Dialog Anamnesa [PDF]

Citation preview

DIALOG ANAMNESA PADA KUNJUNGAN AWAL IBU HAMIL TRIMESTER PERTAMA Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah KDPK Dosen Pengampu : Mussia, SST, MM



Disusun Oleh : 1. Intan Yuddha Wulandari (20050025) 2. Rena Octy W.R (20050044) 3. Sinta Irawantoro (20050052)



PROGRAM STUDI S1 KEBIDANAN UNIVERSITAS dr. SOEBANDI JEMBER 2021/2021



Dialog Anamnesa Kunjungan Awal Ibu Hamil pada Trimester Pertama Peran: 1) Intan Yuddha Wulandari = Bidan 2) Rena Octy W.R = Wanita Hamil 3) Sinta Irawantoro = Ibu dari Wanita Hamil



Ny.Sinta & Ny.Rena



: (mengetuk pintu) Permisi…..Assalamualaikum



Bidan Intan



:



Waalaikum



Salam



Eh



Ibu. Mari



silahkan



masuk



(mempersilahkan Ny.Sinta dan Ny.Rena masuk). Silahkan duduk bu Ny.Sinta & Ny.Rena



: Iya bu bidan, terima kasih.



Bidan Intan



: Selamat siang ibu.



Ny.Sinta dan Ny.Rena : Siang juga bu bidan Bidan Intan



: Oh ya, perkenalkan, nama saya Intan. Setiap harinya saya tugas di klinik ini. Kalau tidak salah ini kunjungan ibu yang pertama ya?



Ny.Rena



: Iya benar bu.



Bidan Intan



: Wah senang sekali bisa bertemu dengan ibu.



Bidan Intan



: Nah, apa ada yang bisa saya bantu ?



Ny.Sinta



: Begini bu bidan, kebetulan ini kehamilan pertama anak saya. Jadi dia ingin tau banyak hal mengenai apa saja yang perlu diperhatikan oleh seorang ibu hamil.



Ny.Rena



: Benar bu. Ini kan pertama kalinya saya hamil ( tersenyum ) , jadi saya juga harus tau apa saja yang mesti saya lalukan



selama kehamilan. Saya juga ingin tahu kesehatan saya dan janin saya bu. Bidan Intan



: Oh begitu ya bu ( menganggukkan kepala). Jadi ibu ingin tahu apa saja yang perlu diperhatikan saat kehamilan ya? Waaaaah Ibu sudah melakukan hal yang tepat untuk mengkonsultasikan hal seperti ini. Tapi sebelumnya saya perlu mendapatkan data informasi dari ibu Sinta dan ibu Rena terlebih dahulu. Boleh kan bu ?



Ny.Sinta



: Apa memang harus begitu bu bidan ?



Bidan Intan



: Iya bu. Saya harus punya data pribadi ibu dan anak ibu. Ibu tidak perlu khawatir karena kerahasiaan ibu akan terjamin.



Ny Rena



: Maksud ibu dengan kerahasiaan terjamin apa ya?



Bidan Intan



:



Maksudnya, semua



data



pribadi



ibu



serta



semua



pembicaraan kita ini tidak akan saya ceritakan ke orang lain. Ny.Rena Bidan Intan



: Alhamdulillah saya lega dengarnya bu bidan : Jadi ibu tidak perlu takut ya untuk menjawab pertanyaan dan bercerita mengenai apa yang dirasakan.



Ny.Sinta dan Ny.Rena : Iya tentu bu Bidan Intan



: Ok, Baik kalau begitu. Ibu nama lengkapnya siapa ?



Ny.Rena



: Nama saya Rena Octy Wahyuning Ridwanto, bu bidan



Bidan Intan



: (menulis nama ibu sambil menyebutkan dengan suara datar). Kalau Ibu nama lengkapnya siapa ? (sambil melihat ke arah ibu Sinta)



Ny.Sinta



: Saya Sinta Irawantoro, bu.



Bidan Intan



: Boleh saya tau pekerjaan Ibu?



Ny.Rena



: Saya ibu rumah tangga. Tapi saya juga berwiraswasta dirumah dagang kecil-kecilan.



Bidan Intan



: Kalau ibu pekerjaannya apa? (melihat ibu Sinta)



Ny.Sinta



: Saya ibu rumah tangga



Bidan Intan



: Selanjutnya, mengenai agama. Boleh saya tau agama Ibu Sinta dan Ibu rena?



Ny.Rena



: Alhamdulillah kami Muslim, bu bidan.



