Anamnesa [PDF]

Citation preview

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Anamnesa merupakan salah satu bagian pentIng dalam membentuk diagnosis dan terapi pasien. Keberhasilan dalam penggalian informasi pasien memiliki peranan sebesar 75% untuk menentukan ketepatan dalam diagnosis, anamnesa dilakukan untuk mengetahui identitas pasien, keluhan pasien, riwayat penyakit sekaraang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga serta riwayat pengobatan dalam interaksi dokter dan pasien, saat-saat awal pertemuan merupakan landasan terhadap keberhasilan tahapan hubungan selanjutnya. Bagaimana cara menyampaikan salam kepada pasien dan orang lain yang berada dalam ruang periksa akan mempengaruhi kenyamanan pasien. Setelah hubungan dokter dan pasien mulai terjalin, maka seorang dokter akan lebih mudah mendaapatkan informasi dari pasien. Beberapa ciri keberhasilan hubungan dokter dengan pasien, pasien merasa nyaman dalam mengungkapkan keluhan yang dialami, pasien akan mengutarakan riwayat penyakitnya secara terbuka dan mulai membangun rasa kepercayan anatara dokter dengan pasien. Terkadang pasien tidak mengutarakan keluhan atau masalah spesifik mereka hanya ingin memeriksakan tekanan darahnya, atau melakukan pemeriksaan rutin. Beberapa pasien mengatakan bahwa mereka hanya menginginkan pemeriksaan fisik. Namun sebenarnya, mereka merasa kurang nyaman untuk menyampaikan permasalahan yang sebenarnya. Sehingga sebagai seorang dokter, selain melakukan anamnesa, dokter juga harus berusaha memahami penggunaan isyarat baik verbal maupun non verbal yang dilakukan pasien dan menghindari katakata klinis yang hanya akan membuat pasien bingung. Komunikasi antar pasien dan dokter juga diperlukan untuk keberhasilan penyempaian informasi dalam inform consent, jika komunikasi berjalan dengan baik maka rekam medik pasien akan memudahkan untuk kepentingan pasien selanjutnya dengan begitu, kegiatan anamnesa, rekam medik dan inform consent akan menjadi dasar penentun hubungan antara pasien dengan dokter dan memudahkan dokter untuk menentukan diagnosa dan terapi yang menguntungkan dan tidak merugikan kedua bela pihak. B. Rumusan Masalah 1. definisi anamnesa. 2. apa tujuan anamnesa. 3. Apa saja hambatan anamnesa. C. Tujuan 1. Mengetahui cara yang benar dalam meganamnesa pasieen. 2. Agar dapat mengetahui dan memahami mengenai anamnesa



1



BAB II PEMBAHASAN A. Definisi Anamnesa Anamnesa berasaal dari bahasa yunani yaitu anamnesis, yang artinya mengingat kembali. Anamnesa merupakan pengambilan data yang dilakuan oleh sorang dokter maupun perawat dengan cara melakukan serangkaian wawancara dengan psien atau keluarga pasien dalam keadaan tertentu dengan penolong pasien.berbeda dengan wawancara biasa, anamnesa dilakukan dengan cara yang khas, berdasarkan pengetahuan tentang penyakit dan dasar-dasar pengetahuan yang ada dibalik terjadinya suatu penyakit serta bertolak dari masalah yang dikeluhkan oleh pasien. Jenis pertanyaan yang akan diajukan kepada pasien dalam anamnesa sangat beragam dan bergantung pada beberapa faktor. Cakupan dan banyaknya informasi dibutuhkan bergantung dari kebutuhan dan keluhan pasien, keadaan klinis yang ingin dicapai dokter, dan keadaan klinis (misalnya pasien rawat nginap, rawat jalan, jumlah waktu yang tersedia, praktek umum atau spesialisasi). Untuk pasien baru, seorang dokter maupun perawat membutuhkan suatu anamnesa kesehata konfherensfif. Untuk pasien lain dengan kunjungan klinik karena keluhan spesifik seperti batuk atau sakit pada saat kencing, membutuhkan anamnesa yang lebih spesifik berdasar pada keluhan pasien tersebut, anamnesa seperti ini biasa disebut anamnesa berorientasi dari masalah (problem-oriented history). Biasanya 80% untuk menegkkan diagnosa didapatkan dari anamnesa. B. Tujun anamnesa 1. Memperoleh data atau informasi tentang permasalahan yang sedang di alami atau dirasakan oleh pasien. Apabila anamnesa dilakukan denagan cermat maka informasi yang didapatkan akan sangat berharga bagi penegakan diagosis, bahkan tidak jarang hanya dari anamnesa saja seorang dokter sudah dapat menegakkan diagnosis. Secara umum sekitar 60-70% kemungkinan diagnosis yang benar sudah dapat ditegakkan hanya dengan anamnesa yang benar. 2. Membangun hubungan yang baik antara seorang dokter, perawat, dan pasiennya. Umumnya seorang pasien yang baru pertama kalinya bertemu dengan dokter maupun perawatnya akan merasa canggung, tidak nayaman dan takut, sehingga cenderung tertutup. Tugas seorang dokterlah untuk mencairkan hubungan tersebut. Pemeriksaan anamnesa adalah pintu pembuka atau jembatan untuk membangun hubungan dokter, perawat, dan pasiennya sehingga dapat mengembangkan keterbukaan dan kerjasama dari pasien untuk tahaptahap pemeriksaa selanjutnya.



