Angina Pektoris Tidak Stabil [PDF]

Citation preview

ANGINA PEKTORIS TIDAK STABIL (APTS) TATALAKSANA ANGINA PEKTORIS TIDAK STABIL (APTS) No. Dokumen



No. Revisi



1-5



BLU RSUP PROF. DR. R. D. KANDOU MANADO TANGGAL TERBIT STANDAR PROSEDUR OPERASIO NAL



PENGERTIA N



TUJUAN



DITETAPKAN OLEH : DIREKTUR UTAMA,



Dr. DJOLLY M. RUMOPA, Sp.OG Nip : 19550718 198301 1 001 Angina pektoris tidak stabil adalah suatu sindrom klinik rasa sakit dada iskhemik pada waktu istirahat atau pada saat melakukan pekerjaan ringan atau minimal di mana ada perburukan pola angina tanpa bukti adanya nekrosis miokard. Menurunkan tingkat mortalitas pada ACS (Acute Coronary Syndrome) serta mencegah komplikasi. 



Tersedia tenaga spesialis jantung dan pembuluh darah, PPDS kardiologi dan penyakit dalam, perawat terampil kardiovaskular atau dengan sertifikasi basic life support.







Tersedianya sarana dan prasarana.



KEBIJAKAN



PROSEDUR



Halaman



Stratifikasi resiko dilakukan dalam 3 tahap yaitu: 1. Saat pasien pertama kali tiba di UGD berdasarkan gambaran EKG  Resiko tinggi : Depresi ST atau inversi gel T dinamis  Resiko rendah/sedang : gambaran EKG normal atau nondiagnostik 2. Selama observasi di UGD berdasarkan serial EKG, enzim ataupun pemeriksaan non invasif lain (menggunakan skor TIMI) 1) Usia ≥ 65 tahun 2) ≥ 3 faktor resiko PJK (hipertensi, riwayat PJK dalam keluarga, hiperkolesterolemia, perokok aktif) 3) Pemakaian aspirin dalam 7 hari terakhir. 4) ≥ 2 episode angina dalam 24 jam terakhir. 5) Peningkatan enzim jantung (CKMB atau troponin) 6) Deviasi segmen ST ≥0.5mm, yaitu depresi segmen ST ≥



0.5 mm atau ST elevasi ≥ 0,5 mm yang transient (< 20 menit) 7) Diketahui menderita PJK. Diberi skor 1 untuk tiap poin Penilaian : Skor 0-2 : resiko rendah Skor 3-4 : resiko sedang Skor 5-7 : resiko tinggi 3. Setelah pasien dirawat dengan pemantauan monitor EKG Pasien masuk kriteria resiko tinggi bila didapatkan :  Nyeri dada iskemik yang refrakter  Deviasi segmen ST yang menetap atau berulang  Takikardi ventrikel  Hemodinamik tidak stabil  Tanda-tanda gagal jantung  Skor TIMI yang tinggi  Enzim jantung positif Pada kondisi-kondisi diatas dibutuhkan tindakan invasif dini (dalam 48 jam setelah kejadian infark)



Tatalaksana awal SKA tanpa elevasi ST di unit emergensi:    



Oksigen 4L/menit (saturasi O2 dipertahankan > 90%) Aspirin 160 mg (dikunyah) Nitrat diberikan 5mg SL (dapat diulang 3x) lalu drip bila masih nyeri. Morfin IV bila nyeri tidak teratasi dengan nitrat.



Tatalaksana lanjut berdasarkan stratifikasi resiko sesuai indikasi dan kontraindikasi I.