Bidan Intan



: Alhamdulillah. Oh ya. Ibu sekarang usianya berapa?



Ny.Rena



: Saya 23 tahun.



Bidan Intan



: Kalau Ibu Sinta?



Ny.Sinta



: Saya sekarang sudah 45 tahun, bu bidan.



Bidan Intan



: Nah. Kalau alamat tempat tinggalnya di mana ni bu ?



Ny.Sinta



: Kami tinggal di Perumahan Bumi Mangli.



Bidan Intan



: Wah, lumayan jauh ya dari sini bu?



Ny.Sinta



: Iya bu. Kami memang sengaja ke sini karena menurut teman yang lain pelayanan di sini sangat baik.



Bidan Intan



: Alhamdulillah kalau penilaian klinik seperti itu bu.



Ny.Rena



: Iya bu bidan. Kami malah senang bisa bertemu langsung dengan ibu. Iya kan bu? (menoleh ke ibunya)



Ny.Sinta



: Iya nak.



Bidan Intan



: Alhamdulillah kalau begitu. Saya juga senang bisa bertemu ibu Sinta dan ibu Rena. Nah, saya mau tanya nih mengenai menstruasi ibu. Ibu pertama kali mengalami haid itu pada usia berapa tahun ?



Ny.Rena



: Kalau tidak salah 12 tahun bu bidan.



Bidan Intan



: Baik. Kalau jarak antara haid pertama dengan haid berikutnya berapa lama bu?



Ny.Rena



: Tidak menentu bu. Kadang 30 hari, kadang 28 hari



Bidan Intan



: Oh begitu ya bu. Biasanya berapa hari dalam sebulan haid ibu itu ?



Ny.Rena



: Biasanya sih 6 sampai 7 hari bu



Bidan Intan



: Apa ibu pernah punya masalah atau gangguan menstruasi ?



Ny.Rena



: Saya hanya merasakan nyeri di hari peratama datang bulan saja bu.



Bidan Intan



: Ok. Baiklah . Ibu ini usia kehamilannya sudah berapa minggu ?



Ny.Rena



: Ini sudah 8 minggu bu.



Bidan Intan



: Hari pertama haid terakhir ibu tanggal berapa? Maksudnya hari pertama saat ibu mengalami haid terakhir sebelum akhirnya ibu tidak mentruasi sampai saat ini.



Ny.Rena



: Oh. Kalau itu tanggal 5 Oktober 2021, bu bidan.



Bidan Intan



: Maaf bu. Dalam sehari ibu ganti pembalut berapa kali?



Ny.Rena



: 3 kali sehari bidan.



Bidan Intan



: Ok. Baik sekali . terus apa ibu punya riwayat penyakit menular , atau penyakit sistemik, maaf ya bu ,seperti penyakit jantung, diabetes, anemia, hipertensi?



Ny.Rena



: Alhamdulillah tidak ada bu bidan.



Bidan Intan



: Alhamdulillah kalau begitu. Selama kehamilan apa ada keluhan?



Ny.Rena



: Ummmm. Sebenarnya saya akhir-akhir ini sering mual dan muntah bidan pada pagi hari.



Bidan Intan



: Mual dan muntah dipagi hari ya ?



Ny.Rena



: Iya bu.



Bidan Intan



: Apa ibu mengalami itu setiap hari ?



Ny.Rena



: Tidak setiap hari bu. kalau dihitung seminggu bisa sampai 4 kali.



Bidan Intan



: 4 kali ya seminggu. Apakah semua yang ibu makan atau ibu minum membuat ibu mual dan akhirnya kemudian muntah ?



Ny.Rena



: Tidak bu bidan. Tidak semua makanan dan minuman membuat saya mual. Hanya mual dan muntah yang saya alami itu memang terjadi setelah sarapan pagi. Tapi tidak terjadi setiap hari.



Bidan Intan



: Oke, tapi apakah muntah ibu itu membuat badan ibu menjadi lemas?



Ny.Rena



: Kalau lemas karena muntah sih kadang-kadang saya rasakan. Tapi tidak mengganggu aktivitas saya sehari-hari.



Bidan Intan



: Umm, jadi begitu ya bu ( menganggukkan kepala).



Ny.Rena



: Iya bu bidan.



Bidan Intan



: Oiya, apakah ibu ini punya riwayat penyakit maag ?



Ny.Rena



: Tidak bu.



Bidan Intan



: Umm begitu ya Ibu. Alhamdulillah berarti ibu orang yang teratur pola makannya ya. Boleh saya tau mengenai pola makan dan minum ibu sebelum hamil ?