2



C. Jenis-jenis anamnesa 1. Auto anamnesa, merupakan anamnesa yang di dapat langsung dari keluhan pasien. Pasien sendirilah yang menjawab semua pertanyaan dokter dan menceritakan semua permasalahannya. Ini adalah cara anamnesa terbaik karena pasien sendirilah yang paling tepat untuk menceritakan apa yang sesungguhnya dia rasakan. Meskipun demikian dalam praktiknya tidak selalu autoanamnesa dapat dilakukan. Pada pasien tidak sadar, sangat lemah atau sakit untuk menjawab pertanyaan, pada pasien anak-anak, maka perlu orang lain untuk menceritakan permasalahannya. 2. Allo anamnesa atau hetera anamnesa, merupakan anamnesa yang didapat dari ornag tua atau sumber lain yang dekat dan tau betul tentang riwayat pasien. Tidak jarang dalam prkatik sehari-hari anamnesa dilakukan bersama-sama auto dan allo anamnesa. D. Persiapan anamnesa Hal yang harus dikuasai dalam anamnesa antara lain : 1. Keterampilan proses : meliputi bagaimana cara berkomunikasi dengan pasien, menggali dan mendapatkan riwayat pasien, kemampuan verbal dan nonverbal yang digunakan, bagaimana menciptakan suatu hubungan dengan pasien, serta bagaimana cara berkomunikasi secara terstruktur dan terorganisasi. 2. Keterampilan isi : yaitu keterampilan mengenai isi pokok dan pertanyaan dan respon yang diberikan kepada pasien. 3. Keterampilan perseptual: yakni apa yang dipikirkan dan rasakan mempengaruhi pembuatan keputusan internal. Selain itu,seorang perawat maupu n dokter juga perlu terampil dalam mengajukan pertanyaan yang bersifat terbuka ataupun yang tertutup dan terampil dalam mendengarkan baik secara aktif, empatik, dan reflektif. E. Hal- hal yang harus diperhatikan dalam anamnesa. Adapaun hal yang harus diperhatikan oleh seseorang dokter maupun perawat sebelum memulai wawancara, anatara lain: 1. tempat dan suasana tempat dan suasana dimana anamnesis ini dilakukan harus diusakan cukup nyaman bagi pasien. Anamnesa akan berjalan lancar kalau tempat dan suasana mendukung. Suasana diciptakan agar pasien merasa santai, tidak tegang dan tidak merasa diinterogasi. 2. Penampilan dokter Penampilan seorang dokter juga perlu diperhatikan karena ini akan meningkatkan kepercayaan pasiennya. Seorang dokter yang tampak rapi dan bersih akan lebih baik dari pada yang tampak lusuh dan kotor. Demikia juga seorang dokter yang tampak ramah, santai akan lebih 3



3.



4.



5.



6.



7.



