Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan klinis SK tentang pemberian (lihat 2.2.2 EP 4) kewenangan khusus jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhai persyaratan. Cek dalam kebijakan/panduan kredensial apakah juga mengatur pemberian kewenangan khusus untuk tenaga kesehatan yang diberi kewenangan khusus karena tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan, dan bagaimana proses penilaian thd pengetahuan dan keterampilan yang bersangkutan



DOKUMEN BUKTI



Bukti pelaksanaan penilaian (kredensial) pengetahuan dan keterampilan bagi petugas yang diberi kewenangan khusus



OBSERVASI



SIMULASI



EP 4



4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi setiap tenaga kesehatan



Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian tugas dan wewenagn setiap tenaga kesehatan (yang terlibat dalam pelayanan klinis)



Jumlah



Total Skor Total EP CAPAIAN



1720 65.12%



BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK). Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior KRITERIA 9.1.1. ELEMEN PENILAIAN EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga



EP 2



klinis dalam merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan klinis dan upaya peningkatan keselamatan pasien. 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis untuk monitoring dan penilaian mutu klinis.



EP 3



3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan pelaporan mutu klinis dilakukan secara berkala.



EP 4



4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.



Kebijakan kepala puskesmas yang mewajibkan semua klinis berperan MAKSUD KRITERIA praktisiREGULASI aktif dalam upaya peningkatan mutu mulai dari perencanaan pelaksanaan, monitorin dan evaluasi.



DOKUMEN BUKTI Bukti pertemuan dengan agendanya. Bukti kegiatan perbaikan mutu di tiaptiap unit pelayanan klinis



SK penetapan indicatorindikator mutu/kinerja klinis (lihat 1.3.1) Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan berkala indikator mutu klinis Bukti kegiatan analisis dan tindak lanjut thd hasil monitoring dan penilaian mutu/kinerja klinis



OBSERVASI



SIMULASI bagaimana peran anda dalam peningkatan mutu



EP 5



5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian Nyaris Cedera (KNC).



EP 6



6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko dalam pelayanan klinis.



EP 7



7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan analisis dan tindak lanjut.



EP 8



8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan ditindaklanjuti.



EP 9



9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis



EP 10



10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya peningkatan keselamatan pasien direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti



Jumlah KRITERIA 9.1.2.



ELEMEN PENILAIAN



Bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC, analisis dan tindak lanjutnya



SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC. Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC Bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus), disusun register risiko pelayanan klinis Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko, disusun register risiko pelayanan klinis Bukti analisis dan Tindak lanjut terhadap insiden keselamatan pasien, dan monitoring serta evaluasi terhadap tindak lanjut yang dilakukan



MAKSUD KRITERIA



REGULASI



DOKUMEN BUKTI



OBSERVASI



SIMULASI



EP 1



EP 2



EP 3



Jumlah



1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam pelayanan klinis yang mencerminkan budaya keselamatan dan budaya 2. Budaya yang mutuberkelanjutan. dan keselamatan perbaikan pasien diterapkan dalam pelayanan klinis 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan dalam penyusunan indikator untuk menilai perilaku dalam pemberian pelayanan klinis dan ide-ide perbaikan



KRITERIA 9.1.3. ELEMEN PENILAIAN EP 1 1. Dialokasikan sumber daya



EP 2



EP 3



yang cukup untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien. 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis. 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti



Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan (self evaluation, peer review) terhadap perilaku petugas klinis Kebijakan yang menetapkan tata nilai budaya mutu dan keselamatan pasien (lihat 2.3.6)



pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis, bukti pelaksanaan evaluasi, dan tindak lanjut penerapan tata nilai dalam pelayanan klinis



tata nilai dalam pelayanan klinis



Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam menyusun indicator perilaku petugas klinis Rencana program peningkatan mutu dan keselamatan pasien MAKSUD KRITERIA REGULASI dengan kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien,



DOKUMEN BUKTI



OBSERVASI



SIMULASI



OBSERVASI



SIMULASI



Bukti pertemuan penyusunan program peningkatan mutu klinis yang melibatkan praktisi klinis Bukti Pelaksanaan,



evaluasi, tindak lanjut program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien



Jumlah KRITERIA 9.2.1



ELEMEN PENILAIAN



MAKSUD KRITERIA



REGULASI



DOKUMEN BUKTI



penerap an tata nilai dalam pelayana n klinis



EP 1



1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria yang ditetapkan



EP 2



2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan pemahaman terhadap peningkatan mutu dan keselamatan secara berkesinambungan ditingkatkan dalam organisasi