Ny.Rena



: Saya makan 3x sehari dengan menu nasi, sayur, lauk pauk (tahu,tempe,ikan telur,daging). Kalau minum setiap harinya 68 gelas perhari.



Bidan Intan



: Ibu suka makan makanan pedas , bersantan ?



Ny.Rena



: Kalau bersantan sering bidan. Tapi kalau yang pedas tidak bidan karena saya kurang gemar makan makanan pedas.



Bidan Intan



: Oh. Baik bu. Nah, kalau minumnya ?



Ny.Rena



: Saya minum 6 gelas air putih setiap hari bidan.



Bidan Intan



: Baiklah kalau begitu, bu. Bisa ibu ceritakan tentang pola makan dan minum ibu selama hamil?



Ny.Rena



: Kalau sekarang selama hamil saya makan dua kali sehari. Porsi makanan saya tambah. Nasi, sayur, ikan, telur, tahu, tempe, dan daging. Kalau minumnya saya jadi tambah 2 gelas sekarang bu. Jadi 8 gelas setiap hari.



Bidan Intan



: Oke baik sekali ibu. Ibu harus tetap seperti ini ya. Menjaga pola makan dan minum ibu.



Ny.Rena



: Iya bu bidan.



Bidan Intan



: Dan buat ibu Sinta harus aktif memantau makanan dan minuman ibu Rena ya.



Ny.Sinta



: Iya bu bidan. Saya selalu mengawasi pola makan dan minum anak saya.



Bidan Intan



: Alhamdulillah kalau begitu, bu.



Ny.Sinta



: Iya bu bidan.



Bidan Intan



: Baik, sekarang saya akan mengukur tekanan darah ibu. Permisi ya bu (sambil menggulung lengan pasien)



Ny.Rena



: Berapa tekanan darah saya bu bidan?



Bidan Intan



: 120/80 mmHg bu. Alhamdulillah normal



Ny.Sinta & Ny. Rena : Alhamdulillah Bidan Intan



: Selanjutnya saya periksa denyut nadi bu rena ya



Ny.Rena



: Baik Ibu (sambil mengulurkan tangan)



Bidan Intan



: Wah sangat baik denyut nadi bu Rena. Denyutannya 90x/menit dan iramanya juga teratur.



Ny.Rena



: Alhamdulillah kalau begitu bu bidan.



Bidan Intan



: Oiya ibu, apakah ibu pernah merasakan sesak nafas atau nafas tersenggal-senggal?



Ny.Rena



: Alhamdulillah tidak pernah ibu, saya merasa pernafasan saya masih normal dan teratur.



Bidan Intan



: Alhamdulillah kalau begitu. Untuk tinggi badan saat ini berapa bu?



Ny.Rena



: 170 cm bu.



Bidan Intan : Kalau berat badan saat ini dan berat badan sebelumnya berapa bu? Ny.Rena



: Saat ini 56 kg dan sebelumnya 55 kg bu. Masih meningkat 1 kg saja.



Bidan Intan



: Oiya baik ibu.



Bidan Intan



: Maaf ibu, mohon untuk berbaring sebentar di atas kasur karena saya ingin melakukan pemeriksaan pada kandungan ibu Rena.



Ny.Rena



: Baik bu bidan (menuju tempat tidur untuk berbaring)



Bidan Intan



: (melakukan pemeriksaan pada kandungan pasien)



(Setelah dilakukan pemeriksaan pasien kembali duduk di kursi) Bidan Intan



: Buat Ibu Rena ni. Apa yang biasanya ibu lakukan untuk mengatasi mual dan muntah ibu ?



Ny.Rena



: Saya minum jamu.



Bidan Intan



: Wah... jamu bu ? Jamu yang seperti apa ?



Ny.Rena



: Itu bu jamu kunir asam yang dijual mbak yang keliling itu.



Bidan Intan



: Oh begitu ya ibu. Sebenarnya mengkonsumsi jamu itu tidak apa-apa hanya perlu memperhatikan kondisi kesehatan ibu dulu. Ibu juga harus memperhatikan faktor kebersihan dan keamanan jamu yang ibu minum. Namun



sebaiknya



ibu



tidak



minum



jamu



yang



didagangkan keliling dulu ibu. Pada trimester pertama yang merupakan masa sangat rentan bagi kehamilan karena pada janin sedang membentuk organ-organ vital seperti mata, hidung, telinga, pertumbuhan otak, dan



lainnya.



