Laporan Kasus Angina Pektoris Stabil [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS CLINICAL EXPOSURE II ANGINA PEKTORIS STABIL



Disusun Oleh: Angeline Tancherla 01071170034



Dokter Pembimbing: dr. Grace Megasonia



PUSKESMAS TELUK NAGA NOVEMBER 2018 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN TANGERANG 0



DAFTAR ISI



BAB I Case Illustration / Laporan Kasus ............................................................................. 2 1.1 Patient Demographic Information / Identitas Pasien ........................................................... 2 1.2 Data Gathering / Anamnesis ................................................................................................ 2 1.2.1 Keluhan Utama ............................................................................................................... 2 1.2.2 Keluhan Tambahan ......................................................................................................... 2 1.2.3 Riwayat Penyakit Sekarang ............................................................................................ 2 1.2.4 Riwayat Penyakit Dahulu ............................................................................................... 2 1.2.5 Riwayat Penyakit Keluarga ............................................................................................ 3 1.2.6 Riwayat Sosial ............................................................................................................... 3 1.2.7 Pemeriksaan Fisik ........................................................................................................... 3 1.2.8 Resume ........................................................................................................................... 4 1.2.9 Diagnosis ........................................................................................................................ 4 1.2.10 Diagnosis Banding........................................................................................................ 4



BAB II Disease Review ............................................................................................................ 5 2.1 Definisi ................................................................................................................................. 5 2.2 Manifestasi Klinis ................................................................................................................ 5 2.3 Klasifikasi ............................................................................................................................ 5 2.4 Etiologi ................................................................................................................................. 6 2.5 Patofisiologi ......................................................................................................................... 7 2.6 Diagnosis dan Pemeriksaan Penunjang ............................................................................... 8 2.7 Penatalaksanaan ................................................................................................................... 9 2.8 Tabel Perbandingan Diagnosis .......................................................................................... 11



BAB III Case Reasoning ........................................................................................................ 16 3.1 Analisis dan Pengkajian ..................................................................................................... 16 3.2 Saran Pemeriksaan Penunjang ........................................................................................... 17 3.3 Perawatan ........................................................................................................................... 17



Daftar Pustaka ....................................................................................................................... 18



1



BAB I LAPORAN KASUS / CASE ILLUSTRATION



1.1 Identitas Pasien / Patient Demographic Information Nama : Bapak H TTL : 14 September 1953 Usia : 65 tahun Jenis Kelamin : Pria Alamat : Kampung Melayu Nomor MR : xxx41



1.2 Data Gathering / Anamnesis Wawancara medis dilakukan secara autoanamnesis pada hari Selasa, tanggal 16 Oktober 2018 pukul 08:30 WIB di Puskesmas Teluk Naga.



1.2.1



Keluhan Utama Keluhan utama dari pasien adalah nyeri pada bagian dada seperti terasa ditekan,



setelah beraktivitas berat, sejak 2 hari yang lalu.



1.2.2



Keluhan Tambahan Keluhan tambahan dari pasien adalah mual dan pusing selama terjadi nyeri dada.



1.2.3



Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan nyeri pada bagian dada seperti terasa ditekan dan



ditimpa benda berat. Rasa nyeri tersebut muncul setelah pasien senam pagi dan juga setelah berjalan jarak jauh, sejak 2 hari yang lalu. Nyeri dada baru pertama kali dirasakan oleh pasien. Nyeri tersebut menjalar ke lengan kiri dan leher bagian kiri. Keluhan tambahan pasien adalah mual dan pusing pada saat nyeri berlangsung. Namun nyeri tersebut hilang setelah istirahat selama 10 menit. Tingkat dan durasi nyeri tidak meningkat selama dua hari ini. Pasien telah mengalami nyeri dada sebanyak dua kali (satu kali dalam 1 hari).



1.2.4



Riwayat Penyakit Dahulu Pasien belum pernah mengalami keluhan yang serupa. Pasien juga menyangkal



mempunyai riwayat penyakit jantung, kolesterol, darah tinggi, maupun diabetes. 2



1.2.5



Riwayat Penyakit Keluarga Anggota keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan serupa. Anggota



keluarga pasien juga tidak memiliki riwayat penyakit jantung, kolesterol, darah tinggi, maupun diabetes.