8.



mudah melakukan anamnesa dari pada yang tampak galak, ketus dan tegang. Periksa kartu dan data pasien Sebelum anamnesa dilakukan sebaiknya periksa terlebuh dahulu kartu aatau data pasien dan cocokkan dengan keberdaan pasiennya. Tidak tetutup kemungkinan kadang-kadang terjadi kesalahan data pasiean atau mungkin juga kesalahan kartu data, misalkan paseian A tetapi kartu datanya pasien B, atau mungkin saja ada dua pasien dengan naama yang sama persis. Untuk pasien lama lihat juga datadatpemeriksaatn saar inia pemeriksaan diagnosis dan terapi sebelumnya. Informasi data kesehatan sebelumnya seringkali berguna untuk anamnesis dan pemeriksaan saat ini Dorongan kepada pasien untuk menceritakan keluhannya Pada saat anamnesis dilakukan berikan perhatian dan dorongan agar pasien dapat dengan leluasa menceritakan apaa saja keluhannya. Biarkan pasien bercerita dengan bahasanya sendiri. Ikuti cerita pasien, jangan terus menerus mamotong, tatapi arahkan bila melantur. Pada saat pasien bercerita, apabila diperlukan ajukan pertanyaanpertanyaan singkat untuk meminta klarifikasi atau informasi lebih detail dari keluhannya. Jaga agar jangan sampai terbawa cerita pasien sehingga melantur kaman-mana Gunakan bahasa atau istilah yang dapat dimengerti selama tanya jawab berlangsung gunakan bahasa atau istilah umum yang dapat dimengerti pasien. Apabila ada istilah yang tidak ada pandangannya dalam bahasa indonesia atau sulit dimengerti, beerikn penjelasan atau deskripsi dari istilah tersebut. Buat catatan adalah kebiasaan yang baik untuk membuat catatancatatan kecil saat seoraang dokter melakukan anamnesis, terutama bila pasien yang mempunyai riwaayat penyakit yang panjang. Perhatikan pasiennya Selama anamnesa berlangsung perhatikan posisi, sikap, cara bicara dan gerak gerik pasien. Apakah pasien dalam keadaan sadar sepenuhnya atau apatis, apakah dalam posisi bebas atau posisi letak paksa, apakah tempak santai atau menahan sakit, apakah tampak sesak, apakah dapat bercerita dengan kalimat kalimat panjang atau terputus-putus, apakah tampak segar atau lesu, pucat dan lain-lain. Gunakan metode sistematis Anamnesa yang baik haruslah dilakukan dengan sistematis menurut kerangkaa anamnesis yang baku. Dengan cara demikian maka diharapkan tidak ada informasi yang terlewat.



Cara melakukan anamnesa dalam menganamnesa pasien, terdapat beberapa tata cara yang dikenal dengan istilah secret seven dan fundamental four. Namun sebelum mengarah kepada dua tata cara tersebut, ada baiknya jika seorang perawat mengetahui data-data umum mengenai pasien terlbih dahulu, seperti : 4



1. Nama pasien : sebaiknya nama lengkap bukan nama panggilan atau alias. 2. Jenis kelamin : sebagai kelengkapan harus juga ditulis datanya 3. Umur : terutama paling penting pada pasien anak-anak karena kadaang-kadang digunakan untuk menentukan dosis obat. Juga dpat digunakan untuk memperkirakan kemungkinan penyakit yang diderita, beberapa penyakit khas untuk umur tertentu. 4. Alamat : apabila pasien sering berpindah-pindah tempat maka tanyakan bukan hanya alamat sekarang saja tetapi juga alamat pada waktu passien merasa sakit untuk pertama kalinya. Data ini kadang diperlukan untuk mengetahui terjadinya wabah, penyakit endemis atau untuk data epidemiologi penykit. 5. Pekerjaan : bila seorang dokter menurigai terdapatnya hubungan antara penyakit pasien dengan pekerjaanya maka tanyakan bukan hanya pekerjaan sekarang tetapi juga pekerjaan-pekerjaan sebelumnya. 6. Perkawinan : kadang berguna untuk mengetahui latar belakang psikologi pasien. 7. Agama : keteranagan ini berguna untuk mengetahui apa yang boleh ilakukan dan tidak boleh (tantangan) seorang pasien menurut agamanya. 8. Suku bangsa : berhubungan dengan kebiasaan tertentu atau penyakitpeyakit yang berhubungan dengan ras atau suku bangsa tertentu. Setelah melakukan pemeriksaan data-data tersebut, maka langkah selanjutnya yaitu melanjutkan wawancara dengan secret seven dan fundamental four. 1. Secret seven merupakan tujuh macam pertanyaan yang bersifat pribadi dari diri pasien tersebut, diantaranyaa :  On set : dari sejak kapan sakit atau keluhan tersebut dirasakan  Lokasi : dimana rasa sakit atau keluhan tersbut dirasakan (dibagian tubuh yang mana).  Kronologis : bagaimana cerita tentang sakit atau keluhan tersebut hingga bisa sampai seperti ini.  Kualitas : rasa sakit dan keluhan pasien seperti apa (sakit sekali, sakit bila disentuh, dan lain-lain)  Kuantitas : apakah penyakitnya sering kumat, atau seberpa sering penyakit tersebut menyerang pasien.  Gejala penyerta atau keluhan : keluhan-keluhan lain.  Faktor modifikasi : faktor yang memperberat atau memperingan penyakit dari pasien. Faktor modifikasi juga terkadaang dibagi menjadi faktor resiko dan diagnostik. Faktor resiko adalah faktor-faktor yang meningkatkan kemungkinan terjadinya suatu penyakit, sedangkan faktor prognostik adalah faktor-faktor yang mempengaruhi perjalanan suatu penyakit atau hasil pengobatan. Faktor 5