EP 3



EP 4



3. Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan dalam layanan 4. Kepala Puskesmas bersama klinis dengan tenaga klinis menetapkan pelayanan prioritas yang akan diperbaiki



EP 5



5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang jelas



EP 6



6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan rencana



Kebijakan penetapan Bukti penghitungan area prirotias dengan mempertimbangkan 3 H dengan kriteria 3 H + 1 P untuk menentukan area +1P prirotias Hasil identifikasi pemilihan area prioritas Dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik (lihat 3.1.1. dan 6.1.1) Bukti Sosialisasi dan pelatihan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien Keputusan Kepala Puskesmas tentang area prirotias



Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam proses penetapan area prioritas pelayanan klinis



Rencana program peningkatan mutu klinis pada area prioritas



Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam proses penyusunan program peningkatan mutu pada area priroitas



Bukti pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu klinis dan keselamatan pasien sesuai dengan program yang disusun, dan pelaksanaan PDCA di tiap-tiap unit (lihat 1.1.3. EP 1)



Bagaimana proses penetapan area prioritas



pemahaman pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan klinis



EP 7



7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan perbaikan pelayanan klinis



Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan program mutu klinis dan keselamatan pasien, dan evaluasi terhadap pelaksanaan PDCA di tiap unit pelayanan



Jumlah KRITERIA 9.2.2. ELEMEN PENILAIAN EP 1 1. Standar/prosedur layanan



MAKSUD KRITERIA



klinis disusun dan dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan proses pelayanan EP 2



2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan yang jelas



EP 3



3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam penyusunan standar



EP 4



4. Ditetapkan prosedur penyusunan standar/prosedur layanan klinis



EP 5



5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis sesuai dengan prosedur



REGULASI DOKUMEN BUKTI SOP klinis (medis, Pertemuan-pertemuan keperawatan, kebidanan, penyusunan sop klinis farmasi, gizi, dsb)



OBSERVASI



SIMULASI



Referensi yang digunakan untuk menyusun sop.Dokumen SOP mencantumkan referensi yang menjadi acuan Referensi yang digunakan untuk menyusun sop SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis (lihat 2.3.11) Proses penyusunan SOP klinis



Bukti proses penyusunan standar/prosedur layanan klinis (lihat 2.3.11)



Jumlah KRITERIA 9.3.1.



ELEMEN PENILAIAN



MAKSUD KRITERIA



REGULASI



DOKUMEN BUKTI



OBSERVASI



SIMULASI



EP 1



1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu layanan klinis yang telah disepakati bersama



EP 2



2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran.



EP 3



3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial



EP 4



SK tentang indikator mutu layanan klinis (lihat Bukti pertemuan 1.3.1) penyusunan indiaktor SK tentang sasaransasaran keselamatan pasien



Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis



4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-indikator keselamatan pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran



Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis



Jumlah KRITERIA 9.3.2. ELEMEN PENILAIAN EP 1 1. Ada penetapan target mutu



layanan klinis dan keselamatan pasien yang akan dicapai



MAKSUD KRITERIA



REGULASI SK Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan keselamatan pasien (lihat 1.3.1)



DOKUMEN BUKTI



OBSERVASI



SIMULASI



EP 2



2. Target tersebut ditetapkan dengan mempertimbangkan pencapaian mutu klinis sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang dimiliki



bukti pertemuan penyusunan indikator dan dasar penetapan target pada pertemuan tersebut



EP 3



3. Proses penetapan target tersebut melibatkan tenaga profesi kesehatan yang terkait



Bukti pertemuan penyusunan indikator melibatkan praktisi klinis



pertimbangan dalam menetapkan target untuk tiap indikator



Jumlah KRITERIA 9.3.3. ELEMEN PENILAIAN EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan



keselamatan pasien dikumpulkan secara periodik EP 2 EP 3



2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didokumentasikan 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dianalisis untuk menentukan rencana dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien



MAKSUD KRITERIA



REGULASI



DOKUMEN BUKTI Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara periodik Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien



OBSERVASI



SIMULASI simulasi identifik asi pasien, simulasi cuci tangan, simulasi asesmen jatuh, simulasi pemasan gan gelang, dsb



Jumlah



penanggung MAKSUD KRITERIA Penetapan REGULASI DOKUMEN BUKTI jawab mutu klinis dan keselamatan pasien bertanggung jawab untuk SK pembentukan tim dengan kejelasan uraian peningkatan mutu layanan klinis peningkatan mutu tugas dan keselamatan pasien layanan klinis dan Bukti-bukti pelaksanaan 2. Terdapat tim peningkatan mutu keselamatan pasien. kegiatan tim mutu layanan klinis dan keselamatan Uraian tugas, program pasien yang berfungsi dengan kerja tim. baik