1.2.6



Riwayat Sosial Pasien sudah pensiun dan lebih banyak menghabiskan waktu sehari-hari di rumah



bersama istrinya. Status ekonomi keluarga pasien adalah menengah kebawah. Pasien memiliki kebiasaan merokok, sekitar 5 batang per hari sejak usia muda. Pasien juga memiliki kebiasaan meminum alkohol, sekitar 2 botol per hari sejak usia muda.



1.2.7 1.



Pemeriksaan Fisik Kesadaran dan Tanda Vital







Keadaan umum



: Tampak sakit ringan







Tingkat kesadaran



: Compos mentis







Tekanan darah



: 140/100 mmHg







Nadi



: 85 kali / menit







Laju Nafas



: 19 kali / menit







Suhu tubuh



: 36.7 ˚C







Berat badan



: 72 kg







Tinggi Badan



: 160 cm







BMI



: 72 / ( 1,6 x 1,6 ) = 28,1 (Pre-Obese menurut Asian criteria values)



2. 



Pemeriksaan Generalis Kepala a) Mata : -



Konjungtiva tidak anemis



-



Sklera tidak ikterik



b) Mulut : -



Tidak ada sianosis



3











Toraks -



Inspeksi



: Bentuk dada datar dan simetris, tidak ada lesi pada kulit



-



Palpasi



: Tidak ada nyeri tekan



-



Auskultasi



: Suara jantung normal S1-S2, suara nafas vesikuler



Abdomen -



Inspeksi



: Tidak ada lesi pada kulit



-



Palpasi



: Tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan pada seluruh regio abdomen



-



1.2.8



Auskultasi



: Bising usus normal



Resume Pasien atas nama Bapak H, berumur 65 tahun, datang dengan keluhan nyeri pada



bagian dada. Nyeri tersebut terasa seperti ditimpa benda berat dan tertekan. Nyeri menjalar ke lengan kiri dan leher bagian kiri. Nyeri tersebut muncul setelah pasien beraktivitas berat, seperti senam pagi dan berjalan jauh. Keluhan tambahan pasien adalah merasa mual dan pusing selama nyeri dada berlangsung. Nyeri tersebut hilang setelah pasien beristirahat sekitar 10 menit. Pasien menyangkal rasa nyeri yang semakin berat. Durasi nyeri juga tidak semakin meningkat. Selama dua hari, pasien sudah mengalami nyeri dada sebanyak dua kali. Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang serupa. Pasien juga menyangkal memiliki riwayat penyakit jantung, darah tinggi, kolesterol. Pada pemeriksaan fisik, tidak ditemukan adanya kelainan pada bagian kepala, toraks, maupun abdomen.



1.2.9



Diagnosis Angina pektoris stabil



1.2.10 Diagnosis Banding Angina pektoris tidak stabil Angina prinzmetal (varian) NSTEMI STEMI



4



BAB II Disease Review / Landasan Teori



2.1 Definisi Angina pektoris atau disebut juga angin duduk adalah keluhan nyeri dada akibat penyakit jantung iskemik yang didefinisikan sebagai berkurangnya pasokan oksigen dan menurunnya aliran darah ke dalam miokardium. Gangguan tersebut bisa karena suplai oksigen yang berkurang akibat adanya aterosklerosis koroner atau spasme arteri koroner, atau bisa juga karena kebutuhan oksigen yang meningkat. Sebagai manifestasi, keadaan tersebut akan menyebabkan timbulnya angina pektoris yang pada akhirnya dapat berkembang menjadi infark miokard.1



2.2 Manifestasi Klinis Iskemia otot jantung akan memberi nyeri dengan rasa tertekan pada dada, seperti diperas, diikat, ditimpa benda berat (biasanya tidak menusuk), dan terasa panas di daerah perikardium, sternal, atau substernum dada. Nyeri tersebut dapat menjalar ke leher, dagu, bahu, dan punggung. Pasien biasanya memperlihatkan rasa sesak, tercekik, dengan kualitas yang terus menerus, disertai dengan rasa lemah atau baal di lengan atas, pergelangan tangan, dan tangan. Selama terjadi nyeri fisik, pasien mungkin akan merasa seperti akan meninggal. Karakteristik utama nyeri tersebut akan berkurang apabila faktor presipitasinya dihilangkan. Keluhan tambahan dapat berupa mual, muntah, fatik, diaphoresis, sesak nafas dan pingsan. 1,2



