ARK.5 EP.2 Formulir Rujukan [PDF]

Citation preview

RUJUKAN ANTAR RUMAH SAKIT KepadaYth, Batam,……………………… TemanSejawat dr………….. di………… Mohon penanganan dan pengobatan lebih lanjut terhadap pasien tersebut dibawah ini, Nama pasien : Tgl lahir : Jeniskelamin : Alamat : Dari Ruangan Staf yang kontak Tgl/pkl Nama Ambulance berangkat pukul : Alasan Merujuk 1. Klinikal 2.



Non klinikal



RS Yang dituju : Staf yang menerimakontak Nama No Telp Tiba ditempat Tujuan pukul :



Tidak ada tempat di ICU/NICU



Ruang Rawat Inap Penuh



Permintaan Pasien atau



keluarga Lain-lain Diagnosa Medis : Dokter Yang Merujuk : Catatan Klinis : 1. 2.



Alergi: Tidak Pengobatan



Ya



3. 4.



Riwayat Penyakit: Tidak ada Ada : Stroke Diabetes Intake Oral Terakhir : Kapan………………………………………………………………



5. Tindakan yang telah dilakukan 6. Pemeriksaan diagnostic : Kondisi Pasien saat ini : 1.



Tidakada



Jantung



Lain-lain



Ada, Yaitu :



Kesadaran GCS : E….V….M… Pupil : ……mm/….mm ReflekCahaya…../….. TD : ……./……mmHg, Nadi: ……x/iSuhu :….°C Pernafasan : ……..x/I SpO2: …….%



2. Pasienmemakaialatmedis : Tidak Perawatan pasien lanjutan yang dibutuhkan : Kejadian klinis selama perjalanan: Tanggal/Jam serah terima pasien :



Infus



Tidak Ada



ETT



Oksigen



NGT



Catether



Lain-lain



Ada



Demikian surat rujukan ini kami sampaikan.Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih. Dokter yang merujuk



Staf Yang MelakukanRujukan



Staf Yang Menerima



Pasien



Nama/Tandatangan



Nama/Tandatangan



Nama/Tandatangan