Resiko tinggi / sedang  Anti iskemik : Beta Blocker, Nitrat, Calcium channel blocker (CCB) o Beta-blocker diberikan pada pasien tanpa kontraindikasi, khususnya pasien dengan hipertensi dan takikardi. o Nitrat intravena atau oral efektif untuk mengatasi gejala pada episode nyeri dada akut. o CCB dipakai mengurangi gejala pada pasien yang telah menerima nitrat dan beta blocker;























bermanfaat pada pasien dengan kontraindikasi beta-blocker dan ada pasien dengan angina vasospastik. Anti platelet oral : Aspirin, clopidogrel o Aspirin diberikan pada semua pasien dosis awal 160-325 mg , dan selanjutnya 75-100mg per hari untuk jangka panjang. o Pada semua pasien, clopidogrel diberikan dengan dosis loading 300mg, selanjtnya 75mg perhari. Clopidogrel dapat diberikan hingga 12 bulan kecuali terjadi perdarahan yang berlebihan. o Pada pasien dengan kontraindikasi aspirin, clopidogrel diberikan sebagai pengganti o Pada pasien yang direncanakan menjalani prosedur invasif/PCI clopidogrel dengan dosis loading 600mg dapat diberikan untuk mencapai inhibisi fungsi platelet yang lebih cepat. Anti platelet intravena : penghambat reseptor GP IIb/IIIa o Pada pasien dengan resiko sedang sampai tinggi, khususnya pasien dengan troponin yang meningkat , depresi ST atau diabetes, tirofiban dapat diberikan sebagai terapi awal dan merupakan tambahan anti platelet. o Pasien yang menerima pengobatan awal dengan tirofiban sebelum angiografi, dapat diberikan selama dan sesudah PCI. o Penghambat GP IIb/IIIa diberikan sebagai kombinasi antikoagulan. Anti koagulan/ anti trombin : Heparin (UFH/LMWH) o Antikoagulan diberikan pada semua pasien sebagai tambahan terhadap anti platelet. o Sejumlah anti koagulan tersedia seperti UFH, LMWH (enoxaparin/ fondaparinux). Pemilihan anti koagulan dapat didasarkan pada resiko iskemia dan perdarahan serta strategi awal yang akan dilakukan (invasif urgensi, invasif dini, atau terapi konservatif) Revaskularisasi koroner o Angiografi koroner dini ( < 72 jam ) diikuti oleh revaskularisasi (PCI atau CABG) direkomendasikan pada pasien dengan resiko sedang hingga berat. o Angiografi koroner urgensi direkomendasikan pada pasien dengan angina refrakter atau berulang yang disertai perubahan segmen ST, gagal jantung, aritmia yang mengancam hidup, atau hemodinamik yang tidak stabil. Terapi penunjang o Berikan Trimetazidine 2-3x1 tab dan CoQ10 3x100-200mg untuk memperbaiki metabolisme di



o



II.



jantung Lumbrokinase 3x2 tablet merupakan fibrinolisis oral yang dapat digunakan sebagai alternative pada pasien-pasien dengan sindroma koroner akut



Resiko rendah  Aspirin  B-Blocker  Dapat dipulangkan setelah observasi di UGD  Pertimbangan untuk uji latih jantung (treadmill)



TATA LAKSANA JANGKA PANJANG Pasien dengan SKA non ST elevasi memiliki resiko tinggi untuk berulangnya iskemia setelah fase awal. Oleh sebab itu prevensi sekunder secara aktif sangat penting sebagai tata laksana jangka panjang, yang mencakup:     



 











Perbaikan gaya hidup seperti : berhenti merokok, aktifitas fisik teratur dan diet. Penurunan berat badan pada paseien obese dan overweight. Kontrol tekanan darah Tata laksana diabetes Intervensi terhadap profil lipid o Statin direkomendasikan pada semua pasien dengan SKA tanpa ST elevasi, tidak bergantung pada level kolesterol, mulai diberikan dalam 1-4 hari sejak masuk, dengan tujuan mencapai level LDL < 100mg/dL. o Disarankan terapi penurunan level lipid secara intensif dengan target LDL < 70 mg/dL, yang diberikan dalam 10 hari sejak masuk. Meneruskan pemakaian anti platelet dan anti koagulan Pemakaian beta-blocker Beta-blocker harus diberikan pada semua pasien, termasuk pasien dengan fungsi ventrikel kiri yang menurun, dengan atau tanpa gejala gagal jantung, kecuali jika ada kontraindikasi. ACE inhibitor ACE inhibitor diindikasikan sebagai terapi jangka panjang pada semua pasien dengan LVEF ≤ 45% dan pada pasien dengan diabetes, hipertensi, gejala gagal jantung atau CKD. Penghambat reseptor angiotensin (ARB)



