Analisa Perawatan Luka [PDF]

Citation preview

ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN PERAWATAN LUKA PADA PASIEN DENGAN VULNUS LACERATUM



Disusun Oleh: M. FARETS DWITO BUSLANG 2216061



PROGRAM STUDI KEPERAWATAN FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA 2020



ANALISIS TINDAKAN KEPERAWATAN A. Tindakan keperawatan yang dilakukan Nama tindakan



: Perawatan luka



Pasien



: Tn. R ( 24 tahun )



Diagnosis medis



: Vulnus laceratum



B. Diagnosis keperawatan Kerusakan integritas jaringan b.d agens cedera fisik C. Tujuan tindakan 1. Menjaga kebersihan luka agar tidak terjadi infeksi 2. Memberikan rasa aman dan nyaman pada pasien 3. Mencegah bertambahnya kerusakan jaringan 4. Membersihkan luka dari benda asing/kotoran 5. Mencegah perdarahan atau munculnya jaringan parut di sekitar luka D. Prinsip tindakan dan rasionalisasi Tindakan Membaca catatan rekam medis Tn. R



Rasionalisasi Mengetahui riwayat kondisi pasien agar dapat



Persiapan alat dan bahan:



memberikan intervensi yang tepat dan efektif. Alat dan bahan yang diperlukan untuk perawatan



-



Set steril ( pinset anatomis, pinset sirugis,



luka



gunting jaringan, kom 2 buah) -



Kassa sterill



-



Handscoon steril dan bersih



-



normal saline



-



antiseptik



-



plaster



-



perlak



-



nierbeken



- gunting Melakukan cuci tangan 6 langkah



Tindakan preventif mencegah terjadinya infeksi



silang Berikan salam kemudiam minta klien menyebutkan Menerapkan perilaku 3S dan memastikan agar tidak



namanya dan verifikasi gelang tangan Perkenalan diri



salah pasien Untuk memberitahu klien nama perawat yang



Menjelaskan tujuan tindakan dan kontrak waktu



sedang melakukan tindakan Untuk memberitahu pasien terkait tujuan tindakan



Berikan kesempatan pasien bertanya



yang akan dilakukan dan pemanfaatan waktu Untuk mengklarifikasi terkait penjelasan



Jaga privasi pasien Atur posisi dan lingkungan senyaman mungkin



sebelumnya atau adanya pertanyaan terkait tindakan Untuk kenyamanan pasin. Untuk kenyamanan pasien dan menurunkan



Gunakan handscoon bersih dan dekatkan alat Masukkan kassa steril, normal saline dan antiseptik



kecemasan. Untuk keamanan diri. Untuk mempertahankan kesterilan alat dan bahan



kedalam kom Letakkan perlak dibawah luka yang akan dilakukan



serta mempermudah perawatan Untuk menjaga kebersihan dan agar cairan tidak



perawatan dan dekatkan nierbeken



berceceran



kemana-mana.



nierbeken



untuk



meletakan perban dan alat dan bahan yang dekontaminasi. Buka balutan luka, basahi balutan menggunakan Untuk mempermudah normal saline dan letakkan balutan tersebut ke



dalam



perawatan



dan



meminimalkan timbul rasa nyeri.



nierbeken Observasi luka (lokasi, kedalaman dan luas luka, dan Untuk membantu perawat menentukan jenis balutan adanya tanda infeksi, nyeri tekan, adanya eksudat)



dan mempermudah dalam monitoring prosgres



Gunakan handscoon steril



penyembuhan luka. Untuk mencegah mencegah



terjadinya



penyebaran



infeksi



dengan



mikroorganisme



menggunakan handscoon steril. Mencegah kontaminasi area yang sudah dibersihkan



Bersihkan luka dengan prinsip steril 1. Irigasi luka menggunakan normal saline



dan



pemberian



salep



untuk



merangsang



2. Bersihkan menggunakan kassa steril secara pertumbuhan jaringan pada luka. sirkular dari dalam keluar menggunakan pinset serugis dan anatomis 3. Bersihkan



menggunakan



kasa



dengan



antiseptik 4. Berikan salep/ growth factor Tutup luka dengan kassa steril sesuai kebutuhan Pasang plaster Evaluasi hasil kegiatan



Untuk melindungi luka dari masuknya organisme Agar balutan tidak terlepas Untuk mengetahui hasil dari tindakan seperti



Berikan reinforcment positif



menanyakan respon klien Sebagai bentuk timbal balik yang positif pada



Lakukan kontrak waktu selanjutnya



pasien Untuk melakukan tindakan berikutnya dengan



Bereskan alat



pasien Untuk merapikan alat sehingga tempat tidur klien



Berikan salam Melakukan cuci tangan 6 langkah Dokumentasikan dalam catatan keperawatan



tampak rapi seperti semula. Untuk mengakhiri kegiatan. Untuk menjaga kebersihan diri. Untuk mencatat dan sebagai bukti bahwa tindakan tersebut sudah dilakukan.



E. Bahaya yang mungkin terjadi dan pencegahannya Bahaya yang dapat muncul adalah terjadinya pendarahan dan resiko tinggi terjadinya infeksi pecegahannya yaitu menggunakan prinsip steril saat melakukan perawatan luka, menjaga kebersihan dan kesterilan alat-alat yang digunakan setiap melakukan perawatan luka. F. Hasil yang didapat (respon dari pasien obyektif atau subyektif) : Obyektif : 1. TTV: TD 110/80 mmHg, Nadi 85 x/menit, RR 20x/menit, suhu 37oC 2. Terdapat luka robek dengan tepi luka tidak rata di kaki sebelah kanan 3. Luka berwarna kemerahan tampak jaringan yang tidak rata Subyektif : 1. Klien mengatakan merasakan nyeri P: ketabrak motor Q: terasa perih R: di kaki sebelah kanan S : skala 3 T : nyeri saat bergerak 2. Klien mengatakan lebih enakan setelah luka dibersihkan G. Alternatif tindakan keperawatan lain yang dapat dilakukan : Dapat dilakukan perawatan luka menggunakan modern dressing, melakukan edukasi terkait perawatan pada perban luka yang harus dipertahankan kebersihannya, dan penambahan konsumsi makanan mengandung tinggi protein.



Yogyakarta, 04 agustus 2020 Perawat, M. Farets