2.3 Klasifikasi Angina pektoris dibagi menjadi 3 jenis yaitu angina pektoris klasik (stabil), angina pektoris varian, dan angina pektoris tidak stabil. Angina pektoris stabil biasanya terjadi saat pasien melakukan aktivitas fisik. Sedangkan angina pektoris varian biasanya terjadi pada saat istirahat dan di pagi hari. Angina pektoris tidak stabil tidak dapat diprediksi waktu kejadiannya, dapat terjadi saat istirahat dan bisa terjadi saat melakukan kegiatan fisik. 2.3 Berikut ini adalah gejala dan manifestasi klinis dari ketiga jenis angina.2,4 A. Angina Pektoris Stabil 1. Awitan secara klasik berkaitan dengan latihan atau aktifitas yang meningkatkan kebutuhan oksigen miokard 2. Nyeri segera hilang dengan istirahat atau penghentian aktifitas 5



3. Durasi nyeri 3 – 15 menit 4. Angina pektoris stabil biasanya disebabkan oleh penyempitan aterosklerotik tetap (biasanya 75% atau lebih) pada satu atau lebih arteri koronaria 5. Angina tidak berubah dalam waktu 6 bulan



B. Angina Pektoris Tidak Stabil 1. Sifat, tempat dan penyebaran nyeri dada dapat mirip dengan angina pektoris stabil 2. Biasanya disertai dengan keluhan sesak napas, mual, muntah, keringat dingin 3. Durasi serangan dapat timbul lebih lama dari angina pektoris stabil 4. Pencetus dapat terjadi pada keadaan istirahat atau pada tingkat aktifitas ringan 5. Biasanya sering ditemukan depresi segmen ST 6. Dapat dicetuskan oleh suatu keadaan ekstrinsik terhadap lapisan vaskular koroner yang memperhebat iskemia miokardial, seperti ruptur plak aterosklerosis, spasmus, trombus atau trombosit yang beragregasi, anemi, stres emosional atau hipoksemi 7. Pasien dapat dikatakan angina pektoris tidak stabil apabila : a. Pasien dengan angina yang baru mulai ( 1,5 ng/ml konsisten dengan IM



Troponin T



> 0,1-0,2 ng/ml konsisten dengan IM Dapat dideteksi pada batas rendah 0,08 ng/ml



3. Myoglobin Myoglobin adalah protein yang mengikat oksigen yang ditemukan pada tulang dan otot jantung. Pengeluaran myoglobin dari otot yang mengalami iskemia lebih dulu daripada pengeluaran kreatinin kinase. Sehingga peningkatan serum myoglobin dapat diketahui segera setelah gejala onset. Myoglobin meningkat dalam 1-4 jam dari infark miokard dan memuncak dalam 6 – 7 jam. Karena myoglobin juga berada dalam otot skeletal, maka peningkatan myoglobin tidak dapat menegakkan diagnosis infark miokard secara spesifik. Nilai normal myoglobin adalah 50 – 120 ug/ml.



2.7 Penatalaksanaan Terapi obat untuk angina pektoris berupa : 1. Glyseril trinitrat, diletakkan di bawah lidah atau obat semprot dapat mengendurkan arteri pada jantung dan dapat mengurangi serangan angina. 2. Nitrat, sebagai vasodilator yang dapat digunakan untuk mengatasi nyeri dada (angina). Dapat berupa tablet atau potongan obat, dan sangat efektif. 9



3. Penghambat beta, memberikan efek pada hormon sehingga kontraksi jantang menjadi pelan dan tekanan darah menjadi rendah. Hal ini akan membuat jantung untuk mengurangi jumlah oksigen yang diperlukan dan memperbaiki suplai darah ke otot jantung. Selain itu, penghambat beta ini juga penting untuk melindungi jantung saat terkena serangan. 4. Antagonis kalsium, fungsinya secara umum adalah untuk mengurangi tekanan pada otot arteri koroner. Antagonis kalsium ini ada beberapa jenis, antara lain verapamil (cordilox), dan nifedipin (adalat). 5. Aspirin, termasuk golongan obat antiplatelet (pengencer darah) yang berfungsi untuk meredakan atau menghindari penggumpalan darah, dan mengurangi risiko serangan jantung. 6. Statin, digunakan untuk menghambat enzim pembuat kolesterol dalam hati dan menekan risiko terjadinya serangan jantung atau stroke. Obat ini juga membantu tubuh meresap kolesterol yang terakumulasi sebagai plak yang menempel di dinding arteri. 3,4 Jika gelaja angina pektoris tidak mereda dengan pengobatan, tindakan operasi dapat disarankan. Terdapat dua jenis tindakan operasi untuk kasus angina pektoris, di antaranya adalah Coronary Artery Bypass Graft (CABG). CABG adalah tindakan bedah yang dilakukan dengan menciptakan aliran baru pada titik penyempitan atau penyumbatan arteri melalui pencangkokan pembuluh darah dari anggota tubuh lainnya. Tindakan ini biasanya disarankan bagi penderita angina dengan penyakit diabetes, berusia di atas 65 tahun, dan memiliki 3 atau lebih penyumbatan pada arteri. Tindakan yang kedua adalah Percutaneous Coronary Intervention (PCI). Tindakan bedah yang disebut juga dengan angioplasti koroner ini dilakukan dengan memasukkan balon kecil pada bagian luar arteri yang mengalami penyempitan, dan ditahan menggunakan cincin besi (sten) agar aliran darah kembali lancar.6