ARB harus dipertimbangkan pada pasien yang tak toleransi terhadap ACE inhibitor dan/atau dengan gagal jantung atau infark miokard dengan LVEF ≤ 45 %. 



Antagonis Reseptor Aldosteron Blokade aldosteron harus dipertimbangkan pada pasien pasca infark miokard yang telah mendapat ACE inhibitor dan beta blocker dan dengan LVEF < 45% dan dengan diabetes atau gagal jantung, tanpa disfungsi renal atau hiperkalemia  Berikan Trimetazidine dan CoQ10 untuk memperbaiki metabolism di jantung  Rehabilitasi dan kembali ke aktivitas fisik. Setelah terjadinya SKA tanpa elevasi ST, direkomendasikan penilaian kapasitas fungsional. Berdasarkan status kardiovaskuler dan penilaian kapasitas fisik fungsional tersebut, pasien diberi informasi mengenai waktu dan level aktivitas seksual. Pasien pasca SKA tanpa elevasi ST dapat disarankan menjalani uji latih jantung dengan EKG atau suatu tes non invasif untuk iskemia yang setara dalam 4-7 minggu setelah perawatan.  Untuk jangka panjang dapat lakukan pengobatan dengan ESMR dengan evaluasi dengan SPECT



SPEKTRUM SINDROMA KORONER AKUt



ALGORITMA TATALAKSANA ANGINA PEKTORIS TIDAK STABIL Angina Pektoris Tidak Stabil Rawat di ruang rawat intensif. Obat-obat:  Aspirin/Ticlodipine/Clopidogr el  Heparin/LMWH  Fondaparinux  Nitrat  Penyekat beta  Antagonis kalsium



Stabil dan bebas sakit



Tidak stabil dan sakit menetap>



Stop heparin, mobilisasi, tentukan fungsi Vki



Angina Pektoris Tidak Stabil



Disfungsi Vki sedangberat



Tidak



Ya



ULJB Risiko rendah



Risiko tinggi



Pulangkan, terapi aspirin, anti angina, statin trimetazidine, CoQ10 dan evaluasi berkala, pencegahan UNIT TERKAIT



 



IRD Jantung IRINA F Jantung (Rawat Inap);



Angiogra fi



AK BPK



DOKUMEN TERKAIT



      



Instalasi Gizi Poli klinik Jantung Ruang Diagnostik Invasif dan Non Invasif CVCU Form Informed consent Algoritma ACS/UAP Form penjelasan tentang prosedur dan tindakan yang akan dilakukan



TROMBOLISIS INTRA VENA PADA INFARK MIOKARD AKUT TATALAKSANA TROMBOLISIS INTRA VENA PADA INFARK MIOKARD AKUT No. Dokumen



TANGGAL TERBIT



PENGERTIAN TUJUAN



KEBIJAKAN



PROSEDUR



Halaman 1-4



BLU RSUP PROF. DR. R. D. KANDOU MANADO STANDAR PROSEDUR OPERASIONA L



No. Revisi



DITETAPKAN OLEH : DIREKTUR UTAMA,



Dr. DJOLLY M. RUMOPA, Sp.OG Nip : 19550718 198301 1 001 Trombolisis pada infark miokard akut adalah pengobatan trombolisis melalui intra vena. Melarutkan trombus yang menyumbat arteri koroner pada serangan infark miokard akut dan mencegah komplikasi.  Tersedianya tenaga spesialis jantung dan pembuluh darah atau PPDS Kardiologi dan Penyakit Dalam, Perawat terampil kardiovaskular atau dengan sertifikat Basic Life Support  Tersedianya Sarana dan prasarana Dianjurkan pada :  Presentasi < 3 jam;  Tindakan invasif tidak mungkin dilakukan atau akan terlambat : o Waktu antara pasien tiba sampai dengan inflasi balon > 90 menit; o Waktu antara pasien tiba sampai dengan inflasi balon dikurangi waktu antara pasien tiba sampai dengan