Jadi



ada



baiknya



ibu



perhatikan



faktor



keamanan buat janin ibu. Ny.Rena



: Jadi bagaimana bu bidan ? apa yang harus saya lakukan ?



Bidan Intan



: Baik ibu. Ibu tenang dulu saya paham perasaan ibu. Sebenarnya mual dan muntah yang ibu rasakan di pagi hari adalah hal yang wajar. Itu namanya morning sickness. Ini mulai dialami oleh ibu hamil di usia kehamilan 6 minggu dan berlangsung kurang lebih 10 minggu. Nah ibu tidak perlu khawatir karena dari keluhan ibu tadi saya menyimpulkan kalau ibu hanya mengalami gejala morning sickness saja dan itu adalah hal yang wajar, yang perlu dikhawatirkan adalah apabila mual dan muntah ibu itu berlebihan dan berlangsung sangat sering. Sehingga membuat ibu lemas dan kehilangan banyak cairan (dehidrasi) sampai mengganggu aktivitas ibu setiap hari dengan istilah yang biasa kita dengar yaitu hiperemesis gravidarum.



Ny.Rena



: Oh jadi begitu ya bu bidan. Tapi apakah saya akan baik-baik saja ? Apa ada kemungkinan saya juga akan muntah secara berlebihan ?



Ny.Sinta



: Iya bu bidan. Apakah ada kemungkinan seperti itu ?



Bidan Intan



: Kalau kemungkinan ada ibu. Oleh karena itu, untuk Ibu memperhatikan hal-hal seperti : 1) Makanlah dalam jumlah sedikit tetapi sering, jangan makan dalam jumlah porsi besar karena justru



akan



menambah



rasa



mual.



Tetap



berusaha makan ketika kondisi perut terasa



enak, usahakan makan 5-6 kali sehari dalam jumlah porsi yang lebih sedikit dan untuk menghindari perut yang kosong. 2) Hindari makanan yang banyak mengandung lemak, bumbu, terlalu asam atau pedas. 3) Makanlah makanan yang banyak mengandung kadar karbohidrat dan protein. Perbanyak pula konsumsi buah dan sayuran 4) Hindari makanan yang mengandung aroma yang akan membuat anda mual dan muntah. 5) Minumlah segelas teh hangat untuk mengatasi gangguan mual dan muntah. 6) Perbanyak cairan dengan meminum air putih, susu rendah lemak, atau jus buah untuk mengganti cairan yang dikeluarkan selama muntah dan menghindarkan dari dehidrasi. 7) Perbanyak makanan yang banyak mengandung vitamin B6 seperti pisang, avokad, beras, atau sereal. Bidan Intan



: Sampai disini apakah Bapak arthur dan Ibu dina bisa mengerti ?



Ny.Rena



: Iya bu saya paham. Berarti saya harus memperhatikan pola makan ya?



Bidan Intan



: Iya ibu betul sekali. Ibu sudah paham kan makanan dan minuman yang boleh dan tidak boleh dikonsumsi ? dan juga waktu makan dan minum ibu ?



Ny.Rena



: Iya bu saya sudah tau dari penjelasan bidan tadi ( kemudian menyebutkan ulang penjelasanan Bidan Intan)



Bidan Intan



: Iya ibu, tepat sekali. Ibu berarti sudah paham.



Ny.Rena



: Iya bu bidan.



Ny.Sinta



: Kalau begitu saya akan selalu mengawasi dan mengingatkan anak saya mengenai hal ini. Takutnya nanti anak saya lupa, bu.



Bidan Intan



: Iya bu. Langkah yang akan ibu lakukan sangat tepat. Saya salut sama ibu Sinta dan Ibu rena.



Ny.Sinta & Ny.Rena : Terimakasih bu bidan. Bidan Intan



: Sama-sama, bu. Nah ibu juga harus teratur istirahatnya ya.



Ny.Sinta



: Iya bu bidan.



Bidan Intan



:



Kalau begitu apa boleh ibu ceritakan tentang pola



isirahat ibu selama hamil? Ny.Rena



: Saya suka tidur siang selama hamil sedangkan sebelum hamil itu sangat jarang tidur siang. Kalau malam saya tidur 5-6 jam. Kalau siang itu 2 jam paling lama bidan.



Bidan Intan



: Baik sekali ibu. Ibu boleh pertahankan pola istirahat seperti itu. Ibu juga dilarang untu kerja yang berat-berat ya. Aktivitas di rumah itu sudah cukup bisa dihitung seperti olah raga kecil.



Ny. Rena



: Baik bu bidan saya paham.