10



2.8 Tabel Perbandingan Diagnosis No. Diagnosis 1.



Angina Pektoris Stabil



Anamnesis



Pemeriksaan Fisik



Pemeriksaan Penunjang



Faktor Resiko



a. Nyeri dada dengan



a. Pada pasien stabil,



a. EKG : hasil EKG normal



a. Non-modifiable :  Usia tua



karakteristik seperti



pemeriksaan fisik biasanya



tertekan atau tertimpa



normal



benda berat, yang



b. Pada saat serangan, akan



pada saat pasien istirahat b. Stress test : akan



 Laki-laki



ditemukan ST depresi



ditemukan Levine sign



(yang meningkatkan



(ditandai dengan kepalan



(Troponin I & Troponin



 Dyslipidemia



kebutuhan oksigen



tangan pasien pada bagian



T) : normal



 Hipertensi



miokard)



dada), peningkatan tekanan



b. Nyeri dapat menjalar ke bagian leher, rahang, bahu, lengan dan punggung c. Nyeri segera hilang



darah dan detak jantung, bunyi jantung S4



c. Nilai enzim jantung



b. Modifiable :



muncul setelah aktifitas



d. Nilai CK & CKMB : normal



 Merokok  DM



e. Nilai myoglobin : normal



 Obesitas



f. Angiografi koroner : dapat



 Gaya hidup



ditemukan adanya



(inaktifitas)



penyumbatan



dengan istirahat atau penghentian aktifitas d. Durasi nyeri 3–15 menit e. Angina tidak berubah dalam waktu 6 bulan



11



2.



Angina Pektoris



a. Sifat, tempat dan



a. Pada saat tidak sedang



a. EKG : akan ditemukan



penyebaran nyeri dada



serangan, pemeriksaan fisik



Tidak



mirip dengan angina



biasanya normal



Stabil



pektoris stabil, dan dapat b. Pada saat serangan, dapat



(Troponin I & Troponin



terjadi baik pada



ditemukan Levine sign,



T) : normal



keadaan istirahat,



peningkatan tekanan darah



maupun pada tingkat



dan detak jantung,



aktifitas ringan



diaforesis, bunyi jantung S4



b. Biasanya disertai dengan



ST depresi, T inversi b. Nilai enzim jantung



c. Nilai CK & CKMB : normal



a. Non-modifiable :  Usia tua  Laki-laki



b. Modifiable :  Dyslipidemia  Hipertensi



d. Nilai Myoglobin : normal



 Merokok



e. Angiografi koroner :



 DM



keluhan sesak napas,



dapat ditemukan adanya



 Obesitas



mual, muntah, keringat



penyumbatan



 Gaya hidup



dingin



(inaktifitas)



c. Durasi serangan timbul lebih lama dari angina pektoris stabil d. Pasien dengan angina yang baru mulai ( 20



serangan, pemeriksaan fisik



Elevation



menit) saat istirahat atau



normal



Myocardial Infarction)



persisten b. Nyeri dada yang lebih



b. Pada saat serangan, dapat ditemukan Levine sign,



a. EKG :  Pada saat serangan menunjukkan depresi



a. Non-modifiable :  Usia tua  Laki-laki



segmen ST, T inversi  Pada saat tidak



b. Modifiable :



berat dan menjalar lebih



peningkatan tekanan darah



serangan, hasil EKG



 Dyslipidemia



luas daripada angina



dan detak jantung,



normal



 Hipertensi



pektoris stabil



diaforesis, bunyi jantung



c. Sesak napas, mual dan keringat dingin d. Rasa cemas yang luar biasa (mirip dengan serangan panik)



S4, kulit yang dingin



b. Nilai enzim jantung



 Merokok



(Troponin I & Troponin



 DM



T) : meningkat



 Obesitas



c. Nilai CK & CKMB : meningkat



 Gaya hidup (inaktifitas)



d. Nilai myoglobin : meningkat e. Angiografi koroner : ada penyumbatan



14



5.