proses fibrinolitik > 1 jam. Kontraindikasi Fibrinolitik :  Kontraindikasi Absolut : o Stroke hemoragik atau stroke yang tidak jelas tipenya kapanpun juga; o Lesi struktural cerebrovaskular (contoh : AVM); o Trauma SSP atau tumor intrakranial (primer maupun metastatik); o Stroke iskemik dalam 6 bulan terakhir, kecuali dalam 3 jam terakhir; o Adanya trauma berat/pembedahan/cedera kepala dalam waktu 3 minggu terakhir; o Perdarahan gastrointestinal dalam 1 bulan terakhir; o Adanya perdarahan aktif (tidak termasuk menstruasi); o Diseksi aorta; o Non compressible puncture (misalnya biopsi hati atau lumbal pungsi) 



Kontraindikasi Relatif : o TIA dalam 6 bulan terakhir; o Riwayat hipertensi kronik dan berat yang tidak terkontrol; o Hipertensi berat yang tidak terkontrol saat presentasi (TD sistolik > 180 mmHg dan/atau TD diastolik > 110 mnHg); o Riwayat stroke iskemik > 3 bulan, demensia, atau kelainan intrakrania, selain yang disebutkan pada kontraindikasi absolut; o Resusitasi jantung paru traumatik atau lama > 10 menit atau operasi besar < 3 minggu; o Endokarditis infektif; o Ulkus peptikum aktif; o Penyakit hati berat; o Perdarahan internal dalam 2-4 minggu terakhir; o Terapi antikoagulan oral; o Kehamilan atau 1 minggu post partum; o Khusus untuk streptokinase/anistreplase : riwayat pemaparan sebelumnya > 5 hari atau alergi terhadap zat-zat tersebut. Persiapan :  Penjelasan kepada penderita/keluarga mengenai tujuan, manfaat, dan kemungkinan komplikasi tindakan dan



informed consent;  Pemeriksaan penunjang yang mencakup EKG lengkap, foto Roentgen dada, darah rutin, masa perdarahan, masa pembekuan, APTT, trombosit, fibrinogen, enzim jantung (CK/CKMB atau Troponin I/T), dan elektrolit;  Sediakan monitor EKG, defibrilator,dan obat-obat resusitasi kardiopulmoner. Regimen Fibrinolitik : Obat Terapi Awal Antitrombin Kontraindik Co-Terapi asi Spesifik Streptokina 1,5 juta unit/100 Dengan atau Riwayat se ml D5 atau NS tanpa heparin IV alergi selama 20-60 selama 24-48 menit dengan jam atau LMWH atau tanpa atau terapi awal anti fondaparinux alergi seperti selama Delladryl atau perawatan di Dexametason. rumah sakit dengan maksimum 8 hari. Alteplasi 15 mg IV bolus, Dengan atau Riwayat (tPA) dilanjutkan 0,75 tanpa heparin IV alergi mg /kgBB selama 24-48 selama 30 jam atau LMWH menit, kemudian atau 0,5 mg/kgBB fondaparinux selama 60 menit selama IV. Dosis total perawatan di tidak melebihi rumah sakit 100 mg. dengan maksimum 8 hari. Trombolitik oral : lumbrokinase : 3 x 2 - 3tablet/hari. Pelaksanaan :  Pasang monitor EKG;  Kolaborasi keperawatan untuk pemberian nitrat 1-2 tablet sublingual sambil melihat perubahan pada segmen ST;  Pasang IV caht no. 22G pada lengan kiri penderita dan hubungkan dengan buret 100 cc dan botol NaCl 0,9%.