KRITERIA 9.4.1. ELEMEN PENILAIAN EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang



EP 2



OBSERVASI



SIMULASI



EP 3



3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab tim



EP 4



4. Ada rencana dan program peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun



Jumlah



KRITERIA 9.4.2. ELEMEN PENILAIAN EP 1 1. Data monitoring mutu layanan



Uraian tugas dan tanggungdan jawab masingRencana program masing anggota tim tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan program kerja, monitoring, dan evaluasi



MAKSUD KRITERIA



REGULASI



Bukti-bukti pelaksanaan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien



DOKUMEN BUKTI



OBSERVASI



SIMULASI



bukti pengumpulan data monitoring mutu/kinerja pelayanan klinis dan keselamatan pasien



klinis dan keselamatan dikumpulkan secara teratur EP 2



2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk menetapkan masalah mutu layanan klinis dan masalah keselamatan pasien



bukti analisis terhadap masalah mutu klinis dan keselamatan pasien



EP 3



3. Dilakukan analisis penyebab masalah



bukti analisis penyebab masalah



EP 4



4. Ditetapkan program-program perbaikan mutu yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu



EP 5



5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disusun dengan mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan ketersediaan sumber daya



rencana program perbaikan mutu klinis dan keselamatan pasien pertimbanganperteimbangan dalam menyusun program mutu klinis dan keselamatan pasien



simulasi identifik asi pasien, simulasi cuci tangan, simulasi asesmen jatuh, simulasi pemasan gan gelang, dsb



EP 6



6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk melaksanakan kegiatan perbaikan yang direncanakan



kejelasan penanggung jawab untuk tiap kegiatan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien



EP 7



7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan



SK penanggung jawab untuk memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan (auditor internal)



EP 8



8. Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien



Tindak lanjut hasil audit internal terhadap pelayanan klinis



Jumlah KRITERIA 9.4.3. ELEMEN PENILAIAN EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan



EP 2



EP 3



setelah pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan menggunakan indikator-indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien untuk menilai adanya perbaikan 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk perubahan standar/prosedur pelayanan.



MAKSUD KRITERIA



REGULASI



DOKUMEN BUKTI Bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien bukti pelaksanaan evaluasi penilaian kinerja pelayanan klinis dan keselamatan pasien



bukti tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja pelayanan klinis dan keselamatan pasien dalam bentuk perubahan/perbaikan SOP



OBSERVASI



SIMULASI



EP 4



Jumlah



KRITERIA 9.4.4. ELEMEN PENILAIAN EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan



EP 2



bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien



4. Dilakukan pendokumentasian terhadap keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien MAKSUD KRITERIA



REGULASI



DOKUMEN BUKTI



SK, panduan, SOP pendisribusian informasi hasil-hasil peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien



prosedur distribusi informasi dan komunikasi hasil-hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada semua petugas kesehatan yang memberikan pelayanan klinis



bukti pelaksanaan sosialiasiasi



EP 3



3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi tersebut



bukti pelaksanaan evaluasi terhadap kegiatan sosialisasi



EP 4



4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota



bukti pelaporan hasil peningkatan mutu ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota



Jumlah



Total Skor Total EP CAPAIAN



580 0.00%



OBSERVASI



SIMULASI



REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB PUSKESMAS PINOLOSIAN KAB BOLAANG MANGONDOW SELATAN



NO



BAB



TOTAL SKOR



SKOR MAKSIMUM E.P



CAPAIAN



1



Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)



0



0



#DIV/0!



2



Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)



0



0



0.00%



3



Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)



0



0



0.00%



4



Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)



320



520



0.00%



5



Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP)



0



0



0.00%



6



Sasaran Kinerja dan MDGs (SKM)



0



290



0.00%



7



Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP)



0



1500



0.00%



8



Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)



0



1720



65.12%



9



Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK)



0



580



0.00%



320



4610



SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P CAPAIAN Puskesmas



Puskesmas . Kab./ Kota : Tangga: Survei :



6.94%



1 2 3 4 5 6 7



sesuai kompetensi, pendidikan, pelatihan, pendidikan, pengalaman, (2344). Bila ada rencana pengembangan pengelola pusk se



embangan pengelola pusk sesuai kompetensi (2342)maka dapat dilakukan berdasarkan bukti kompetensidan hasil pengelola dan pelaksana



sil pengelola dan pelaksana pelayanan (2345) serta hasil evaluasi penerapan hasil pelatihan pengelola pusk dan pelaksanaan pelayanan (23



pelaksanaan pelayanan (2345)