reiko dan faktor prognostik dapat berasal dari pasien, keluarganya maupun lingkungan. 2. Fundamental foura a. Peresent history atau presnt illnes : keluhan utama, yaitu alsan utama yang menyebabkan pasien memeriksakan diri atau dibawah keluarganya kedokter atau rumah sakit. Keluhan utama merupakan titik tolak penelusuran informasi mengenai penyakit yang diderita pasien yang riwayat penyakit sekarang berdasarkan secret seven. b. Past health history : keluhan seputar apakah dulu pernah mengalami sakit yang sama seperti saat ini, apakah ada penyakit lain sebelumnya, apakah dulu pernah dioperasi, ataupun jenis obat apa saja yang pernah dikonsumsi pasien sebelumnya. c. Familly health history : apakah ada keluarga atau kerabat dekat yang pernah mengalami gangguan yang sama atau penyakit keturunan yang lain. d. Personal or social history : pertanyaan mengenai tempat beekerja, pola makan setiap hari, aktivitas olehraga, perokok atau tidak, dan pernah meminum-minuman denagan kadar alkohol tinggi atau tidak. F. Cara Menganamnesa Pasien Menurut patricia A potter tahun 2005, jenis tekhnik anamnesa meliputi :  Tekhnik mencari masalah Anamnesa mencari masalah mengidentifikasi masaalah potensial klien, dan pengumpulan data selanjutnya difokuskan pada masalah tersebut. Sebagai contoh, perawat menanyakan kepada klien teentng perubahan yang di alami dalam pencernaan, seperti kurang nafsu makan, mual, muntah atau diare. Jika klien mengatakan bahwa sebagian daari gejala ini dialaminya, perawaat melanjutkan dengan pertanyaan pemecahan masalah yang difokuskan pada perubahan spesifik pada pencernaan.  Tekhnik pemecahan masalah Tekhnik anamnesa pemecaahan masalah difokuskan pada pengumpulan data yang lebih mendalam pada masalah spesifik yang diidentifikasi oleh klien atau peraawat. Sebagai contoh, jika klien melaporkan bahwa muntah telah dalaam 2 hari, perawat menanyakan apa pencetus muntah pertama kalinya, apakah klie mengalaami gejala lain, apakah terjadi setiap kali klien makan atau minum dan bagaimana kerekteristik muntah . informasi tenteng pasien, faktor pemberat, gejala yang berkaaitan, tindakan pereda yang telah klien coba, dan keefektifan tindakan ini pada akhirnya memadu pemilihan perawat tentang intervensi keperawatan.