Hindari tusukan yang tidak perlu;  Pasang IV cath no. 20G pada lengan kanan penderita, gunakan untuk mengambil darah atau jalan obat dan hubungkan dengan heparin lock jika sedang tidak dipakai;  Diberikan streptokinase (sreptase) dengan dosis 1,5 juta unit dilarutkan dalam 100 ml D5/NaCl 0,9% dan diberikan IV selama 1-2 jam.  Bila menggunakan rTPA :  Dilanjutkan dengan heparin/LMWH selama 3-5 hari atau fondaparinux selama 5-8 hari tergantung dari luasnya IMA. Pemantauan dan Evaluasi Pasca Tindakan  Periksa tanda vital tiap 15 menit;  Hipotensi dapat terjadi pada pengobatan trombolitik. Bila terjadi lakukan posisi trendelenburg, obat trombolitik dihentikan sementara. Beri 100-250 cc NaCl 0,9% untuk mengatasi hipovolemia relatif ini. Obat tromboliitik dapat diberikan kembali jika tekanan darah membaik;  Bradikardia. Bila denyut jantung kurang dari 50 x/menit, apalagi disertai hipotensi dapat diberikan sulfas atropin 0,5 mg IV;  Sakit dada dapat diatasi dengan morphin sulfat 2,5-5 mg IV atau phetidin 25-50 mg IV. Bila sakit dada terus berulang dan hemodinamik baik, berikan drip nitrogliserin IV;  Pada perdarahan yang sedang atau berat, hentikan obat trombolitik dan heparin.  Reaksi alergi seperti erupsi kulit, urtikaria, bibir bengkak dan kulit kemerahan mendadak (flushing) diatasi dengan anti histamin dan steroid.  Pantau aPTT setiap 12 jam sekali selama dalam infus heparin;  EKG lengkap setiap 24 jam selama di ruang rawat intensif kardiovaskuler. Cara Penggunaan Heparin :  Dosis unfractionated heparin (UFH) sebagai co-terapi : bolus IV 60 Unit /kgBB maksimum 4.000 unit. Dosis maintanance per drip 12 unit/kgBB selama 24-48 jam dengan maksimum 1.000 unit/jam dengan target aPTT 50-70 s yang dimonitor tiap 3, 6, 12, dan 24 jam setelah terapi mulai.  Enoxaparin (Lovenox) dapat diberikan pada pasien < 75 tahun dan kadar kreatinin < 2,5 mg/dl (laki-laki) atau kreatinin < 2,0 mg/dl (wanita) dengan dosis IV bolus 30



UNIT TERKAIT



DOKUMEN TERKAIT



       



mg, diikuti 15 menit kemudian dengan pemberian 1 mg/kgBB SC tiap 12 jam hingga keluar dari rumah sakit atau maksimum 8 hari. Dosis SC pertama sebaiknya tidak melebihi 100 mg. Pada pasien > 75 tahun tidak perlu diberikan dosis bolus dan dibeikan 0,75 mg/kgBB SC setiap 12 jam, dengan pemberian 2 dosis subkutan pertama tidak boleh melebihi 75 mg. Pada pasien dengan creatinin clearance < 30 ml/menit, dosis subkutan diberikan setiap 24 jam.  Fondaparinux (Arixtra) dapat diberikan dengan dosis 2,5 mg IV bolus, diikuti 2,5 mg SC setiap 24 jam. IRD Jantung; Poliklinik Jantung; Ruangan Diagnostik Invasif dan Non-Invasif; CVCU Instalasi Rawat Inap Format Informed Consent; Algoritme ACS; Format penjelasan tentang prosedur dan tindakan yang akan dilakukan.