STEMI



a. Nyeri angina yang



a. Pada saat tidak sedang



(ST-



berdurasi panjang (> 20



serangan, pemeriksaan fisik



Elevation



menit) saat istirahat atau



normal



Myocardial Infarction)



persisten b. Nyeri dada yang lebih



b. Pada saat serangan, dapat ditemukan Levine sign,



a. EKG :  Pada saat serangan menunjukkan elevasi



a. Non-modifiable :  Usia tua  Laki-laki



segmen ST dan Q wave  Pada saat tidak



b. Modifiable :



berat dan menjalar lebih



peningkatan tekanan darah



serangan, hasil EKG



 Dyslipidemia



luas daripada angina



dan detak jantung,



normal



 Hipertensi



pektoris stabil



diaforesis, bunyi jantung



c. Sesak napas, mual dan keringat dingin d. Rasa cemas yang luar biasa (mirip dengan serangan panik)



S4, kulit yang dingin



b. Nilai enzim jantung



 Merokok



(Troponin I & Troponin



 DM



T) : meningkat



 Obesitas



c. Nilai CK & CKMB : meningkat



 Gaya hidup (inaktifitas)



d. Nilai myoglobin : meningkat a. Angiografi koroner : ada penyumbatan



15



BAB III Case Reasoning / Analisa Kasus



3.1. Analisis dan Pengkajian Pasien pada kasus ini datang dengan keluhan nyeri pada bagian dada dengan karakteristik seperti tertekan atau ditimpa benda berat. Nyeri tersebut menjalar ke lengan kiri dan leher bagian kiri. Nyeri tersebut muncul setelah pasien beraktivitas berat, seperti senam pagi dan berjalan jauh. Namun, nyeri tersebut hilang setelah pasien beristirahat sekitar 10 menit. Tingkat nyeri dan durasi nyeri tidak meningkat. Dari data tersebut, kita dapat menentukan diagnosis pasien tersebut sebagai angina pektoris. Sesuai teori, angina pektoris adalah gejala dari penyakit jantung iskemik yang berupa rasa nyeri pada dada, dengan rasa tertekan, ditimpa benda berat (biasanya tidak menusuk), dan terasa panas di daerah perikardium, sternal, atau substernum dada. Nyeri tersebut dapat menjalar ke leher, dagu, bahu, dan punggung. Pasien pada kasus ini mempunyai keluhan-keluhan tersebut. Selain itu, angina pektoris biasanya disertai dengan keluhan tambahan seperti mual, muntah, fatik, diaforesis, sesak nafas dan pingsan. Pasien juga mengalami rasa mual dan pusing pada saat nyeri dada berlangsung. Angina pektoris dibagi atas 3 jenis, yaitu angina pektoris stabil, tidak stabil dan angina prinzmetal (varian). Angina pektoris stabil adalah angina yang muncul dengan aktifitas yang meningkatkan kebutuhan oksigen miokard. Dan rasa nyeri segera hilang setelah istirahat, dengan durasi selama 3 – 15 menit. Tingkat dan durasi nyeri tidak berubah dalam waktu 6 bulan. Angina pektoris tidak stabil adalah angina yang dapat terjadi pada keadaan istirahat atau pada tingkat aktifitas ringan. Durasi serangan dapat timbul lebih lama dari angina pektoris stabil. Pada angina pektoris tidak stabil, tingkat nyeri dan durasi angina secara nyata lebih sering, hebat, dan berkepanjangan. Angina prinzmetal adalah nyeri yang disebabkan oleh spasmus pembuluh koroner, dan dapat timbul pada waktu istirahat atau sering membangunkan pasien saat tidur dan pada pagi hari. Dari ketiga jenis angina pektoris, pasien pada kasus ini dapat digolongkan ke dalam angina pektoris stabil. Seperti yang sudah disebutkan sebelumnya, pasien mengalami nyeri dada setelah aktivitas berat, dan nyeri tersebut hilang dengan istirahat. Dari keluhan tersebut, diagnosis banding seperti angina pektoris tidak stabil dan angina prinzmetal dapat disingkirkan. Diagnosis banding lainnya adalah STEMI (ST-Elevation Myocardial Infarction) dan NSTEMI (Non-ST-Elevation Myocardial Infarction). STEMI dan NSTEMI memiliki gejala serangan berupa nyeri angina yang berdurasi panjang (> 20 menit) saat istirahat atau persisten, serta nyeri dada yang lebih 16