6











Tekhnik pertanyaan langsung Anamnesa pertanyaan langsung adalah format struktur yang membutuhkan jawaban satu atau dua kata dan sering kali digunakan untuk mengklarifikasi informasi sebelumnya atau memberikan informasi tambahan. Sebagai contoh “apakah anda mengalami nyeri ketika muntah ?” adalah suatu pertanyaan langsung. Dengan tekhnik ini pertaanyaan tidak mendorong klien untuk secara suka relaa memberikan informasi lebih banyak dari yang ditanyakan langsung. Tipe pertanyaan seperti ini sangat berguna dalam mengumpulkan data biografi dan informasi spesifik menegenai masalah kesehaatan seperti, gejala, faktor pencetus dan tindakan. Teknik pertayaan terbuka Anamnesa pertanyaan terbuka ditunjukkn untuk mendapatkan respons lebih dari satu kata atau dua kata. Tekhnik ini mengarah kepada pada diskusi di mana klien secara aktif menguraikan status keehatan mereka. Metode ini menguatkan hubungan perawat klien karena tekhnik ini mennjukkan bahwa perawat ingin meluangkan waktu untuk mendengarkan pikiran klien.contoh pertanyaan terbuka adalah sebagai berikut : “Bagaimana perasaan anda ? “



G. Fase-fase anamnesa Fase-fase anamnesa adalah sebagai berikut : a. Fase orientasi Perawat membuka wawancara dengan menjelaskan tujuan dari wawancara. Perawat juga mendiskusikan tipe pertanyaan yang akan ditanyakan dan para klien dalam proses wawancara. Kemudian perawat meluangkan waktu beberapa menit untuk saling mengenal dengan klien. b. Fase kerja Dengan berkembangnya wawancara, perawaat mengajukan pertanayaan untuk membentuk dasar yang digunakan sebagai dasar mengembangkan rencana asuhan keperawatan c. Fase teminasi Terminasi membutuhkan keterampilan dari pihak wawancara. Idealnnya klien harus diberi isyarat bahwa wawancara akan segera berakhir. H. Komponen Anamnesa Menurut patricia A. Tahun 2005, riwatyat kesahatan keperawatan adalah data yang dikumpulkan tentang tingkat kesejahteraan klien ( saat ini daan masa lalu). Riwayat keluarga, perubahan pola kehidupan, riwayat sosial budaya, kesehatan spiritual dan reaksi mental serta emosi terhadap 7



penyakit. Riwatyat keperawatan dikumpulkan selama anamnesa, dan merupakan langkah pertama dalam melakukan pengkajian. Macammacam riwayat kesehatan keperawatan : a. Riwayat kesehatan masa lalu Informasi yang dikumpulkan tentaang riwayat masa lalu memberikan data tentang pengalaman kesehatan klien. Perawat mengkaji apakah klien pernah dirawat di rumah sakit atau pernah menjalani operasi. Perawaat juga mengidentifikasi kebiasaan dan pola gaya hidup pasien. b. Riwayat keluarga Tujuan dari riwayat keluarga adalah untuk mendapatkan data tentang hubungan kekeluargaan langsung dan hubungan darah. Sasarannya untuk menentukan apakah klien beresiko terhadap penyakit yang bersifat genetik atau familial dan untuk mengidentifikasiarea tentang promosi kesehatan dan penegahan penyakit. c. Riwayat lingkungan Riwayat lingkungan memberikan data tentang lingkungan rumah klien dan segala sistem pendukung yang anggota keluarga dan klien dapat digunakan. Riwayat lingkunagn misalnya mengidentifikasi pemanjanan polutan yang dapat mempengaruhi kesehatan, tingkat kriminalitas yang tinggi sehingga menghambat klien untuk berjalan-jalan sekitar lingkungan rumah dan sumber yang dapat membantu klien dalam kembali ke komunitas. d. Riwayat psikososial Riwayat psikososoial yang lengkap menunjukkan siepa sistem pendukung klien, termasuk pasangan, anak-anak anggota keluarga lain, atau teman dekat. Riwayat psiokososial termasuk informasi tentang cara-cara yang biasanya klien dan anggota keluarga gunakan untuk mengatasi stres. Perilaku yang sama seperti berjalan-jalan, membaca, atau berbicara dengan teman, dapat digunakan sebagai intervensi keperawatan jika klien mengalami stres ketika menerima perawatan kesehatan. Perawat juga belajar apakah klien telah mengalami suatu kehilangan baru-baru ini yang dapat menciptakan suatu rasa berduka. I. Tantangan dalam Anamnesa 1. Pasien yang tertutup Anamnesa akan sulit dilakukan bila pasien membisu dan tidak mau menjawab pertanyaan-pertanyaan dari dokternya. Keadaan ini dapat disebabkan pasien merasa cemas atau tertekan, tidak leluasa menceritakan keluhannya tau dapat pula perilakunya yang demikian karena gangguan depresi atau psikiatrik. Tergantung masalah dan situasinya kadang perlu orang lain untuk mendampingi dan menjawab 8