Bidan Intan



: Alhamdulillah kalau ibu sudah mengenai penjelasan saya. Apa Ada yang ingin ditanyakan bu?



Ny.Sinta



: Apa ada beberapa hal yang tidak boleh anak saya lakukan selama hamil?



Bidan Intan



: Sebenarnya aktivitas sehari-hari tetap dilakukan seperti biasa namun istri bapak Arthur juga tidak boleh melakukan hal seperti: 1) Bekerja terlalu keras dan tidak cukup istirahat 2) Minum obat sembarangan kecuali dengan resep dokter. 3) Pijat perut. 4) Merokok 5) Minum minuman beralkohol 6) Bekerja dengan dan menghirup asap kendaraan atau bahan kimia lainnya. 7) Makan terlalu sedikit dengan menu yang tidak sehat.



Bidan Intan



: Tapi saya yakin kalau anak ibu tidak melakukan halhal yang saya sebutkan tadi. Karena dari hasil anamnesa atau pengumpulan informasi tadi Ibu Sinta dan ibu Rena tampaknya



adalah



orang



yang



memperhatikan



kesehatan. Ny. Rena



: Terimakasih bu bidan. Alhamdulillah dari apa yang bidan sebutkan tadi, memang tidak saya lakukan baik sebelum atau selama hamil sekarang ini.



Bidan Intan



: Alhamdulillah saat ini ibu sudah mengetahui banyak hal. Kesehatan itu aset yang sangat berharga. Bukan begitu bu?



Ny.Sinta & Ny.Rena : Iya betul bu bidan. Bidan Intan



: Baik ibu apa ada lagi yang ingin ditanyakan ?



Ny.Rena



: Sejauh ini saya paham bidan dan nampaknya saya belum punya pertanyaan. Apa yang bidan jelaskan sudah saya pahami.



Bidan Intan



: Alhamdulillah kalau begitu. Ibu sudah paham mengenai



penjelasan



saya.



Mengenai



mual



dan



muntah, tolong ibu perhatikan ya. Bila frekuensi muntah ibu meningkat segera datang kembali ke sini. Kita



sama-sama



mengantisipasi



kemungkinan



hiperemesis gravidarum atau mual dan muntah yang berlebihan. Ny.Rena



: Baik bu bidan saya akan selalu memperhatikan hal itu.



Bidan Intan



: Alhamdulillah kalau begitu.



Ny.Rena



: Kalau begitu kami mohon pamit ya bu bidan. Terima kasih atas penjelasannya.



Ny.Sinta



: Iya bu bidan terimakasih.



Bidan Intan



: Iya Ibu sama-sama. Oh iya , ini ada kartu nama saya . Disitu juga ada nomor handphone saya. Kalau ada pertanyaan atau keluhan bisa langsung kirim saya SMS dan boleh juga langsung telfon, atau langsung datang ke klinik ini.



Ny.Rena



: Baik bu bidan terimakasih.



Bidan Intan



: Sama- sama Ibu Rena



Ny.Sinta



: Kami permisi dulu ya bu bidan.



Bidan Intan



: Iya bu. Hati-hati di jalan.



Ny.Sinta



: Iya bu bidan. Mari….. 



Ny.Sinta dan Ny.Rena : Assalamualaikum…..  Bidan Intan



: Waalaikumsalam… 



KETERANGAN A. Anamnesa 1. Identitas Pasien a) Nama : Rena Octy W.R b) Umur : 23 tahun c) Jenis Kelamin : Wamita d) Nama Orang Tua : Sinta Irawantoro e) Alamat : Perumahan Bumi Mangli f) Pekerjaan : Ibu rumah tangga g) Agama : Islam 2. Riwayat Kehamilan Saat Ini a) Hari pertama haid terakhir (HPHT) : 5 Oktober 2021 b) Keluhan Utama : Ingin mengetahui banyak hal mengenai apa saja yang perlu diperhatikan oleh seorang ibu hamil. 3. Riwayat Kehamilan yang Lalu (bila Pernah) : 4. Riwayat Penyakit : Tidak ada B. Pemeriksaan Fisik 1. Tanda-Tanda Vital a) Tekanan darah : 120/80 mmHg b) Respirasi/Pernapasan : Normal dan teratur c) Nadi : 90x/menit 2. Antopometri (Ukuran Tubuh) a) Tinggi badan : 170 cm b) Berat badan saat ini : 56 kg c) Berat badan sebelumnya : 55 kg C. Pemeriksaan Abdomen 1. Inspeksi : 2. Palpasi :



3. Perkusi : 4. Auskultasi :