berat dan menjalar lebih luas daripada angina pektoris stabil. Pada kasus ini, pasien mengeluh nyeri dengan durasi sekitar 10 menit dan tidak meningkat. Rasa nyeri tidak semakin berat, dan penyebaran rasa nyeri tidak semakin luas. Sehingga NSTEMI dan STEMI dapat disingkirkan dari diagnosis kita.



3.2 Saran Pemeriksaan penunjang Untuk melakukan diagnosis secara pasti, pemeriksaan penunjang harus dilakukan. Pemeriksaan tersebut berupa pemeriksaan EKG. Untuk pasien dengan angina pektoris stabil, pemeriksaan EKG dilakukan dengan menggunakan cara stress test, dimana pasien berlatih dengan treadmill atau sepeda stasioner. Tujuannya adalah supaya aktifitas berat tersebut bisa menimbulkan angina dan hasil EKG dari angina tersebut dapat direkam. Pada angina pektoris stabil, akan ditemukan ST depresi pada hasil stress test. Dan pasien pada kasus ini dirujuk ke rumah sakit untuk melakukan pemeriksaan penunjang, berupa EKG dan stress test. Selain itu, pasien dapat juga melaksanakan pemeriksaan kadar kolesterol (lipid profile) dalam darah, karena angina pektoris berhubungan dengan penyakit aterosklerosis.



3.3 Perawatan Perawatan untuk angina pektoris stabil berupa pengurangan faktor resiko, pencegahan sindrom koroner akut dan pengobatan simptomatik. Cara untuk mengurangi faktor resiko adalah dengan berhenti merokok, kontrol tekanan darah, penurunan berat badan, diet, dan olahraga. Upaya pencegahan sindrom koroner akut adalah dengan mengonsumsi obat antiplatelet (aspirin) dan HMG-CoA reductase (statin). Aspirin berfungsi untuk menghindari penggumpalan darah dan mengurangi resiko serangan jantung. Statin berfungsi untuk menghambat produksi kolesterol oleh enzim dalam hati dan dapat mencegah terjadinya serangan jantung. Untuk pengobatan secara simptomatik, obat isosorbide dinitrat (ISDN) dapat diberikan kepada pasien untuk meredakan nyeri dada. ISDN merupakan obat golongan nitrat dan bekerja sebagai vasodilator. Obat ini menyebabkan dilatasi dari pembuluh darah agar darah dapat mengalir lebih mudah, sehingga dapat mengatasi rasa nyeri dada. ISDN diberikan secara sublingual, biasanya dengan dosis 5 mg, dan hanya dikonsumsi apabila ada rasa nyeri dada. Namun, penggunaan ISDN harus dilakukan evaluasi dan pemeriksaan tekanan darah, karena efek dari vasodilator tersebut dapat menyebabkan hipotensi. Interval bebas-dosis harian yang dianjurkan adalah minimal 14 jam untuk mencegah toleransi. Pada kasus ini, pasien diberikan obat ISDN. Selain itu, pasien juga diedukasi untuk mengurangi merokok dan mengurangi konsumsi alkohol. 17



DAFTAR PUSTAKA



1.



Smaltzer, Susanna. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah. Jakarta : EGC; 2001.



2.



Sudoyo, Aru W.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : Interna Publishing; 2009.



3. Kumar V, Abbas AK, Aster JC. Robbins Basic Pathology. Philadelphia : Elsevier; 2013. 4. Saryono S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III. Edisi ke-4. Jakarta : Balai Penerbit FKUI; 2001. 5. Kee J L. Pedoman Pemeriksaan Laboratorium dan Diagnosis. Jakarta : EGC; 2007. 6. Fihn SD, Gardin JM, Abrams J,et al. 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS /PCNA/SCAI/STS guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease. American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force. 2012 Dec 18. 126(25):e354-471.



18