pertanyaan dokter, tetapi kadang pula lebih baik tidaak ada seorangpun kecuali pasien dan dokternya. Bila dirawat dirumah sakit maka anamnesa dapat dillanjutkan pada hari-hari berikutnya setelah pasien lebih tenang dan lebih terbuka. 2. Pasien yang terlalu banyak keluhan Sebaiknya tidak jarang seorang pasien datang ke dokter dengan begitu banyak keluhan dari ujung kepala sampai ujung kaki. Tugas seorang dokter untuk memilah-milah keluhan mana yang merupakan keluhan utamanya dan mana yang hanya keluh kesa. Diperlukan dan kepekaan dan latihan untuk membedakan mana yang merupakan keluhan sesungguhnya dan mana yang merupakan keluhan yang mengadaada. Apabila pasien benar-benar mempunyai banyak keluhan harus diperumbangkan apakah semua keluhan itu merujuk pada satu penyaakit atau kebetulan pada saat tersebut ada beberapa penyakit yang sekaligus dideritanya. 3. Hambatan bahasa dan Intelektual Seorang dokter mungkin saja ditempatkan atau bertugas disuatu daerah yang mayoritas penduduknya menggunakan bahasa yang belum kita kuasai. Keadaan semacam ini dapat menyulitkan dalam pelaksanaan anamnesis.seorang dokter harus segera beljar bahasa daerah tersebut agar dapat memperlancar anamnesis, dan bila perlu memintaa bantuaan perawat atau petugas kesehatan lainnya untuk membantu dan mendampingi menerjemahkan selama aanamnesis. Kesulitaan yaang sama dapat pula terjadi ketika mengahadapi pasien yang karena intelektualnya rendahh tidak dapat memahami pertanyaan atau penjelasan dokternya. Seorang dokter dituntut untuk mampu melakukan anamnesis atau memberikan penjelasan dengan bahasa yang sangat sederhana agar dapat dimengarti pasiennya. 4. Pasien dengan gangguan atau penyakit jiwa Diperlukan satu tekhnik anamnesa khusus bila seorang dokter berhadapan sengan penderita gangguan penyakit jiwa. Mungkin saja anamnesis akan sangat kacau, setiap pertanyaan tidak dijawab asebagaimana seharusnya. Justru didalam jawaban yang kacau tersebut terdapat petunjuk-petunjuk untuk menegakkan diagnosis. Seorang dokter tidak boleh bingung dan kehilangan kendali dalam melakukan anamnesis pada kasus-kasus ini. 5. Pasien yang cenderung marah dan menyalahkan Tidak jarang dijumpai pasien-pasien yang datang kedokter sudah dalam keadaan marah dan cenderung menyalahkan. Selama anamnesis mereka menyalaahkan semua dokter yang pernah memeriksanya, menyalahkan keluarga atau orang lain atas masalah atau keluhan yang dideritanya. Umumnya ini teradi pada pasien-pasien yang tidak mau menerima kenyataan diagnosis atau penyakit yang dideritanya. Sebagai seorang dokter kita tidak boleh ikut terpaancing dengan menyalahkan teman sejawat dokter lain karena hal tersebut 9



sangat tidak etis. Seorang dokter juga tdak boleh terpancing dengan gaya dan pembawaan pasiennya sehingga terintimidasi dan menjadi takut untuk melakukan anamnesa dan membuat diagnosis yang benar.



10



BAB III PENUTUP



A. Kesimpulan Anammesa merupakan pengambilan data yang dilakukan oleh soerang dokter maupun perawat dengan cara melakukan serangkaian wawancara denagan pasien atau keluarga pasien atau dalam keadaan tertentu dengan penolong pasien. Dan hasil dari wawancara tersebut dapat digunakan untuk menegakkan diagnosa medis ataupun diagnosa keperawatan, selain itu dapat juga untuk tindak lanjut terapi yang akan diberikan kepada pasien ataupun keluarga. B. Saran Bagi perawat dalam melakukan pemeriksaan harus menggunakan ketelitian.



11